實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)總結(jié)筆記

1、一、 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概論及質(zhì)控(一) 檢驗(yàn)全過程質(zhì)量控制1. 分析前質(zhì)量控制分析前過程是指從醫(yī)生開出檢驗(yàn)醫(yī)囑開始，到實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本這一階段，包括檢驗(yàn)申請、患者準(zhǔn)備及標(biāo)本采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室。分析前過程大部分由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理人員在實(shí)驗(yàn)室以外完成。(1) 實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性受下列因素干擾/影響：標(biāo)本因素：全血、血漿、血清、體液等。生理因素：年齡、性別、飲食、運(yùn)動(dòng)、服用藥物、應(yīng)激狀態(tài)等。i. 晝夜周期變化舉例： 清晨：皮質(zhì)醇、ACTH、血清鐵、膽紅素 入睡時(shí)：生長激素高峰，皮質(zhì)醇最低 午夜：蛋白質(zhì)最低 垂體激素：多在入睡12小時(shí)開始升高，在睡眠的中段達(dá)高峰ii. 月周期變化 性激素：女性按月經(jīng)周期而變化 膽固

2、醇：月經(jīng)前高，排卵時(shí)最低 纖維蛋白原：月經(jīng)前增高 iii. 長周期影響 維生素 D夏天高，冬天低 副甲狀腺激素、鈣有輕度的相同變化運(yùn)動(dòng)因素長期運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致: CK，AST，LDH ，尿酸（男性, 可能因排泄減少），內(nèi)分泌素(卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素、性激素) （停止運(yùn)動(dòng)后數(shù)日可恢復(fù)正常）飲食因素 藥物因素藥物對血、尿等成分及試驗(yàn)結(jié)果的影響是一個(gè)極其復(fù)雜的問題 2. 分析中質(zhì)量控制 3. 分析后質(zhì)量控制(二) 檢驗(yàn)結(jié)果的臨床評價(jià)（流病學(xué)過）1. 確立金標(biāo)準(zhǔn)2. 診斷方法的對比3. 列出四格表4. 診斷性實(shí)驗(yàn)的評價(jià)真實(shí)性、精確性、實(shí)用性（診斷效果、成本-效益）(三) 循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的概述二、 循

3、證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（evidence based laboratory medicine, EBLM）：是根據(jù)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)今研究的最佳證據(jù)，結(jié)合每個(gè)病人的具體情況，合理明確評估和應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢驗(yàn)結(jié)果，使病人獲得最大的利益。二、 臨床一般檢驗(yàn)與疾病(一) 血液1. 血液常規(guī)檢驗(yàn)(1) 紅細(xì)胞參數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞比容的測定（Hematocrit，HCT）男性：4249%，女性：3748% 紅細(xì)胞平均值參數(shù)MCV、MCH、MCHC用于貧血的形態(tài)學(xué)診斷 平均紅細(xì)胞容積（mean corpuscular volume，MCV）：80-100fl平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（mean cor

4、puscular hemoglobin，MCH）：27-34pg平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）：320-360g/L紅細(xì)胞體積分布寬度( Red blood cell volume distribution width，RDW)參考值: RDW-CV : 14.9%Clinical significance: 缺鐵性貧血與輕型地貧的鑒別診斷；用于貧血的早期診斷；用于貧血的形態(tài)學(xué)分類(2) 白細(xì)胞參數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White blood cell count)成人： （4.0 -10.0）109/L 新生兒：

5、（15.0-20.0）109/L 6個(gè)月- 2歲 : （11.0-12.0）109/L白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（Differential count）中性粒細(xì)胞 Neutrophil 淋巴細(xì)胞 Lymphocyte嗜酸性粒細(xì)胞 Eosinophil 嗜堿性粒細(xì)胞 Basophil 單核細(xì)胞 Monocyte(3) 血小板參數(shù)血小板 (platelet,PLT)計(jì)數(shù)：100-300109/L (4) 血細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài)i. 紅細(xì)胞大小（cell size)異常 小紅細(xì)胞Microcyte紅細(xì)胞直徑10m見于溶貧、急性失血性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血 巨紅細(xì)胞Megalocyte紅細(xì)胞直徑15m 見于巨幼細(xì)胞性

6、貧血 紅細(xì)胞大小不均Anisocytosis 紅細(xì)胞直徑相差一倍以上見于病理造血，反映骨髓中紅細(xì)胞系增生明顯旺盛， 見于中度增生性貧血、低色素貧血、溶貧、MDS等ii. 紅細(xì)胞形態(tài)改變iii. 紅細(xì)胞染色異常iv. 細(xì)胞中出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)白細(xì)胞及其分類形態(tài)i. 中性粒細(xì)胞的中毒性改變：細(xì)胞大小不均、中毒顆粒、空泡形成、杜勒小體、核變性，見于嚴(yán)重感染性疾病，如猩紅熱、化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、中毒及大面積燒傷等病理情況。ii. 中性粒細(xì)胞分葉過多iii. 與遺傳有關(guān)的形態(tài)異常iv. 中性粒細(xì)胞的核象變化 中性粒細(xì)胞核左移 桿狀核粒細(xì)胞增多，甚或出現(xiàn)桿狀核以前更幼稚階段的粒細(xì)胞稱為核左移。常見于急

7、性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血。 中性粒細(xì)胞核右移 分葉核粒細(xì)胞分葉在5葉以上的細(xì)胞超過0.03時(shí)稱為核右移。（由于DNA合成障礙或造血功能衰退所致） 見于巨幼細(xì)胞性貧血，抗代謝藥物治療后，感染恢復(fù)期，也可一過性中性粒細(xì)胞核右移，疾病進(jìn)展期出現(xiàn)右移，提示預(yù)后不良。 v. 異形淋巴細(xì)胞 (5) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（reticulocyte） 2. 血液常規(guī)檢驗(yàn)與疾病(二) 尿液1. 尿液的形成(Urine formation)2. 尿液標(biāo)本的收集與保存(Collection and preservation of urine) 3. 尿液的一般檢測(General examination of

8、 urine)(1) 尿量 （urine volume） 參考值：成人1000-2000ml/24小時(shí)臨床意義：i. 尿量增多 3000ml/24小時(shí) 暫時(shí)性多尿：水?dāng)z入過多、應(yīng)用利尿劑和某些藥物 內(nèi)分泌疾?。喝缣悄虿。ㄈ苜|(zhì)性利尿）、尿崩癥（抗利尿激素ADH不足或腎小管對ADH反應(yīng)性降低） 腎臟疾病：慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎衰早期、急性腎衰多尿期等ii. 尿量減少 少尿(oliguria)：成人尿量400ml/24h或17ml/h 無尿(anuria)：成人尿量1.020） 臨床意義： 增高：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征 降低：大量飲水、慢性腎小球

9、腎炎、慢性腎衰竭、腎小管間質(zhì)疾病、尿崩癥4. 尿液的其他檢測( Other examination of urine)(1) 尿酸堿度urine acidity 參考范圍：新鮮尿pH多在6.0-6.5間，有時(shí)呈中性或弱堿性 臨床意義： 生理變化大，肉食者尿液偏酸，素食者尿液偏堿。 pH降低：見于酸中毒、高熱、痛風(fēng)、糖尿??；口服氯化銨、維生素C等酸性藥物；低鉀性代謝性堿中毒排酸性尿?yàn)槠涮卣髦弧?pH升高：見于堿中毒、尿潴留、膀胱炎、應(yīng)用利尿劑、腎小管性酸中毒等。尿液收集后久置，尿變堿。(2) 尿蛋白檢查 定量參考值：0 80mg/24h尿；定性參考值：陰性 蛋白尿 (proteinuria)：

10、定量 120 mg/24h尿；定性：陽性臨床意義： 生理性蛋白尿：見于劇裂運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)所致的一過性蛋白尿。其形成機(jī)制可能腎血管痙攣或充 血而使腎小球毛細(xì)積壓管壁的通透性增加所致。 體位性蛋白尿：出現(xiàn)于直立尤其脊柱前突體位，而臥位消失的輕、中度蛋白尿，又稱直立性蛋白尿，見于瘦高體型輕少年。脊柱壓迫腎靜脈，或腎下移，使腎靜脈扭曲而致腎臟處于瘀血狀態(tài)，淋巴、血流受阻有關(guān)。 病理性蛋白尿： 腎小球性蛋白尿：量2 g/24h尿，白蛋白為主 腎小管性蛋白尿：量3個(gè)/HP）。分類： 腎小球源性血尿：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、紫瘢性腎炎、狼瘡性腎炎等 非腎小球性血尿：腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)

11、腫瘤、腎盂腎炎、多囊腎、急性膀胱炎、腎結(jié)核等白細(xì)胞 參考值：玻片法：0-5個(gè)/HP ； 定量檢查0-10個(gè)/l 臨床意義：多為泌尿系感染如腎盂腎炎、腎結(jié)核、膀胱炎或尿道炎成年女性生殖系統(tǒng)有炎癥時(shí)，常有陰道分泌物混入尿內(nèi)，除有成團(tuán)膿細(xì)胞外，并伴有多量扁平上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞(2) 管型Urine cast(3) 尿結(jié)晶體 Urine crystal堿性尿中的結(jié)晶：磷酸鈣、碳酸鈣和尿酸鹽晶體，一般性況下無特殊臨床意義。酸性尿中的結(jié)晶： 尿酸結(jié)晶：痛風(fēng)及食入富含嘌呤食物者； 草酸鈣：尿路結(jié)石及常進(jìn)食植物性食物者； 膽紅素:膽汁淤積性和肝細(xì)胞性黃疸者； 酪氨酸、亮氨酸：見于急性磷中毒、急性肝壞死、白血病

12、等。 胱氨酸：遺傳性胱氨酸尿癥患者； 膽固醇：見于腎淀粉樣變，尿路感染或乳糜尿內(nèi)； 磺胺結(jié)晶：服用磺胺類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥及使用造影劑6. 尿液自動(dòng)化儀器檢測尿試紙條中每個(gè)項(xiàng)目的試驗(yàn)敏感性與特導(dǎo)性是很重要的，在應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下特點(diǎn)： 蛋白質(zhì)膜塊只對白蛋白敏感，對球蛋白不敏感，對本周氏蛋白不反應(yīng)。 葡萄糖膜塊只對葡萄糖產(chǎn)生反應(yīng),對乳糖、半乳糖、果糖及蔗糖不反應(yīng)。 酮體膜塊對乙酰乙酸最敏感，丙酮次之，對一羥丁酸不反應(yīng)。 潛血膜塊不僅對完整和破損RBC均有反應(yīng)，而且對游離Hb也反應(yīng)。 白細(xì)胞膜塊僅對中性粒細(xì)胞有反應(yīng)，而對淋巴細(xì)胞無反應(yīng)。 膽紅素及尿膽原膜塊靈敏度比Harrison手工法低得多。 比

13、重膜塊只能反映尿中陽離子多少與比重計(jì)結(jié)果不一；對嬰兒等低比重尿則不敏感。7. 尿液常規(guī)檢驗(yàn)與疾病(1) 尿路感染UTI尿外觀渾濁、SG 、PRO or； WBC 、NIT+ ； 白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型 ； 均一性血尿(2) UTI診斷：新鮮中段非離心革蘭染色后，油鏡下可見1個(gè)菌/視野，或新鮮清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)105/ml,均為確診依據(jù)。(3) 腎小球疾病體征：血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征；常見疾?。?急性腎小球腎炎：不均一型血尿、WBC、PRO+、上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞管型和顆粒管型。 急進(jìn)性腎小球腎炎：PRO+、RBC 、WBC、可見紅細(xì)胞管型 慢性腎小球腎炎：PRO+、血尿、

14、可見紅細(xì)胞管型； 腎病綜合征：大量蛋白尿(三) 胸腹腔積液和腦脊液1. 腦脊液檢驗(yàn)（cerebrospinal fluid, CSF) 無色透明液體，在于腦室和蛛網(wǎng)膜下腔(1) 適應(yīng)癥和禁忌癥indication 腦膜刺激癥狀：腦膜感染、腦膜白血病 顱內(nèi)出血：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤 脫（神經(jīng)）髓鞘疾病 有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓 椎管內(nèi)給藥治療者contraindication 顱內(nèi)壓升高者 休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài) 局部皮膚炎癥(2) 腦脊液采集 (3) 檢驗(yàn)項(xiàng)目外觀和理學(xué)參數(shù)（color/transparency/coagulum)i. 壓力 正常為0.69-1.97K

15、Pa 兒童為0.69-1.96KPa 嬰兒為0.29-0.78KPa 壓力增高：顱內(nèi)各種炎性病變、非炎性病變、高血壓、動(dòng)脈硬化、某些眼病、頭局部淤血或全身淤血性疾病等。 壓力降低：見于CSF循環(huán)受阻、CSF流失過多，CSF分泌減少、顱壓降低、穿刺不當(dāng)?shù)萯i. 顏色 正常腦脊液呈無色透明，顏色正常不排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病； 乳白色：化膿性腦膜炎 黃色：陳舊性出血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦腫瘤等）重重癥黃疸或某些藥物等 淡綠色：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、甲鏈所致腦脊炎。 褐色或黑色：見于腦膜黑色素瘤等。iii. 透明度、薄膜及凝塊 正常：清澈透明，無凝塊，無沉淀 因細(xì)胞存在(300*106/L)呈現(xiàn)

16、不同程度的渾濁 膿樣乳白渾濁：化膿性腦膜炎 毛玻璃樣渾濁：結(jié)核性腦膜炎 穿刺時(shí)RBC進(jìn)入CSF引起輕度渾濁化學(xué)檢查(protein/glucose/chloride/enzymes)i. 蛋白質(zhì) 正常：定性陰性，定量0.15-0.45g/L(腰穿） 蛋白含量增高： 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔梗阻ii. 葡萄糖 正常 2.5-4.4mmol/L （現(xiàn)臨床上注重腦脊液與血液的葡萄糖的比值，正常腦脊液葡萄糖為血糖的60%） 降低：神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、顱內(nèi)腫瘤、低血糖 升高：病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、下丘腦損害、糖尿病等iii. 氯化物 正常 120-130

17、mmol/L 降低：顱內(nèi)細(xì)菌性和真菌性感染、大量嘔吐、腹瀉、脫水等。 增高：慢性腎功能不全、腎炎、尿毒癥、漿液性腦膜炎、生理鹽水靜脈滴注、高氯血癥、呼堿等。iv. 酶LDH、CK、AST等顯微鏡檢測(cell count and DC/cytology)i. 細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC0-10*106/L，以單個(gè)核細(xì)胞為主，淋巴：單核3：1 中性粒細(xì)胞增多： 神經(jīng)系統(tǒng)感染：化膿性腦膜炎，WBC1000-20000*106/L，以中粒為主病毒性腦膜炎，WBC 不超過1000*106/L 非感染性疾病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、多次腰穿、腦室造影、白血病、腦瘤轉(zhuǎn)移以及腦血管栓塞等 淋巴細(xì)胞增多： 結(jié)核性腦膜炎

18、、真菌腦膜炎：早期中粒為主，中晚期淋巴為主 病毒性腦膜炎：淋巴為主 漿細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 腫瘤細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)菌學(xué)檢測(direct smear/bacterial culture) 正常腦脊液無菌 2. 漿膜腔積液檢查（serous membrane fluid)漿膜腔：漿膜臟層、壁層之間密閉的腔隙(1) 檢查項(xiàng)目外觀和理學(xué)參數(shù)i. 量正常胸腔30ml以下積液、腹腔小于100ml積液心包腔20-50ml積液液體潴留而形成漿膜腔液ii. 顏色 正常漿膜腔液呈清亮，淡黃色； 漏出液：色淺 滲出液： 黃色：黃疸 紅色：RBC增多，惡性腫瘤、結(jié)核 咖啡色：出血性疾病、惡性腫瘤、內(nèi)臟損傷 淺白色：化膿

19、性胸膜炎、絲蟲病淋巴結(jié)病變、肝硬化腹水、腹膜癌等、 綠色：銅綠假單胞菌感染 黑色：真菌（曲毒菌）感染iii. 透明度 正常漿膜腔液清晰透明 滲出液透明度差iv. 酸堿度 正常pH7.40-7.50 降低：感染性漿膜炎、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病及尿毒癥等繼發(fā)性漿膜炎v. 比重漏出液：1.018vi. 凝固性滲出液易凝化學(xué)分析i. 總蛋白漏出液305g/Lii. 粘蛋白（Rivalta test)漏出液陰性； 滲出液陽性iii. 糖正常3.6-5.5mmol/L ； 漏出液：比血糖稍低； 滲出液：降低有形成份分析i. 細(xì)胞計(jì)數(shù) RBC100000*106/L時(shí)考慮惡性腫瘤、肺栓塞、結(jié)核病及穿刺損傷等 WBC滲出液與漏出液鑒別： 漏出液100*106/L 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎： WBC 500*106/L 結(jié)核性、癌性： WBC 2000*106/L 化膿性積液： WBC 1000*106/Lii