第二節(jié)腹部損傷病人的護理

1、腹部損傷：指由于各種致傷因素作用于腹部， 導(dǎo)致腹壁、腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。 單純性腹壁損傷 單純性閉合性腹壁損傷 分 類 單純性開放性腹壁損傷 腹部損傷 腹腔臟器損傷 指損傷僅限于腹壁組織 指已傷及腹腔內(nèi)臟器的損傷 閉合性腹腔臟器損傷 開放性腹腔臟器損傷 臨床上，閉合性腹腔臟器損傷最多見，且病情嚴(yán)重、復(fù)雜， 危險性大，死亡率高。 了解病人受傷的原因、時間、部位、姿勢、致傷物的性質(zhì) 及暴力的大小和方向等，以及是否合并其他部位的損傷。 護理評估護理評估 注意詢問傷后有無腹痛、腹脹、嘔吐、血尿、血便等異常 表現(xiàn)，是否接受過治療，療效如何。 既往有無慢性疾病及有無酗酒、吸煙等不良嗜好。 對損傷嚴(yán)重或

2、昏迷病人，應(yīng)詢問陪同或現(xiàn)場目擊者。 護理評估護理評估 評估腹部損傷 單純腹壁損傷 腹腔臟器損傷 有無其他合并傷 實質(zhì)性臟器損傷 空腔臟器損傷 護理評估護理評估 單純腹壁損傷1 局限性疼痛、壓痛、腫脹、瘀斑，始終在受傷 部位。 全身癥狀輕，一般情況好，且癥狀逐漸緩解。 實驗室檢查、腹腔穿刺、影像學(xué)檢查等輔助檢 查無異常發(fā)現(xiàn)。 護理評估護理評估 腹腔內(nèi)臟器損傷2 早期出現(xiàn)休克。 持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重。 出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷： 有腹膜刺激征，且呈擴散趨勢。 有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。 有嘔血、便血、血尿等。 直腸指檢、腹腔穿刺或腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。 護理評估護理評估 實質(zhì)性臟器（脾

3、、肝、腎、胰等）損傷 主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，病人面色蒼白，脈搏加快， 血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。出血量多時可有腹脹和 移動性濁音。 腹痛和腹膜刺激征較輕，但肝、胰破裂時，膽汁和胰 液漏入腹腔，可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。 腹腔穿刺抽出不凝固血液有確診意義。 護理評估護理評估 空腔臟器（腸、胃、膽道、膀胱等）損傷 主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴 惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失。 稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)， 嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。 胃腸道破裂時，可有氣腹表現(xiàn)，肝濁音界縮小或消失， X線立位透視可見膈下游離氣體；腹腔穿刺抽出渾濁液 體或食物殘

4、渣可確診。 護理評估護理評估 多發(fā)性損傷3 目前多發(fā)性損傷的發(fā)生率正日益增高，因此評估 病人要有整體觀念，系統(tǒng)全面地觀察病人，注意 有無顱腦、胸部、四肢等部位損傷。 護理評估護理評估 心理-社會狀況 腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷 口，出血，內(nèi)臟脫出等，病人多表現(xiàn)出緊張、恐 懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時又對治療及預(yù) 后產(chǎn)生擔(dān)憂。 輔 助 檢 查 護理評估護理評估 實驗室檢查 血常規(guī)檢查：腹內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂出血時，病人紅細(xì) 胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容等下降；腹內(nèi)空腔臟器 破裂時，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高。 尿常規(guī)檢查：若有血尿，常提示有泌尿系統(tǒng)損傷。 1 血、尿淀粉酶檢

5、查：數(shù)值升高，可能有胰腺損傷。 輔 助 檢 查 護理評估護理評估 影像學(xué)檢查 X線檢查：若膈下有游離氣體，常提示有胃腸道穿孔。 B超、CT檢查：主要用于診斷腹內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷。 2 輔 助 檢 查 護理評估護理評估 腹腔穿刺或腹腔灌洗 是判斷有無腹內(nèi)臟器損傷簡便而有效的方法，臨床上 常用。 若抽出不凝固血液，多為實質(zhì)臟器破裂出血；若抽出 血液迅速凝固，可能是刺入血管或腹膜后血腫；若抽 出胃腸內(nèi)容物、膽汁、尿液等，提示空腔臟器破裂； 對肉眼不能觀察出腹腔穿刺液的性質(zhì)時，應(yīng)及時送顯 微鏡檢查。 3 對腹腔穿刺陰性，但疑有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)嚴(yán)密觀察， 必要時可重復(fù)腹腔穿刺或診斷性腹腔灌洗。 輔 助 檢

6、查 護理評估護理評估 腹腔鏡檢查 是近年來應(yīng)用于腹部損傷早期診斷和治療的技術(shù)，可 直接觀察和確定損傷臟器的部位、性質(zhì)及程度，并能 及時治療。 4 處 理 原 則 護理評估護理評估 非手術(shù)治療 單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。 對于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能立即確定 有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮 非手術(shù)治療，如嚴(yán)密觀察病情、禁飲禁食、補液、 抗感染、抗休克、對癥及做相關(guān)的檢查等。 處 理 原 則 護理評估護理評估 手術(shù)治療 對已確診或高度懷疑有腹內(nèi)臟器損傷者，或在觀察治療期間 病情加重者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)探查。 對于肝、脾等實質(zhì)性臟器破裂所致的大出血，應(yīng)

7、當(dāng)機立斷， 邊抗休克，邊手術(shù)；對胃腸等空腔臟器破裂，如有休克，一 般應(yīng)先糾正，待休克好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；對少數(shù)合并休克不易糾 正時，也可在抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)處理。 手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括手術(shù)探查、止血、修補、 切除、清理腹腔和引流等。 焦慮與恐懼 與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 失血性休克、急性腹膜炎、腹腔膿腫等。 急性疼痛與腹內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)。 體液不足 與損傷出血、感染滲液、禁食有關(guān)。 護 理 措 施 現(xiàn)場急救 非手術(shù)治療及手術(shù)前護理 手術(shù)后的護理 健康指導(dǎo) 首先處理危及生命的情況，如遇心跳、呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn) 行心肺復(fù)蘇；有窒息者，

8、應(yīng)保持呼吸道通暢、給氧；大出血者 ，應(yīng)及時止血；已發(fā)生休克者，應(yīng)立即行抗休克治療。 護理措施護理措施 現(xiàn)場急救 對開放性腹部損傷者，應(yīng)妥善處理傷口，及時止血，做好包扎 固定。 如有少量腸管脫出，切勿現(xiàn)場回納腹腔，以免加重腹腔污染， 可用清潔敷料覆蓋并用清潔的碗、盆等加以保護后再包扎；如 有大量腸管脫出，則應(yīng)及時回納腹腔，以免腸系膜血運障礙而 導(dǎo)致腸管壞死。 護理措施護理措施 非手術(shù)治療及手術(shù)前護理 絕對臥床休息：不隨意搬動病人，在病情許可情況下宜 取半臥位。如需作B超、CT、X線等檢查，應(yīng)專人護送。 禁飲食：腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁飲食，有腹脹或 懷疑胃腸穿孔者應(yīng)行胃腸減壓。禁食期間及時補充

9、液體 ，必要時輸血。 加強口腔、皮膚及其他生活護理等。 一般護理1 護理措施護理措施 非手術(shù)治療及手術(shù)前護理 （1）生命體征觀察，每1530分鐘監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓各一次。 （2）密切觀察病人腹部癥狀和體征，以判斷病情是否惡化。 （3）動態(tài)檢測紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比積和血紅蛋白值的變化。 病情觀察2 （4）注意觀察有無急性腹膜炎、失血性休克等并發(fā)癥的跡象。 （5）注意觀察有無顱腦、胸部、四肢等合并損傷。 護理措施護理措施 非手術(shù)治療及手術(shù)前護理 （1）診斷未明確前，禁用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥；禁服瀉藥 及灌腸。 （2）靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，加強營養(yǎng) 支持。 治療配合3 （3）遵醫(yī)

10、囑應(yīng)用足量有效抗生素。開放性損傷者，常規(guī)注射 破傷風(fēng)抗毒素。 （4）一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時作好腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 護理措施護理措施 非手術(shù)治療及手術(shù)前護理 關(guān)心、安慰和同情病人，及時掌握其心理狀態(tài)，有針 對性地做好解釋工作，多給予鼓勵、心理支持，增強 病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 心理護理4 介紹輔助檢查、手術(shù)治療的目的和必要性，做好各項 檢查前、手術(shù)前后相關(guān)知識的指導(dǎo)，消除其焦慮、恐 懼感，積極配合各項治療及護理。 護理措施護理措施 手術(shù)后的護理 體位：血壓平穩(wěn)后，改為半臥位，以利于引流和改善呼吸。 禁飲食、胃腸減壓：術(shù)后應(yīng)禁飲禁食、胃腸減壓，直至胃腸 功能恢復(fù)，肛門排氣。拔除胃腸減壓管的當(dāng)日，可給予少量 飲水，以后根據(jù)病情給予少量流質(zhì)，逐步向半流質(zhì)、軟食及 普食過渡，注意少量多餐、易消化、富營養(yǎng)、少刺激飲食。 早活動：早期鼓勵病人作深呼吸、翻身等床上活動。病情允 許后，鼓勵病人及早離床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減輕腹 脹，防止術(shù)后腸粘連。 一般護理1 護理措施護理措施 手術(shù)后的護理 （1）定時監(jiān)測生命體征。 （2）觀察病人腹部癥狀和體征，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如 腹腔出血、腹腔膿腫、腸粘連等。 （3）觀察記錄各種引液管引流情況