經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥(作者：?jiǎn)挝唬亨]編：)作者：張長(zhǎng)江，任文杰，王明君，張凱，李洪珂，董勝利，劉帥【摘要】 目的 探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥(FLDH)的安全性和療效。方法 自2007年12月至2009年3月， 16例被確診為FLDH患者采用局部麻醉，在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下采用 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路技術(shù)，直視下氣化切除壓迫神經(jīng)根的極外側(cè)突出 的髓核組織，減壓和松解受累神經(jīng)根。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪患者疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分， 末次隨訪同時(shí) 采用改良Mac nab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 所有手術(shù)均

2、順利完成，手術(shù)時(shí)間4090 min，平均65 min;出血量20180 ml，平均40 ml;術(shù)中、術(shù)后均無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。隨訪212個(gè)月，平均4個(gè)月，采用VAS評(píng)分評(píng)定，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較 VAS評(píng)分 差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01);按照Mac nab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組優(yōu)12 例，良2例，可2例。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療 FLDH安 全有效的微創(chuàng)手術(shù)，值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮，內(nèi)鏡；椎間孔；極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥Abstract Objective To evaluate the safety and efficacy of treatme nt for far lat

3、eral lumbar disc herni ati on( FLDH) approach by the intervertebral foramen with percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD).Methods From December 2007 to March 2009，16 patients which included 11 males and 5 females with average age of 43.5 years(ra nge from 32 to 56 years)were treated by the in

4、 tervertebral forame n with percuta neous en doscopic lumbar discectomy ， and then erveroot decompressi on werean alyzed.Results All the cases un derwe nt the operati on successfully and were followed up for a period of 212 mon ths，operative time was 40 90 minutes， and the blood loss was 20140 ml.No

5、 complicatio ns occurred.The Visual an alog scale(VAS)scores of preoperatio n ，1 month after operati on and last follow-up were sig nifica ntly differe nt (P0.01).The cli nical outcomes were assessed by Macnab criteria， 12 cases were excellent， 2 cases were good and 2 cases were effective.C on clusi

6、 on Treatme nt of FLDH approach by the in tervertebral forame n with PELD is safe and effective,minimally invasive surgery， it is worth promoting.Key words percuta neous ， en doscopy;i ntervertebralforamen;far lateral lumbar disc herniation極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（FLDH）在臨床上較為少見(jiàn)，易誤診， 是椎間盤(pán)突出癥手術(shù)效果失敗的原因之一 1。傳統(tǒng)的治療方法不

7、僅創(chuàng) 傷大，且?guī)?lái)或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛。 2007年12月至2009年3月平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng) 椎間孔入路治療FLDH 16例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1 一般資料 本組患者共16例，男11例，女5例，年齡32 56歲，平均43.5歲。9例無(wú)腰椎間盤(pán)開(kāi)放手術(shù)史，7例為單側(cè)小開(kāi) 窗突出髓核摘除術(shù)后療效不佳者；均經(jīng)過(guò)保守治療，且療效不佳或癥 狀持續(xù)加重 病變椎間隙分布情況：L2/31例，L3/45例，L4/57例， L5/S13例，其中左側(cè)6例，右側(cè)10例。病史2天6個(gè)月，平均 1.5個(gè)月。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢

8、查，診斷為FLDH 且受累脊神經(jīng)平面與臨床癥狀和體征一致。1.2影像學(xué)資料本組病例術(shù)前均常規(guī)拍腰椎正、側(cè)位X線平片，L2、L3L5、S1椎間盤(pán)CT和腰椎MRI檢查，對(duì)明顯腰痛的患 者另拍腰椎側(cè)位動(dòng)力 X片，排除腰椎滑脫和不穩(wěn)。本組病例選擇均 為單一平面突出，沒(méi)有選擇存在椎間不穩(wěn)或滑脫、椎管狹窄的患者。1.3器械與設(shè)備 可透X線的脊柱手術(shù)床，Joimax椎間孔鏡和 配套手術(shù)工具、Ellman射頻機(jī)、Wolfe冷光源、攝像機(jī)及C型臂X 線機(jī)1.4方法1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估患者的全身情況，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病 史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，認(rèn)真閱讀 X片、CT及MRI，分析受累的 脊神經(jīng)根平面與臨床癥狀

9、及體征相吻合程度， 充分了解髂嵴與病變椎 間隙平面的高度差，根據(jù)腰椎正側(cè)位 X線片和CT或MRI進(jìn)行相關(guān) 角度和距離測(cè)量，設(shè)計(jì)精確的穿刺路徑。142手術(shù)過(guò)程患者俯臥于可透X線的手術(shù)床上，術(shù)者在患者 患側(cè)操作，內(nèi)窺鏡車(chē)、C型臂X線機(jī)顯示屏位于患者的另一側(cè)。 根據(jù) X線片、CT及MRI穿刺路徑設(shè)計(jì)測(cè)量出穿刺點(diǎn)與后正中線的距離、 角度和方向。術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無(wú)菌巾，用 1%利多卡因在預(yù)定的穿刺 點(diǎn)和進(jìn)針通道進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，用 20號(hào)穿刺針透視下以上關(guān)節(jié)突 尖部為參照物，根據(jù) CT及MRI測(cè)量的突出的椎間盤(pán)與上關(guān)節(jié)突尖 部的位置關(guān)系，透視確定穿刺針尖與突出的椎間盤(pán)組織的距離和角 度。當(dāng)穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)

10、入椎間盤(pán)內(nèi)，固定穿刺針，退出針芯，經(jīng)穿 刺針向盤(pán)內(nèi)注射美藍(lán)、尤維顯（2 ：）混合液行髓核造影和染色，觀察 正側(cè)位髓核造影時(shí)極外側(cè)椎間盤(pán)突出部分的顯影情況以及纖維環(huán)破 裂情況。沿穿刺針插入導(dǎo)絲留置于盤(pán)內(nèi)，退出穿刺針，切開(kāi)皮膚67 mm，沿導(dǎo)絲逐級(jí)進(jìn)入擴(kuò)張?zhí)坠?，直至最后插入直?.3 mm的工作套管。連接冷光源、顯示器及攝像系統(tǒng)，調(diào)整白平衡、焦距和視野 方位。把內(nèi)鏡插入工作套管內(nèi)，先進(jìn)行沖洗，清除視野中的絮狀軟組 織，觀察視野中突出的間盤(pán)組織，用不同角度的抓鉗由淺入深抓取被 美蘭染色的病變髓核組織，直至清晰地看到椎間孔外側(cè)的出口神經(jīng)根 和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根及隨脈搏波動(dòng)的硬膜外脂肪組織。必要時(shí)逐漸將

11、工作套管向椎間孔深處推進(jìn)或向椎間孔外側(cè)移動(dòng)，觀察有無(wú)突出的髓核組織，并用微型髓核鉗取出，再用可屈雙極電極在直視下對(duì)黏連 殘存髓核組織進(jìn)行消融，直至椎間孔內(nèi)外鏡下無(wú)明顯藍(lán)染的髓核組織 為止。射頻消融同時(shí)用低溫生理鹽水不間斷沖洗，以保證術(shù)野清晰， 手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志是可清晰地看到出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)下行神經(jīng)根得 到充分減壓和松解。撤出內(nèi)鏡，拔除工作套管，壓迫止血，傷口可縫 合一針，創(chuàng)可貼包扎，患者可自行翻身仰臥并移動(dòng)到平車(chē)上。143術(shù)后處理術(shù)后13天常規(guī)給予靜脈脫水劑和抗生素治 療，囑患者直腿抬高和腰背肌鍛煉，并酌情下床活動(dòng)，46周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)或重體力勞動(dòng)。1.5觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)

12、，對(duì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè) 月及末次隨訪患者疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分， 療效按Macnab2標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨 床療效：優(yōu)：無(wú)痛、無(wú)活動(dòng)受限；良：偶爾有腰或腿痛、不影響工作 和生活;可：功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生 活;差：疼痛和功能無(wú)任何改善。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)計(jì)數(shù)資料采用x 2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果本組病例均在局部麻醉下順利完成穿刺和工作套管置入，術(shù)中 無(wú)神經(jīng)根損傷，無(wú)腦脊液漏發(fā)生，無(wú)腹腔臟器和重要血管損傷，手術(shù) 切口均一期愈合，無(wú)椎間隙感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間4090 min，平均65 min，術(shù)中出血20180 ml，平均40

13、 ml，住院時(shí)間312天，平均5.5天，術(shù)后第2天，5例患者感覺(jué)患側(cè)小腿酸脹，7例小 腿外側(cè)或足背側(cè)感覺(jué)麻木，均在1 3周內(nèi)緩解；2例術(shù)后6 12 周, 癥狀緩解不徹底，均為L(zhǎng)5/S1極外側(cè)椎間盤(pán)突出，復(fù)查 CT和MRI 顯示，手術(shù)穿刺入路稍偏內(nèi)側(cè)，仍有部分突出的間盤(pán)組織存在，經(jīng)重 新設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，第二次手術(shù)后癥狀緩解。隨訪時(shí)間2 12個(gè)月，平均4.5個(gè)月，療效采用VAS評(píng)分評(píng)定，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次 隨訪時(shí) VAS 評(píng)分分別為（9.25 ）.65）分、（2.56 ）.45）分和（1.56 ）.25） 分，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較均差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P0.01）。療效按Naka

14、i分級(jí)評(píng)定：優(yōu)12例，良2例，可2例。3討論極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH）系指突出或脫出的椎間盤(pán)組織位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外，從而導(dǎo)致同階段的脊神經(jīng)根受到直接機(jī)械性壓迫或炎癥刺激，造成同階段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射痛及腰骶部疼痛，同時(shí)還可伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)域不同程度的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙。自1974年Abdullah等通過(guò)腰椎間盤(pán)造影首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道 FLDH以來(lái)，該突出分型逐漸引 起臨床脊柱外科醫(yī)師的重視。極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出主要發(fā)生在 L45間隙，其次為L(zhǎng)34間隙，主要累及L4、L5和L3神經(jīng)根， 導(dǎo)致以股神經(jīng)根性疼痛

15、、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性和膝腱反射明顯減弱或 消失為特征的臨床表現(xiàn)。因此臨床上出現(xiàn)上述表現(xiàn)、而影像檢查又排 除上位腰椎間盤(pán)突出和其他椎管內(nèi)病變時(shí)，應(yīng)高度懷疑為極外側(cè)型腰 椎間盤(pán)突出。由于該突出分型在腰椎間盤(pán)突出癥的病例中占的比例較低，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道占2.2%3.8% ,但臨床誤診、誤治率卻高達(dá)50% 80%。回顧我院近5年部分接受小開(kāi)窗或半椎板切除手術(shù)治療的腰椎 間盤(pán)突出癥261例患者中，有16例術(shù)后效果極差，其中2例確診存 在醫(yī)源性不穩(wěn)，3例證實(shí)復(fù)發(fā)，另11例術(shù)后神經(jīng)根性疼痛仍然非常 明顯和劇烈，經(jīng)進(jìn)一步的檢查和分析證實(shí) FLDH的存在。因此臨床工 作中要特別注意當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)雙神經(jīng)根受壓的臨床癥狀

16、和體征時(shí)， 極有可能為：(1)腰椎間盤(pán)脫出向上或向腰椎間孔內(nèi)外游離，主要累 及到同節(jié)段神經(jīng)根；(2)巨大腰椎間盤(pán)突出(復(fù)合型：后外十極外側(cè)突出 型)、累及到神經(jīng)孔處的同節(jié)段神經(jīng)根和下位神經(jīng)根；(3)腰椎間盤(pán)突出 合并側(cè)隱窩狹窄、小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、增生伴骨性神經(jīng)管狹窄；(4)同節(jié)段雙神經(jīng)根經(jīng)過(guò)等。其中FLDH的存在是絕對(duì)不能忽視的。由于絕大多 數(shù)FLDH為脫出型，通常脫出的椎間盤(pán)組織向椎間孔的外上方游離， 因此我們特別強(qiáng)調(diào)行腰椎間盤(pán)CT和MRI掃描時(shí)，應(yīng)包括椎間盤(pán)相 鄰上下椎體的1/3，以免漏診。雖然該手術(shù)方式能充分顯露椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤(pán)組織， 但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來(lái)或加重腰椎的失穩(wěn)， 導(dǎo)致

17、或加重患者術(shù)后 的腰骶部疼痛;極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的治療傳統(tǒng)的手術(shù)方式均采 用后正中切口，需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉及韌帶，較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉牽拉，部 分黃韌帶一側(cè)關(guān)節(jié)突及部分椎板切除顯露椎間孔內(nèi)或外突出椎間盤(pán) 組織。但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來(lái)或加重腰椎的失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛。近年來(lái)許多學(xué)者倡導(dǎo)采用后路MED經(jīng)后外側(cè)橫突間入路來(lái)處理椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤(pán)組織，盡管采用更小的切口(1.62.2 cm)通過(guò)擴(kuò)張?zhí)坠芗疤坠軤繌埰饕詼p少肌肉的牽拉，仍需要切除一定量的骨性結(jié)構(gòu)破壞了脊柱的基本結(jié)構(gòu) 3，4。經(jīng)皮內(nèi)鏡 下椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar disc

18、ectomy,PELD)，是20世紀(jì)90年代中后期逐漸完善的較先進(jìn)的 脊柱微創(chuàng)技術(shù)，它是利用一組特殊的設(shè)備和器械，經(jīng)后外側(cè)途徑，直 接通過(guò)椎間孔安全三角區(qū)摘除突出的椎間盤(pán)組織，以達(dá)到脊髓和神經(jīng)根減壓和松解的方法，An tho ny Yeu ng、Sa ng Ho Lee等57先后 報(bào)道了采用X線透視引導(dǎo)定位穿刺，局部麻醉下經(jīng)椎間盤(pán)后外側(cè)“安 全三角區(qū)”入路內(nèi)鏡直視下摘除椎間盤(pán)的方法，稱(chēng)為 YESS技術(shù)，適 用于單純椎間盤(pán)突出和部分脫垂病例，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄。2003年Hoogland在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，采用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡 直視下直接到達(dá)突出的椎間盤(pán)，理論上可以摘除任何部位的間盤(pán)突

19、 出，并且能處理側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄、這一技術(shù)被稱(chēng)為T(mén)HESS YS技術(shù)8。我們采用THESSYS技術(shù)，設(shè)計(jì)精確的穿刺路徑，能夠準(zhǔn) 確地把工作套管直接置入到椎間孔內(nèi)。Joimax工作套管內(nèi)徑達(dá)6.5mm，內(nèi)鏡工作通道直徑 3.7 mm，視野盲區(qū)小，在直視下可進(jìn)行最 大限度地去除椎間孔內(nèi)、外病變突出的髓核組織，對(duì)椎間孔內(nèi)、外的 出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根都能進(jìn)行充分減壓和松解。由于手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，患者始終保持清醒狀態(tài)，當(dāng)觸及神經(jīng)根時(shí)患 者立刻出現(xiàn)觸電樣感覺(jué)，這種反應(yīng)能及時(shí)反饋給術(shù)者，從而避免神經(jīng) 根受到損傷。我們利用Ellman可彎曲的射頻電極能直接消融椎間孔 內(nèi)和外突出的髓核組織，

20、能使破裂和松弛的纖維環(huán)因熱凝而皺縮。由 于射頻的電極本身可以自我消毒滅菌，并且無(wú)需反復(fù)進(jìn)出工作通道， 有效降低椎間隙感染發(fā)生率9。經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療FLDH技術(shù)采用局部麻醉，能直接摘 除椎間孔內(nèi)外突出的椎間盤(pán)組織，無(wú)需肌肉剝離，不需切除關(guān)節(jié)突、 黃韌帶和椎板直接到達(dá)椎間孔內(nèi)、 外區(qū)域，直視下切除病變突出的椎 間盤(pán)組織，松解椎間孔內(nèi)、外的出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根；手術(shù)過(guò)程不侵入椎管，不破壞脊柱的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，無(wú)需牽拉脊髓硬 膜和神經(jīng)根；手術(shù)在直視下進(jìn)行，能安全、方便、最大限度地去除椎 間孔內(nèi)外突出病變髓核組織，使脊髓和神經(jīng)根得到充分減壓。本組病 例均在局部麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中我們和患者

21、一直在互動(dòng)交談， 患者 有任何不愉快的感覺(jué)都能及時(shí)告訴醫(yī)生， 可有效監(jiān)測(cè)手術(shù)減壓過(guò)程中 對(duì)脊髓和神經(jīng)根的刺激從而避免神經(jīng)根和脊髓的損傷。與后路MED技術(shù)或開(kāi)放手術(shù)相比，該治療方法采用局部麻醉，損傷更小、更符合 微創(chuàng)技術(shù)治療理念。但應(yīng)用THESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔入路治療FLDH 時(shí)，要求術(shù)者有豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練得內(nèi)鏡操作技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線陡直，手術(shù)療效成敗的關(guān)鍵取決于手術(shù)入路的正確設(shè)計(jì)，由于穿刺定位要求精確度高，不可避免的增加了術(shù)者和患者X線暴露的次數(shù)和時(shí)間10，11。筆者體會(huì)是：術(shù)前認(rèn)真閱讀 X片、CT及MRI，充 分了解手術(shù)節(jié)段椎間孔的形狀和大小，以及髂嵴與椎間隙的關(guān)系，根據(jù)腰椎正側(cè)位X片

22、和CT或MRI進(jìn)行相關(guān)角度和距離測(cè)量，設(shè)計(jì)精 確的穿刺路徑，是提高療效和減少 X線暴露時(shí)間的關(guān)鍵；椎間孔的形 狀和大小對(duì)入路有明顯的限制，內(nèi)鏡下對(duì)椎間孔內(nèi)的突出物很容易處理，通過(guò)調(diào)整工作套管的開(kāi)口方向，基于操縱桿的原理只要操作得當(dāng)， 椎間孔外側(cè)的椎間盤(pán)突出組織可以被徹底消融或切除；由于手術(shù)視野有限，初學(xué)者難以準(zhǔn)確定位和熟練操作，對(duì)該類(lèi)型椎間盤(pán)突出的病例 采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路治療應(yīng)慎重；由于髂骨的阻擋，給L5/S1外FLDH的經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療帶來(lái)較大的困難，若髂嵴過(guò)高， 可考慮采用后側(cè)關(guān)節(jié)突外側(cè)橫突間隙入路的MDE技術(shù)或常規(guī)開(kāi)放手術(shù)來(lái)完成?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥.北京：人

23、民衛(wèi)生出版社，2004，373.2 Mcnab I.Negative dise exploration:an analysis of the causes of nerve-root invoIvement in sixty-eight patients.J Bone Joi nt surgAm， 1971，53:891-893.3章友桂，張健康，樊克文，等.后路顯微內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切 除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥分析.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9(11): 519-520.4周躍，王建，初同偉，等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)橫突間入路治療椎間孔外型腰椎間盤(pán)突出癥.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2004，14(2):86-89.5 Yeung AT , Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lu-mbar disc herniation:surgical technique , outcome , and c