醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院課件

1、醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理是什么？為什么做醫(yī)院感染管理？損人害己！醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 北京某三級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)1997年213例死亡病例進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧調(diào)查，結(jié)果顯示：其中43 .2%的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的占7 .0%。 2008年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果，醫(yī)院感染率為4.29%，同年全國(guó)住院患者11483人次，相當(dāng)于492萬(wàn)人次發(fā)生感染。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院武漢同濟(jì)大學(xué)醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失研究研究者研究方法醫(yī)院感染增加的費(fèi)

2、用(元)延長(zhǎng)的住院日(天)周德清等病例對(duì)照研究20,36525.53肺部感染31,94034.39泌尿道感染7,4366.92深部術(shù)后切口感染17,33232.65顱內(nèi)感染17,34919.11劉一新等病例對(duì)照研究3,3427.20配對(duì)研究6,402.5513.48范書(shū)山等病例對(duì)照9,573.9913.67邊紹蘭等隨機(jī)抽樣6,753.34邱昕光等病例對(duì)照5,27135.60唐麗鳳等病例對(duì)照4,64020.60趙晶等病例對(duì)照2,413.9518.28崔少罡等病例對(duì)照8,209張少容等病例對(duì)照6,40816王斐等病例對(duì)照12,05225.74黃小紅等病例對(duì)照11,846張欣文等病例對(duì)照6,402.

3、55醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染爆發(fā)事件并不遙遠(yuǎn)，醫(yī)院感染爆發(fā)事件并不遙遠(yuǎn)， 就可能發(fā)生在我們身邊！就可能發(fā)生在我們身邊！醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 如果說(shuō)這些單純的數(shù)據(jù)還不能刺激到我們的神經(jīng)，那么再讓我們看看以下的幾個(gè)實(shí)例吧！醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 安徽宿安徽宿處理結(jié)果處理結(jié)果 取消醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院八名新生兒死亡西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院八名新生兒死亡 2008年

4、8月29日 9月16日，西安交通大學(xué)第一附院新生兒科共收治新生兒患兒94名，9月2日出現(xiàn)首發(fā)病例，9名患兒出現(xiàn)發(fā)熱、心律加快，肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日9月15日發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，先后相繼死亡，1名新生兒治療后好轉(zhuǎn)。二、二、 西安交大新生兒科事件西安交大新生兒科事件醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院11天8名新生兒死亡驚動(dòng)衛(wèi)生部 衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺、黨組書(shū)記高強(qiáng)和陜西省委書(shū)衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺、黨組書(shū)記高強(qiáng)和陜西省委書(shū)記趙樂(lè)際、省長(zhǎng)袁純清立即作出指示記趙樂(lè)際、省長(zhǎng)袁純清立即作出指示, ,要求采取要求采取應(yīng)急處置措施應(yīng)急處置措施, ,穩(wěn)妥處理穩(wěn)妥處理, ,保護(hù)兒童健康。保護(hù)兒童健康。

5、衛(wèi)生部和陜西省衛(wèi)生廳成立聯(lián)合調(diào)查小組衛(wèi)生部和陜西省衛(wèi)生廳成立聯(lián)合調(diào)查小組, ,于于2323日晚進(jìn)駐該院全面調(diào)查死亡原因。日晚進(jìn)駐該院全面調(diào)查死亡原因。 9 9月月2424日晚日晚, ,陜西省副省長(zhǎng)鄭小明立即趕回西安，陜西省副省長(zhǎng)鄭小明立即趕回西安，連夜召開(kāi)緊急會(huì)議連夜召開(kāi)緊急會(huì)議, , 要求對(duì)新生兒病房立即關(guān)要求對(duì)新生兒病房立即關(guān)閉、消毒閉、消毒, ,對(duì)全院進(jìn)行徹底檢查對(duì)全院進(jìn)行徹底檢查, ,以防新的病例以防新的病例發(fā)生。發(fā)生。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院衛(wèi)生部調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題 2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心

6、率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。 經(jīng)調(diào)查：發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。新生兒科建筑布局和工作流程流程不合理，人流與物流人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院“西安事件”

7、后果 醫(yī)院院長(zhǎng)、主管醫(yī)務(wù)的副院長(zhǎng)撤職。 醫(yī)院研究決定，對(duì)新生兒科患兒死亡事件相關(guān)責(zé)任人做出如下處分：撤銷劉俐新生兒科主任職務(wù)，撤銷郭喜娥新生兒科護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)；免去劉正穩(wěn)醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)職務(wù)，免去李寶珍控制感染中心主任職務(wù)，免去唐芳雪醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室主任職務(wù)，免去車(chē)文芳護(hù)理部主任職務(wù)，免去朱淑群護(hù)理部副主任、總護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。 新生兒科死亡患兒主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士暫停工作。 新生兒科病房暫時(shí)封閉。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院“西安事件”后果 陜西省衛(wèi)生廳決定： 對(duì)西安交大一附院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。 是近年來(lái)陜西省衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)生的一起性質(zhì)極其嚴(yán)重的醫(yī)療安全事故 陜西醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)將進(jìn)行全面整改，確保此類事件不再發(fā)

8、生。 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院“西安事件”后果 患兒死亡事故發(fā)生前，交大一附院不管是哪一天，門(mén)診樓、住院樓，到處都擠滿了患者，無(wú)論是掛號(hào)、收費(fèi)還是取藥，都要較長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)。但國(guó)慶節(jié)期間，該院門(mén)診各科室患者都較少，顯得比較冷清，掛號(hào)收費(fèi)大廳中，根本不用排隊(duì)，只要來(lái)了就能辦，近20個(gè)窗口下，大多只有一個(gè)人。 10月6日，記者來(lái)到該院住院部，封閉的新生兒科里連燈光都是半明半暗的，半天不見(jiàn)一個(gè)人走動(dòng)。婦產(chǎn)科病房的四十多個(gè)床位沒(méi)有一個(gè)患者。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院“西安事件”后果 賠償 西安交大一附院已就導(dǎo)致名新生兒死亡的嚴(yán)重院內(nèi)感染事故進(jìn)行了賠償 死亡嬰兒的家長(zhǎng)分別得到萬(wàn)元的賠償金并退還

9、治療費(fèi)用 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 1998年深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)病人發(fā)生龜分支桿菌年深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)病人發(fā)生龜分支桿菌（膿腫亞型）感染，戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器（膿腫亞型）感染，戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械龜分支桿菌污染，從而引起切口感染，正常使械龜分支桿菌污染，從而引起切口感染，正常使用濃度為用濃度為2，其錯(cuò)誤使用濃度為，其錯(cuò)誤使用濃度為0.137。 （1）應(yīng)用消毒劑嚴(yán)格按照使用說(shuō)明，不能憑經(jīng)驗(yàn)）應(yīng)用消毒劑嚴(yán)格按照使用說(shuō)明，不能憑經(jīng)驗(yàn)或者相當(dāng)或者相當(dāng) 然。然。 （2）某些消毒劑是具有揮發(fā)性的，注意濃度的監(jiān)）某些消毒劑是具有揮發(fā)性的，注意濃度的監(jiān)測(cè)，即使剛剛配制完畢也應(yīng)測(cè)試濃度，以防錯(cuò)配。

10、測(cè)，即使剛剛配制完畢也應(yīng)測(cè)試濃度，以防錯(cuò)配。 （3）各種消毒劑的標(biāo)簽明確，避免誤用。）各種消毒劑的標(biāo)簽明確，避免誤用。 （4）消毒技術(shù)規(guī)范消毒技術(shù)規(guī)范明確要求接觸病人破損皮明確要求接觸病人破損皮膚的器械必須達(dá)無(wú)菌，而戊二醛的滅菌時(shí)間為膚的器械必須達(dá)無(wú)菌，而戊二醛的滅菌時(shí)間為10h, 用過(guò)的器械不能直接放入同一消毒劑容器中，以用過(guò)的器械不能直接放入同一消毒劑容器中，以免在未達(dá)滅菌情況下誤用，引發(fā)感染。免在未達(dá)滅菌情況下誤用，引發(fā)感染。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)診6名新生嬰兒，5名在北京兒童醫(yī)院死亡 3名在醫(yī)院接受治療的患兒，其疾病源于同

11、一種病菌感染，這是一起嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件 由于新生兒室管理混亂，并存在重大醫(yī)療缺陷 薊縣婦幼保健院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院衛(wèi)生部：天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件調(diào)查有了初步結(jié)果，這一嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件的發(fā)生是由于新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。 6名患兒均在薊縣婦幼保健院新生兒室暖箱內(nèi)治療。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院據(jù)專家組調(diào)查，新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒(méi)有更換，消毒液濃度也不合格。該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。據(jù)專家組調(diào)查，該院

12、新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院薊縣衛(wèi)生局和婦幼保健院已向患兒家屬承認(rèn)該起5名嬰兒致死事件責(zé)任在院方，院方已與家屬簽訂了賠償協(xié)議，除醫(yī)療費(fèi)外，賠償每名患兒18萬(wàn)元人民幣。 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上，薊縣有關(guān)部門(mén)免去王新薊縣衛(wèi)生局黨委書(shū)記、局長(zhǎng)職務(wù)，撤消其薊縣婦幼保健院院長(zhǎng)職務(wù)；撤消王連江薊縣婦幼保健院黨支部書(shū)記、副院長(zhǎng)，薊縣衛(wèi)生學(xué)校副校長(zhǎng)、黨支部委員職務(wù)；免去盧錢(qián)薊縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)科主任、賈立穎該院新生兒科主任、張建鳳該院新生兒科護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院五、某煤礦醫(yī)院

13、呼吸科連續(xù)發(fā)生五、某煤礦醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8 8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染例銅綠假單胞菌下呼吸道感染 2003年1月，我國(guó)某煤礦醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院2009年廣東汕頭一醫(yī)院年廣東汕頭一醫(yī)院18名剖名剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染事件宮產(chǎn)婦術(shù)后感染事件 2009年12月廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒華僑醫(yī)院(谷饒中心衛(wèi)生院)的38名剖宮產(chǎn)患者中，共

14、有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分枝桿菌。 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問(wèn)題! 主要原因：主要原因：1.手術(shù)器械滅菌不合格，存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患。 2.忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)。 3.醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 處理處理： 谷饒中心衛(wèi)生院暫停相關(guān)診療活動(dòng)，限期整改。給予院長(zhǎng)行政記過(guò)，主管副院長(zhǎng)行政記大過(guò)處分，撤銷護(hù)理部主任及婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)。 目前11名感染者的治療費(fèi)用全部由谷饒華僑醫(yī)

15、院支付，并給予11名感染者每人2400元的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、生活補(bǔ)貼和慰問(wèn)金。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 膽囊炎患者住院感染肺炎死亡 【事件回放事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中醫(yī)院一王姓婦女為治療膽囊炎，因肺部感染在醫(yī)院死亡。法院判醫(yī)院敗 【雙方觀點(diǎn)雙方觀點(diǎn)】 1、家屬：隔離措施不到位；消毒不規(guī)范。 2、醫(yī)院：承認(rèn)院內(nèi)感染王氏死亡原因確實(shí)是肺部感染。（醫(yī)院內(nèi)感染）；在正常情況下，準(zhǔn)許醫(yī)院內(nèi)感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內(nèi)。 【法院判決法院判決】： 1 1、死亡與診療行為存在因果關(guān)系。 2、 “準(zhǔn)許院內(nèi)感染有一定發(fā)生率”的說(shuō)法，不予采納。 3、判決醫(yī)院賠償

16、損失20萬(wàn)余元。醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院這樣的場(chǎng)景是不是很熟悉？洗手嗎？醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 和大家一樣，我也不愿意看到這樣一張“惡心”的圖片，但可以想一下，如果是你或者你的親屬在手術(shù)后，手術(shù)切口感染到這種地步你會(huì)什么樣的感受！ 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院感染面臨的壓力：醫(yī)院感染醫(yī)院感染社會(huì)壓力社會(huì)壓力政府壓力政府壓力患者壓力患者壓力保險(xiǎn)壓力保險(xiǎn)壓力輿論壓力輿

17、論壓力醫(yī)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)壓力醫(yī)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)壓力醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院（一）制定和完善有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、 法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)法律:中華人民共和國(guó)傳染病防治法（2004年）法規(guī)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例（2003年） 艾滋病防治條例（2006年）規(guī)章： 醫(yī)院感染管理辦法（2006年）旨在從管理層面進(jìn)一步明確醫(yī)院在預(yù)防和控制醫(yī)院感染旨在從管理層面進(jìn)一步明確醫(yī)院在預(yù)防和控制醫(yī)院感染 方面的責(zé)任、義務(wù)以及應(yīng)當(dāng)遵循的原則，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門(mén)的方面的責(zé)任、義務(wù)以及應(yīng)當(dāng)遵循的原則，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門(mén)的 監(jiān)管職責(zé)，以維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安監(jiān)管職責(zé)，以維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全

18、和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安 全。全。 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 規(guī)章還有： 消毒管理辦法（2002年） 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003年） 醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（2004年） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法(2005年) 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的 通知（2008年） 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范（2009年） 醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（2009年） 新生兒室建設(shè)和管理指南（2009年） 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南（2009年） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范（2010年） 醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院 20072007年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制 標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，主要任務(wù)是研究制定相關(guān)技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，主要任務(wù)是研究制定相關(guān)技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)， 20092009年發(fā)布年發(fā)布6 6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理、滅菌、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理、滅菌、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（3 3個(gè)）個(gè)） 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)院感染案件警示錄平頂山人民醫(yī)院規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)院