人身保險(xiǎn)核保核賠課程考核大綱

1、課程名稱： 人身保險(xiǎn)核保核賠一、課程性質(zhì)與目標(biāo)（一）課程性質(zhì)和特點(diǎn)人身保險(xiǎn)核保核賠是中國(guó)保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院保險(xiǎn)實(shí)務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)等專業(yè)的一門專業(yè)核心課程， 該課程主要闡述人身保險(xiǎn)核保與理賠的原理、 人身保險(xiǎn)核保業(yè)務(wù)知識(shí)和實(shí)務(wù)流程、 人身保險(xiǎn)理賠業(yè) 務(wù)知識(shí)和實(shí)務(wù)流程，是一門理論性很強(qiáng)同時(shí)又與現(xiàn)實(shí)緊密結(jié)合的課程。（二）課程目標(biāo)與基本要求學(xué)生通過本課程的學(xué)習(xí)， 能夠從人身保險(xiǎn)核保基礎(chǔ)理論出發(fā)深刻認(rèn)識(shí)個(gè)人壽險(xiǎn)、 意外傷害保險(xiǎn)、 健康險(xiǎn)等的核保思路， 掌握各險(xiǎn)種的核保要點(diǎn)， 掌握針對(duì)不同人的核保思路， 提高其核保實(shí)務(wù)能力； 能夠掌握人身保險(xiǎn)理賠基礎(chǔ)理論， 掌握正常理賠案件的處理流程， 通過具體的保險(xiǎn)理賠案例提升自

2、 己的理賠業(yè)務(wù)技能。通過本課程的學(xué)習(xí)， 要求學(xué)生掌握人身保險(xiǎn)核保與理賠的基礎(chǔ)理論知識(shí)， 掌握核保與理賠的基 本流程，在具體的案例中學(xué)會(huì)分析核保的要點(diǎn)及理賠案例。（三）與本專業(yè)其他課程的關(guān)系人身保險(xiǎn)核保核賠與保險(xiǎn)專業(yè)的許多其它課程有著十分緊密的關(guān)系。從層次上講，人 身保險(xiǎn)核保核賠 是保險(xiǎn)專業(yè)中的高層次課程， 屬于理論與實(shí)踐相結(jié)合的一門課程。 以人身保險(xiǎn)、 保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)法、保險(xiǎn)學(xué)概論、人身保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)等課程為基礎(chǔ)。二、課程考核內(nèi)容與考核目標(biāo)第一章 核?；A(chǔ)知識(shí)（一）學(xué)習(xí)目的和要求 通過本章教學(xué)使學(xué)生掌握核保的概念、原則及意義，了解核保的起源與發(fā)展。（二）課程內(nèi)容第一節(jié) 核保的起源與發(fā)展第二節(jié)

3、核保的概念、意義和原則一、核保的概念二、核保的意義1. 公平性維持差別費(fèi)率的公平原則 2預(yù)防性防止逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)3. 安全性維持穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)及提高承保利潤(rùn)。4. 競(jìng)爭(zhēng)性利于業(yè)務(wù)人員的展業(yè)三、核保的原則1. 保證經(jīng)營(yíng)安全2. 實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期利潤(rùn)3. 促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展（三）考核知識(shí)點(diǎn) 核保的概念， 核保的意義，核保的原則。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）1. 核保的起源與發(fā)展2. 核保的概念、意義和原則（重點(diǎn)）第二章 人身保險(xiǎn)核保（一）學(xué)習(xí)目的和要求 通過本章教學(xué)使學(xué)生掌握人身保險(xiǎn)核保的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、承保方法的應(yīng)用及核保結(jié)論的判斷， 熟悉核保的流程及投保書、生存調(diào)查報(bào)告的書寫。（二）課程內(nèi)容第

4、一節(jié) 人身保險(xiǎn)核保的流程營(yíng)銷人員的核保第一次風(fēng)險(xiǎn)選擇（一）營(yíng)銷人員核保的重要性1. 健全經(jīng)營(yíng)2. 提高效率3. 減少合同糾紛4. 防止道德風(fēng)險(xiǎn)（ 二 ） 營(yíng)銷人員核保的主要步驟（三）營(yíng)銷人員核保的注意事項(xiàng)1. 注意避免道德風(fēng)險(xiǎn)，防止逆向選擇2. 注意投保人或被保險(xiǎn)人的健康狀況3. 正確指導(dǎo)投保人填寫投保單及有關(guān)專項(xiàng)問卷4. 營(yíng)銷人員報(bào)告書要準(zhǔn)確、詳細(xì)體檢醫(yī)師的核保第二次風(fēng)險(xiǎn)選擇（一）保險(xiǎn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師的不同1. 面對(duì)的人群不同2. 目的不同3. 判斷的結(jié)果不同（ 二） 體檢醫(yī)師核保的步驟1. 聽取被保險(xiǎn)人的告知2. 進(jìn)行身體檢查3. 完成體檢報(bào)告，提出核保建議（三）體檢醫(yī)師核保過程中的注意事項(xiàng)

5、1. 受檢人的身份驗(yàn)證2. 引導(dǎo)受檢人如實(shí)告知3. 發(fā)現(xiàn)可疑，詳細(xì)記錄4. 體檢資料的保密5. 體檢結(jié)果的處理三、核保人員的核保第三次危險(xiǎn)選擇生存調(diào)查第四次危險(xiǎn)選擇（一）生存調(diào)查的必要性（二）生存調(diào)查的內(nèi)容第二節(jié) 核保過程中的信息資料1. 投保書2. 健康狀況及醫(yī)療情況告知3. 醫(yī)師體檢報(bào)告及實(shí)驗(yàn)室檢查4. 業(yè)務(wù)員報(bào)告書5. 既往病史及住院病歷6. 生存調(diào)查7. 各類問卷及補(bǔ)充告知第三節(jié) 人身保險(xiǎn)的核保結(jié)論一、核保結(jié)論的基本要素及其形式（一）評(píng)估部分（二）結(jié)論部分：該部分主要是指公司是否接受該投保文件及接受的方式。二、結(jié)論形成前應(yīng)考慮的主要因素三、形成結(jié)論的主要環(huán)節(jié)第四節(jié) 人身保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素

6、評(píng)估一、健康因素的評(píng)估（一）年齡（二）性別（三）身體機(jī)能狀況1. 體格2. 血壓（四）病史1. 現(xiàn)病史2. 既往病史（五）家族史1. 壽命2. 疾病3. 家族背景與家族習(xí)慣二、非健康風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估（一）保險(xiǎn)利益（二）受益人（三）道德危險(xiǎn)（四）職業(yè)（五）生活習(xí)慣及嗜好三、財(cái)務(wù)因素評(píng)估第五節(jié) 人身保險(xiǎn)的核保要點(diǎn)及實(shí)務(wù)流程一、個(gè)人保險(xiǎn)的核保（一）人壽保險(xiǎn)1. 風(fēng)險(xiǎn)因素2. 核保處理結(jié)果（二）意外傷害保險(xiǎn)（三）健康保險(xiǎn)核保（四）保全中的核保二、團(tuán)體保險(xiǎn)核保（一）團(tuán)體保險(xiǎn)概述（二）團(tuán)體保險(xiǎn)核保時(shí)應(yīng)考慮的因素（三）團(tuán)體保險(xiǎn)核保的一般要求（三）考核知識(shí)點(diǎn) 核保的流程、營(yíng)銷人員核保的注意事項(xiàng)、專職核保人員核保的

7、步驟、生存調(diào)查的內(nèi)容、 核保過 程中的信息資料的分析、標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體、延期體及拒保體的概念、次標(biāo)準(zhǔn)體的承保方式、延期 體的范圍、常見的拒保疾病、人身保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）掌握核保的流程、 營(yíng)銷人員核保的注意事項(xiàng)、 專職核保人員核保的步驟、生存調(diào)查的內(nèi)容、 核 保過程中的信息資料的分析、標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體、延期體及拒保體的概念、次標(biāo)準(zhǔn)體的承保方式、 延期體的范圍、常見的拒保疾病、人身保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。通過案例分析核保中的風(fēng)險(xiǎn)因素， 判斷最佳承保方法第四章 理賠基礎(chǔ)知識(shí)（一）學(xué)習(xí)目的和要求通過本章學(xué)習(xí)， 要求學(xué)生掌握保險(xiǎn)索賠與理賠的含義、 新保險(xiǎn)

8、法中關(guān)于理賠的相關(guān)規(guī)定及保險(xiǎn) 理賠的任務(wù)，熟悉保險(xiǎn)理賠的意義及原則。（二）課程內(nèi)容一、保險(xiǎn)的索賠和理賠二、保險(xiǎn)理賠的意義 1保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人履行合同義務(wù)的最終體現(xiàn)2理賠是客戶服務(wù)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，直接影響保險(xiǎn)公司的美譽(yù)度 3理賠是保險(xiǎn)公司控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段三、理賠的基本原則四、保險(xiǎn)理賠的任務(wù)1確定造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的真正原因2確定標(biāo)的的損失是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任3確定保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度和損失金額4確定被保險(xiǎn)人應(yīng)得的賠償金額（三）考核知識(shí)點(diǎn)保險(xiǎn)索賠、理賠的概念、保險(xiǎn)理賠的任務(wù)及原則。 （四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式） 識(shí)記：保險(xiǎn)理賠、索賠的概念、保險(xiǎn)理賠的任務(wù) 理解：保險(xiǎn)理賠的意義第五

9、章 人身保險(xiǎn)理賠（一）學(xué)習(xí)目的和要求掌握人身保通過本章學(xué)習(xí)， 要求學(xué)生掌握人身保險(xiǎn)理賠的流程、 人身保險(xiǎn)理賠相關(guān)詞語(yǔ)釋義， 險(xiǎn)理賠案例的分析，使學(xué)生在案例分析中提高基本理賠知識(shí)，提升理賠案例的分析能力。（二）課程內(nèi)容 第一節(jié)人身保險(xiǎn)理賠流程一、接案（一）報(bào)案方式及要求（二）報(bào)案受理的內(nèi)容及操作步驟1. 報(bào)案登記2應(yīng)急措施3. 報(bào)案編號(hào)的設(shè)定4 出險(xiǎn)人身份確認(rèn)- 、-二、立案（一）立案的條件（二）立案規(guī)則（三）作業(yè)流程1 資料提交2立案審核及處理3立案登記4繕制報(bào)案登記表及理賠案件抄單5 案件提交三、單證審核（一）初審的主要內(nèi)容 1審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效。 2審核出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)

10、的事故 3審核申請(qǐng)人所提供的證明資料是否完整、有效。 4審核出險(xiǎn)人是否需要進(jìn)行傷殘觀察。5. 審核出現(xiàn)事故是否需要理賠（二）審核的作業(yè)流程1. 案件移入登記2 審核保險(xiǎn)合同的有效性3. 審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)4. 審核事故證明材料5理賠調(diào)查確定及案件移交四、理賠調(diào)查（一）調(diào)查的基本要求（二）調(diào)查的主要方法（三）調(diào)查作業(yè)流程1. 案件移入登記2. 理賠調(diào)查3. 調(diào)查報(bào)告的撰寫4. 調(diào)查結(jié)果的處理五、理賠計(jì)算（一）案件移交及審核（二）拒賠處理（三）給付處理（四）豁免處理（五）繕制理賠計(jì)算書（六）案件提交（七）補(bǔ)扣款計(jì)算說明（八）注意事項(xiàng)六、復(fù)核與審批（一）復(fù)核內(nèi)容及要點(diǎn)（二）復(fù)核作業(yè)流程1. 案件提取

11、2. 案卷復(fù)核3. 復(fù)核結(jié)果的處理（三）審批七、結(jié)案歸檔（一）案件移入登記（二）拒賠案件的處理（三）給付案件的處理（四）豁免案件的處理（五）領(lǐng)款處理（六）歸檔（七）注意事項(xiàng)八、預(yù)付賠款（一）預(yù)付賠款的條件（二）預(yù)付賠款的處理（三）注意事項(xiàng)第二節(jié) 人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)一、人壽保險(xiǎn)理賠（一）人壽保險(xiǎn)理賠相關(guān)詞語(yǔ)釋義 死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書、索賠、拒賠、 預(yù)付賠款、故意行為、自殺、猝死（二）人壽保險(xiǎn)對(duì)死亡保險(xiǎn)的限制性規(guī)定1被保險(xiǎn)人的條件2壽險(xiǎn)合同的訂立3保險(xiǎn)單的轉(zhuǎn)讓或質(zhì)押（三）人壽保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)1疾病死亡理賠2. 意外傷害死亡給付3. 宣告死亡給付4 自殺死亡

12、給付二、健康保險(xiǎn)理賠（一）健康保險(xiǎn)理賠詞語(yǔ)釋義 醫(yī)療證明材料、免賠額、共同保險(xiǎn)、觀察期、原位癌、必要而且合理的費(fèi)用、分級(jí)累進(jìn)比例給 付、住院、責(zé)任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、妊娠、流產(chǎn)、分娩 、性病、艾滋?。ǘ┙】当ｋU(xiǎn)理賠的特點(diǎn)（三）健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)1. 醫(yī)療費(fèi)用給付2殘疾給付3. 身體高度殘疾給付三、意外傷害保險(xiǎn)理賠（一）意外傷害保險(xiǎn)概述（二）意外傷害保險(xiǎn)理賠（三）考核知識(shí)點(diǎn)1. 人身保險(xiǎn)理賠流程、 出險(xiǎn)人身份的確認(rèn)、立案的條件、單證審核的主要內(nèi)容、審核的作業(yè)流 程、調(diào)查報(bào)告的書寫、理賠案件抄單的書寫、理賠計(jì)算書的書寫、預(yù)付賠款的條件。2. 概念：死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死

13、亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書、索賠、 拒賠、預(yù)付賠款、故意行為、自殺、猝死、醫(yī)療證明材料、免賠額、共同保險(xiǎn)、觀察期、原位癌、 必要而且合理的費(fèi)用、分級(jí)累進(jìn)比例給付、住院、責(zé)任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、 妊娠、流產(chǎn)、分娩 、性病、艾滋病。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）1. 識(shí)記：人身保險(xiǎn)理賠流程、立案的條件、單證審核的內(nèi)容、預(yù)付賠款的條件、死亡給付、死 亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書、索賠、拒賠、預(yù)付賠款、故意行 為、自殺、猝死、醫(yī)療證明材料、免賠額、共同保險(xiǎn)、觀察期、原位癌、必要而且合理的費(fèi)用、分 級(jí)累進(jìn)比例給付、住院、責(zé)任免除、

14、先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、妊娠、流產(chǎn)、分娩 、性 病、艾滋病。2. 掌握不同人身保險(xiǎn)理賠案例的分析及給付。第七章 理賠調(diào)查和保險(xiǎn)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查（一）學(xué)習(xí)目的和要求 通過本章學(xué)習(xí)，要求學(xué)生了解和掌握、理賠調(diào)查的原則、方法和流程 及人身保險(xiǎn)理賠調(diào)查的要點(diǎn)。（二）課程內(nèi)容第一節(jié) 理賠調(diào)查一、理賠調(diào)查的原則、方法和流程（一）理賠調(diào)查基本原則（二）理賠調(diào)查的方法1、文件的核實(shí)調(diào)查。2、實(shí)地調(diào)查訪問（三）理賠調(diào)查的流程1、理賠實(shí)務(wù)流程。2、理賠各環(huán)節(jié)工作安排說明 二、人身保險(xiǎn)理賠調(diào)查（一）死亡給付調(diào)查1、非意外死亡。2、意外死亡。3、自殺死亡。4、他殺死亡。5、宣告死亡。（二）傷殘給付調(diào)查（三）重大疾

15、病給付理賠調(diào)查（四）醫(yī)療費(fèi)用給付調(diào)查 第二節(jié) 保險(xiǎn)事故現(xiàn)場(chǎng)查勘 一、道路交通事故現(xiàn)場(chǎng)查勘（一）現(xiàn)場(chǎng)查勘的要點(diǎn) （二）保險(xiǎn)責(zé)任的查勘要點(diǎn)（三）其它相關(guān)工作 二| 、災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)查勘（三）考核知識(shí)點(diǎn) 理賠調(diào)查的原則、方法和流程、道路交通事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查、災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式） 識(shí)記：理賠調(diào)查的原則、方法和流程 理解：道路交通事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查、災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察。第八章 保險(xiǎn)欺詐（一）學(xué)習(xí)目的和要求 掌握保險(xiǎn)欺詐的含義、熟悉保險(xiǎn)欺詐的常見情形及防范。（二）課程內(nèi)容第一節(jié) 保險(xiǎn)欺詐概述一、保險(xiǎn)欺詐的含義二、常見的保險(xiǎn)欺詐（一）為欺詐而在購(gòu)買保單上的準(zhǔn)備（二）非保險(xiǎn)損

16、失“轉(zhuǎn)化”為保險(xiǎn)損失（三）偽造損失（四）夸大或擴(kuò)大損失（五）偽造投保和出險(xiǎn)時(shí)間（六）損失處理中的欺詐第二節(jié) 保險(xiǎn)欺詐的防范 一、展業(yè)時(shí)做好關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的宣傳工作 二、完善保險(xiǎn)條款，剔除欺詐責(zé)任三、建立科學(xué)的理賠程序，提高理賠人員素質(zhì)四、建立資料基地，發(fā)揮信息職能（三）考核知識(shí)點(diǎn) 保險(xiǎn)欺詐的含義、常見保險(xiǎn)欺詐的情形（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式） 識(shí)記：保險(xiǎn)欺詐的含義，常見保險(xiǎn)欺詐的情形 理解：防范保險(xiǎn)欺詐三、關(guān)于大綱說明和考核實(shí)施要求（一） 考試大綱的目的和作用也規(guī)定了本課程考核大綱明確了 人身保險(xiǎn)核保與理賠學(xué) 課程學(xué)習(xí)的內(nèi)容以及深度與廣度， 本課程考試的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。因此，本大綱既是教學(xué)的指導(dǎo)教材，也是本課程考試命題的依據(jù)（二） 關(guān)于教材和主要參考書1 、選用的教材： 人身保險(xiǎn)核保核賠，保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院自編教材2、參考書目：保險(xiǎn)核保與理賠，張洪濤主編，