酸堿平衡的判斷及血?dú)夥治鰌pt課件

1、酸堿平衡的判別及血?dú)夥治鏊釅A平衡的判別及血?dú)夥治?酸堿平衡的調(diào)理酸堿平衡的調(diào)理 n人體酸堿平衡主要靠血液的緩沖作用、人體酸堿平衡主要靠血液的緩沖作用、肺的調(diào)理和腎的調(diào)理來(lái)完成肺的調(diào)理和腎的調(diào)理來(lái)完成 血液的緩沖作用血液的緩沖作用 n人體對(duì)酸堿平衡調(diào)理的第一道防線是血液的緩人體對(duì)酸堿平衡調(diào)理的第一道防線是血液的緩沖作用，血液的緩沖系統(tǒng)由五對(duì)緩沖對(duì)組成：沖作用，血液的緩沖系統(tǒng)由五對(duì)緩沖對(duì)組成：n碳酸碳酸氫鹽碳酸碳酸氫鹽H2CO3HCO3-、磷酸、磷酸二 氫 鈉 磷 酸 氫 二 鈉 二 氫 鈉 磷 酸 氫 二 鈉 N a H 2 P O 4 Na2HPO4、血漿蛋白酸血漿蛋白根、血漿蛋白酸血漿蛋白根

2、HPrPr-、復(fù)原血紅蛋白酸復(fù)原蛋白根、復(fù)原血紅蛋白酸復(fù)原蛋白根HHbHb-、氧合血紅蛋白酸氧合血紅、氧合血紅蛋白酸氧合血紅蛋白根蛋白根(HHbO2HbO2-)。 血液的緩沖作用血液的緩沖作用 n每對(duì)緩沖對(duì)均由弱酸與弱堿組成，其中每對(duì)緩沖對(duì)均由弱酸與弱堿組成，其中弱酸能中和強(qiáng)堿，弱堿能中和強(qiáng)酸。弱酸能中和強(qiáng)堿，弱堿能中和強(qiáng)酸。n如：如：HCINaHCO3NaCI+H2CO3，強(qiáng)酸變?yōu)槿跛?。?qiáng)酸變?yōu)槿跛帷NaOHNaH2PO4NaHP4+H2O，強(qiáng)，強(qiáng)堿變?yōu)槿鯄A。堿變?yōu)槿鯄A。血液的緩沖作用血液的緩沖作用nH2CO3HCO3-：是人體緩沖作用最大：是人體緩沖作用最大的緩沖對(duì)，的緩沖對(duì)，H+HCO

3、3- H2CO3， H2CO3極不穩(wěn)定，分解為極不穩(wěn)定，分解為CO2和和H2O，CO2經(jīng)過呼吸排出，使經(jīng)過呼吸排出，使HCO3-/H2CO3維維持在持在20/1的程度。在細(xì)胞內(nèi)外液中均起的程度。在細(xì)胞內(nèi)外液中均起作用。作用。肺的調(diào)理肺的調(diào)理n調(diào)理方式：肺經(jīng)過添加或減少調(diào)理方式：肺經(jīng)過添加或減少CO2的排的排出，來(lái)改善出，來(lái)改善H2CO3，調(diào)理酸堿平衡，使，調(diào)理酸堿平衡，使HCO3-/H2CO3比例維持在比例維持在20/1。當(dāng)體內(nèi)。當(dāng)體內(nèi)酸產(chǎn)生添加，酸產(chǎn)生添加， H2CO3添加，肺代償性過添加，肺代償性過度通氣，排出多余的度通氣，排出多余的CO2 ，當(dāng)體內(nèi)堿添，當(dāng)體內(nèi)堿添加時(shí)，呼吸淺慢，減少加時(shí)

4、，呼吸淺慢，減少CO2的排出，使的排出，使H2CO3添加。添加。肺的調(diào)理肺的調(diào)理n調(diào)理特點(diǎn)：起效快，但作用有限。當(dāng)機(jī)調(diào)理特點(diǎn)：起效快，但作用有限。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)酸堿失衡時(shí)，肺在數(shù)分鐘內(nèi)就可體出現(xiàn)酸堿失衡時(shí)，肺在數(shù)分鐘內(nèi)就可出現(xiàn)代償性的添加或減慢呼吸幅度和頻出現(xiàn)代償性的添加或減慢呼吸幅度和頻率，來(lái)添加或減少率，來(lái)添加或減少CO2的排出。一旦代的排出。一旦代謝紊亂得以糾正，肺的通氣可在數(shù)分鐘謝紊亂得以糾正，肺的通氣可在數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)正常，由于只能經(jīng)過改動(dòng)血漿內(nèi)恢復(fù)正常，由于只能經(jīng)過改動(dòng)血漿H2CO3的濃度來(lái)調(diào)理，因此調(diào)理范圍有的濃度來(lái)調(diào)理，因此調(diào)理范圍有限。限。腎臟的調(diào)理腎臟的調(diào)理n調(diào)理方式：主要是經(jīng)過

5、三條途徑來(lái)排調(diào)理方式：主要是經(jīng)過三條途徑來(lái)排H+保保HCO3-n1：碳酸氫鈉重吸收：碳酸氫鈉重吸收n2：尿液的酸化：尿液的酸化n3：遠(yuǎn)端腎小管泌氨與銨鹽的生成：遠(yuǎn)端腎小管泌氨與銨鹽的生成腎臟的調(diào)理腎臟的調(diào)理n調(diào)理特點(diǎn)：調(diào)理特點(diǎn)：n1：慢而完善：慢而完善n2：調(diào)理酸的才干強(qiáng)：調(diào)理酸的才干強(qiáng)n3：主要經(jīng)過：主要經(jīng)過H+Na+交換與交換與K+Na+交換機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)交換機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)n4：受碳酸酐酶作用的影響：受碳酸酐酶作用的影響反映血液酸堿平衡情況的目的反映血液酸堿平衡情況的目的n一一PH值值nPH為氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常人動(dòng)脈為氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常人動(dòng)脈血血PH值為值為7.357.45。平均。平均

6、7.40，PH值值7.45為堿血癥。為堿血癥。二動(dòng)脈血二動(dòng)脈血CO2分壓分壓 PaCO2 nPaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓，或動(dòng)脈血二氧為動(dòng)脈血二氧化碳分壓，或動(dòng)脈血二氧化碳張力，是反映血液中化碳張力，是反映血液中CO2濃度。是酸堿平濃度。是酸堿平衡呼吸性要素的重要目的，是由肺部調(diào)理的。衡呼吸性要素的重要目的，是由肺部調(diào)理的。正常值：正常值：3545mmHg (4.76Kpa)，PaCO245mmHg，表示肺通氣缺乏，有，表示肺通氣缺乏，有CO2儲(chǔ)溜，見于呼吸性酸中毒，儲(chǔ)溜，見于呼吸性酸中毒，PaCO2PaO25.3Kpa(60PaO240 8.0PaO25.3Kpa(60PaO240 mmH

7、g)mmHg)n重度：重度：PaO25.3Kpa(40mmHg)PaO25.3Kpa(40mmHg)三種類型三種類型nPaO28.0PkaPaO28.0Pka時(shí)有可稱之為呼吸衰竭。時(shí)有可稱之為呼吸衰竭。四碳酸氫根四碳酸氫根HCO3-nHCO3-反映血液中之碳酸氫堿性溶液反映血液中之碳酸氫堿性溶液成分，是由腎臟調(diào)理，成分，是由腎臟調(diào)理， HCO3的改動(dòng)的改動(dòng)產(chǎn)生代謝式酸堿失衡，規(guī)范碳酸氫鹽產(chǎn)生代謝式酸堿失衡，規(guī)范碳酸氫鹽SB：是全血在規(guī)范條件下所測(cè)得的：是全血在規(guī)范條件下所測(cè)得的血漿血漿HCO3-的含量。排除了呼吸要素的的含量。排除了呼吸要素的影響，正常值為影響，正常值為2227mmol/L。規(guī)

8、范。規(guī)范條件是：血液溫度條件是：血液溫度38.0C，血氧飽和度，血氧飽和度96100，PaCO2為為40mmHg 。四碳酸氫根四碳酸氫根HCO3- n實(shí)踐碳酸氫鹽實(shí)踐碳酸氫鹽AB是隔絕空氣的血液是隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)踐標(biāo)本在實(shí)踐PaO2和和SaO2條件下測(cè)得的血條件下測(cè)得的血漿漿HCO3-含量。含量。AB受呼吸和代謝兩方面受呼吸和代謝兩方面要素的影響，正常人要素的影響，正常人AB與與SB相等，相等，AB和和SB的差值反映呼吸要素對(duì)酸堿平衡的的差值反映呼吸要素對(duì)酸堿平衡的影響。影響。五動(dòng)脈血氧飽和度五動(dòng)脈血氧飽和度SaO2nSaO2是指血液在一定的是指血液在一定的PaO2下，下，HbO2全部全

9、部Hb的百分比，正常值為的百分比，正常值為95100，反映血紅素承載氧氣的才干。反映血紅素承載氧氣的才干。六剩余堿六剩余堿BE nBE是反映緩沖堿的變化，是代謝性指征，是反映緩沖堿的變化，是代謝性指征，正常值為正常值為-3+3mmol/L。+BE反映堿積反映堿積聚，聚，-BE反映酸積聚。反映酸積聚。七陰離子間隙七陰離子間隙AG nAG是計(jì)算血液中不能被量度之負(fù)離子，是計(jì)算血液中不能被量度之負(fù)離子，即血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子即血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子的差值。的差值。nAG=Na+K+HCO3-+Cl-n動(dòng)搖范圍是動(dòng)搖范圍是124mmol/L動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)n 根本概念根本

10、概念n 人體細(xì)胞生活在一個(gè)穩(wěn)定和受控制的內(nèi)在環(huán)人體細(xì)胞生活在一個(gè)穩(wěn)定和受控制的內(nèi)在環(huán)境，一切體內(nèi)的生化物質(zhì)都要維持在特定的程境，一切體內(nèi)的生化物質(zhì)都要維持在特定的程度內(nèi)，身體的各種功能才干正常地運(yùn)作。體內(nèi)度內(nèi)，身體的各種功能才干正常地運(yùn)作。體內(nèi)的生化物質(zhì)可包括：的生化物質(zhì)可包括：H+、O2、CO2、及、及HCO3-，假設(shè)這些物質(zhì)的程度改動(dòng)，身體各種，假設(shè)這些物質(zhì)的程度改動(dòng)，身體各種功能亦開場(chǎng)失衡。動(dòng)脈血?dú)夤δ芤嚅_場(chǎng)失衡。動(dòng)脈血?dú)釧BG是一種量是一種量度動(dòng)脈血液內(nèi)化學(xué)物質(zhì)包括：度動(dòng)脈血液內(nèi)化學(xué)物質(zhì)包括：PH、 O2、CO2及及HCO3- 的一種血液檢驗(yàn)。的一種血液檢驗(yàn)。動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)n

11、從動(dòng)脈血?dú)猥@得三方面資料：從動(dòng)脈血?dú)猥@得三方面資料：n動(dòng)脈氧和形狀動(dòng)脈氧和形狀n肺泡通氣形狀肺泡通氣形狀n酸堿形狀酸堿形狀 順應(yīng)證 n 急性呼吸困難，氣喘，心跳過速。急性呼吸困難，氣喘，心跳過速。n 不明之急性神智不清。不明之急性神智不清。n 急性呼吸窘迫、呼吸衰竭。急性呼吸窘迫、呼吸衰竭。n 患者正接受機(jī)械通氣。患者正接受機(jī)械通氣。n 作為手術(shù)前評(píng)價(jià)。作為手術(shù)前評(píng)價(jià)。n 作為心肺復(fù)蘇后評(píng)價(jià)。作為心肺復(fù)蘇后評(píng)價(jià)。酸堿平衡失調(diào)的判別與治療酸堿平衡失調(diào)的判別與治療n當(dāng)體內(nèi)酸堿過量或機(jī)體調(diào)理機(jī)制妨礙時(shí)，當(dāng)體內(nèi)酸堿過量或機(jī)體調(diào)理機(jī)制妨礙時(shí)，那么會(huì)導(dǎo)致體液環(huán)境的酸堿失衡。危重那么會(huì)導(dǎo)致體液環(huán)境的酸堿失衡

12、。危重病人由于多臟器功能不全，特別是肺和病人由于多臟器功能不全，特別是肺和腎功能妨礙，?？砂榘l(fā)多種類型的酸堿腎功能妨礙，常可伴發(fā)多種類型的酸堿失衡，因此，正確判別和糾正各種類型失衡，因此，正確判別和糾正各種類型的酸堿失衡，是維持和挽救生命的重要的酸堿失衡，是維持和挽救生命的重要環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)。酸堿失衡的種類酸堿失衡的種類n根據(jù)酸堿平衡公式根據(jù)酸堿平衡公式Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch方程，方程，n 正常人動(dòng)脈血正常人動(dòng)脈血PHPH值為：值為：PH=6.1+logPH=6.1+logHCO3-HCO3-/(0.03xPaCO2/(0.03xPaC

13、O2=6.1+log(20/1)=6.1+log(20/1)n由此可見，由此可見，PHPH值取決于值取決于HCO3-HCO3-與與H2CO3H2CO3的比的比值，值，PaCO2PaCO2是酸堿平衡的呼吸性要素，是酸堿平衡的呼吸性要素，HCO3-HCO3-是是酸堿平衡的代謝性要素，因此，由酸堿平衡的代謝性要素，因此，由PaCO2PaCO2原發(fā)原發(fā)性升高或降低引起的酸堿失衡稱為呼吸性酸中性升高或降低引起的酸堿失衡稱為呼吸性酸中毒或堿中毒，由毒或堿中毒，由HCO3-HCO3-原發(fā)性升高呼歐降低引原發(fā)性升高呼歐降低引起的酸堿失衡稱為代謝性堿中毒或酸中毒。起的酸堿失衡稱為代謝性堿中毒或酸中毒。酸堿失衡的

14、種類酸堿失衡的種類n代謝性酸中毒：血漿中代謝性酸中毒：血漿中HCO3-HCO3-原發(fā)性減少。原發(fā)性減少。nPH HCO3 (PH HCO3 (主要成因主要成因) ) n CO2 CO2已代償已代償n病因：糖尿病酮癥酸中毒、腎功能衰竭、腹瀉、病因：糖尿病酮癥酸中毒、腎功能衰竭、腹瀉、小腸瘺。小腸瘺。n臨床表現(xiàn)：神志改動(dòng)、低血壓、心律失常、休臨床表現(xiàn)：神志改動(dòng)、低血壓、心律失常、休克、皮膚濕冷、高鉀血癥?？恕⑵つw濕冷、高鉀血癥。n處置：去除病因，補(bǔ)充碳酸氫鈉等。處置：去除病因，補(bǔ)充碳酸氫鈉等。酸堿失衡的種類酸堿失衡的種類n代謝性堿中毒：血漿代謝性堿中毒：血漿HCO3-原發(fā)性升高原發(fā)性升高nPH H

15、CO3 (主要成因主要成因) n CO2 已代償已代償n病因：過多運(yùn)用堿性溶液、利尿劑、胃腸道喪病因：過多運(yùn)用堿性溶液、利尿劑、胃腸道喪失失n臨床表現(xiàn)：坐立不安，躁動(dòng)。手足抽搐，驚厥。臨床表現(xiàn)：坐立不安，躁動(dòng)。手足抽搐，驚厥?；杳??；杳?。n處置：去除病因，檢查處置：去除病因，檢查Cl-程度。給予碳酸酐程度。給予碳酸酐酶抑制劑以添加酶抑制劑以添加HCO3-的排泄。的排泄。酸堿失衡的種類酸堿失衡的種類n呼吸性酸中毒：血漿呼吸性酸中毒：血漿PaCO2原發(fā)性升高原發(fā)性升高nPH HCO3 (代償性代償性) n CO2 原發(fā)病因原發(fā)病因n病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，限制性肺通氣，病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，

16、限制性肺通氣，阻塞性肺疾病，呼衰，機(jī)械通氣缺乏。阻塞性肺疾病，呼衰，機(jī)械通氣缺乏。n臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速、頭痛、臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速、頭痛、嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。n處置：去除病因，添加通氣量。處置：去除病因，添加通氣量。酸堿失衡的種類酸堿失衡的種類n呼吸性堿中毒：血漿呼吸性堿中毒：血漿PaCO2原發(fā)性下降。原發(fā)性下降。nPH HCO3 (代償性代償性) n CO2 原發(fā)病因原發(fā)病因n病因：刺激呼吸中樞，發(fā)燒、疼痛，高病因：刺激呼吸中樞，發(fā)燒、疼痛，高通氣綜合征，哮喘，肺炎。通氣綜合征，哮喘，肺炎。n臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉激惹病癥，反射抗臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉激惹病癥，反射

17、抗進(jìn)，肌肉抽搐，驚厥，氣急。進(jìn)，肌肉抽搐，驚厥，氣急。n處置：去除病因，減少通氣量。處置：去除病因，減少通氣量。混合性酸堿失衡的特點(diǎn)混合性酸堿失衡的特點(diǎn)n略略分析分析ABG的六個(gè)步驟的六個(gè)步驟n首先分析首先分析PH以確定是酸中毒或堿中毒。以確定是酸中毒或堿中毒。n然后分析然后分析HCO3-&CO2以確定哪個(gè)是主要成因，以確定哪個(gè)是主要成因，哪個(gè)是代償。哪個(gè)是代償。n再看看再看看BE以確定酸堿失衡的種類和程度。以確定酸堿失衡的種類和程度。n檢查檢查PaCO2 &SaO2以確定動(dòng)脈血氧合能否足以確定動(dòng)脈血氧合能否足夠。夠。n結(jié)合結(jié)合ABG報(bào)告及患者之病歷報(bào)告及患者之病歷/臨床表現(xiàn)，以協(xié)臨床表現(xiàn)，以

18、協(xié)助分析。助分析。n作出診斷。作出診斷。血氧飽和度的監(jiān)測(cè)血氧飽和度的監(jiān)測(cè)n動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度SaO2：是動(dòng)脈血?dú)猓菏莿?dòng)脈血?dú)夥治鲋蟹从逞t蛋白攜氧才干的數(shù)值。分析中反映血紅蛋白攜氧才干的數(shù)值。n手指末梢氧飽和度手指末梢氧飽和度SpO2：是指用脈：是指用脈搏血氧計(jì)丈量所得的動(dòng)脈血氧飽和度。搏血氧計(jì)丈量所得的動(dòng)脈血氧飽和度。SpO2的丈量原理的丈量原理n脈搏血氧儀測(cè)定患者脈搏血氧儀測(cè)定患者SaO2和脈搏的原理和脈搏的原理是丈量特定波長(zhǎng)光的吸收。探針發(fā)出的是丈量特定波長(zhǎng)光的吸收。探針發(fā)出的光經(jīng)過組織并由光電探測(cè)器轉(zhuǎn)換為電訊光經(jīng)過組織并由光電探測(cè)器轉(zhuǎn)換為電訊號(hào)，電訊號(hào)傳送到血氧儀，再轉(zhuǎn)換為號(hào)，電訊號(hào)傳送到血氧儀，再轉(zhuǎn)換為SaO2和脈搏的數(shù)值。和脈搏的數(shù)值。n血氧儀用發(fā)光二極管血氧儀用發(fā)光二極管(LEDs)作為光發(fā)射作為光發(fā)射器，光敏二極管作為光探測(cè)器。器，光敏二極管作為光探測(cè)器。SpO2的丈量原理的丈量原理nLEDs發(fā)出兩種光：紅外線丈量發(fā)出兩種光：紅外線丈量O2-Hb，紅光丈量紅光丈量Deoxy-Hb。n光線可以被動(dòng)脈血、靜脈血和機(jī)體組織光線可以被動(dòng)脈血、靜脈血和機(jī)體組織吸收，但血氧儀僅僅分別搏動(dòng)的動(dòng)脈血吸收，但血氧儀僅僅分別搏動(dòng)的動(dòng)脈血中的信號(hào)。中的信號(hào)。SpO2的臨床運(yùn)用的臨床運(yùn)用n告知