醫(yī)院電子簽名管理制度

1、i醫(yī)院電子簽名管理制度XXXXXX人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)管理規(guī)定第一條 為保障我院電子病歷系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范電子病歷管理，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)中 華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20132013版）、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行） 等文件，結(jié) 合我院實(shí)際情況制定本規(guī)定。第二條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影 像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療 記錄，是病歷的一種記錄形式。包括應(yīng)用于門（急）診、住 院病房的臨床信息系統(tǒng)及檢驗(yàn)、病理、

2、影像、心電、超聲等 醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。第三條電子病歷系統(tǒng)的建立1.1.電子病歷系統(tǒng)的建立應(yīng)符合中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20132013版）、病歷書寫基本 規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）的要求。2.2.電子病歷系統(tǒng)的建立應(yīng)符合國家信息安全管理的要求。第四條 書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入21.1.非本院醫(yī)務(wù)人員無書寫電子病歷的資格。2.2.取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及本院處方權(quán)的醫(yī)師及取得了護(hù)士資格證、在南漳縣衛(wèi)生局注冊(cè)并經(jīng)本院護(hù)理部考核合格的護(hù)理人員才有獨(dú)立書寫電子病歷的資格。試用期醫(yī)務(wù)人員可以用帶教老師的電子用戶名登錄電子病歷系統(tǒng)書寫電子病歷 中的日常病程記錄，但帶教老師必須在2

3、424小時(shí)內(nèi)登錄電子病歷系統(tǒng)審閱修改試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員無資格書寫電子病歷。3.3. 上級(jí)醫(yī)師必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)用自己電子用戶名登錄電子病歷系統(tǒng)審閱修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，審閱修改病歷時(shí) 間自動(dòng)在上級(jí)醫(yī)師簽名前生成。（在有電子簽名功能后實(shí)施）4.4.除特殊授權(quán)外，任何人不得盜用、借用他人的電子用戶名 或?qū)⒆约旱挠脩裘凰耸褂?。第五條電子病歷的書寫要求1.1.電子住院病歷頁面設(shè)置為 A4A4紙張大小，采取統(tǒng)一的格式， 任何科室和個(gè)人不得擅自更改。2.2.病歷實(shí)行格式化病歷；正文、頁眉及頁腳格式、文字、字體由醫(yī)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心統(tǒng)一制定。3.3.電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、

4、 真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 語言表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、邏輯性強(qiáng)。4.4.電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、疾病名稱等可以使用外文。35.5.嚴(yán)禁復(fù)制、粘貼非患者本人信息；要嚴(yán)格保密患者的信息。6.6.嚴(yán)禁機(jī)械性拷貝病歷。 7.7.電子住院病歷的各種記錄完成時(shí)限嚴(yán)格按病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定執(zhí)行。住院志急診病人六小時(shí)內(nèi)完成，平診2424小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄至少三天記錄一次，不能提前記錄，同一科室住院滿一月的要寫階段小結(jié)，死亡記錄在患者 死亡2424小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論在患者死亡后7 7天內(nèi)完成。否則系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)施不能開具當(dāng)天醫(yī)囑的強(qiáng)制功

5、能。8.8.嚴(yán)格實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，門診醫(yī)生接診病人后，為病 人在紙質(zhì)門診病歷（湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一格式的門診病歷）上書寫門診病歷或在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)打印門診病歷，在門診電子病歷系統(tǒng)上為病人開具電子檢查申請(qǐng)單、電子處方、電 子處置單，不再手工書寫紙質(zhì)檢查申請(qǐng)單、紙質(zhì)處方及處置 單。9.9.保證電子病歷診斷規(guī)范。各臨床專業(yè)組應(yīng)不斷完善本專 業(yè)疾病診斷與ICD-10ICD-10疾病編碼對(duì)應(yīng)工作，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后， 建立xxxxxx人民醫(yī)院臨床疾病診斷庫，由信息科負(fù)責(zé)錄入。1010、未能實(shí)行電子病歷的醫(yī)療記錄，按病歷書寫基本規(guī)范（20082008版）書寫紙質(zhì)病歷（如麻醉記錄單等）。 1111、長期醫(yī)囑有效

6、時(shí)間在 2424小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在2424小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、并簽名。第六條 電子病歷的打印41.1.住院志、授權(quán)委托書、 治療方案知情同意書、 急危重病人 病情告知書、特殊檢查（治療）知情同意書、輸血治療同意書、手術(shù)知情同意書、急危病人病情告知書、麻醉知情同意 書、首次護(hù)理評(píng)估單等需要病人簽字確認(rèn)的病歷資料必須在 規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成后立即打印，并按規(guī)定完成簽字手續(xù)。住院病案首頁、出院（死亡）記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前 小結(jié)、術(shù)前討論記錄必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成后即時(shí)打印。2.2. 臨時(shí)（長期）醫(yī)囑平診病人可以在開具

7、滿一張A4A4紙后完 成打印工作并簽名， 危急重病人需在開具時(shí)間的六小時(shí)內(nèi)及 當(dāng)班時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)囑打印工作并簽名。3.3.所有檢查報(bào)告單必須由醫(yī)技科室在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)打印并審核簽名，送達(dá)相關(guān)科室。臨床醫(yī)生必須及時(shí)將檢查報(bào)告 資料收集在病歷中。4.4.日常病程記錄、交接班記錄、 階段小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難（死亡）病例討論記錄、搶救記錄、三測單、護(hù)理 記錄等記錄必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，在出院當(dāng)日及時(shí)打印并簽字。 5.5.病人出院后三日內(nèi)，臨床科室將打印好的紙質(zhì)病歷送病 案室統(tǒng)一保管。七日后電子病歷系統(tǒng)強(qiáng)制鎖定打印功能，不 再提供打印支持。第七條電子住院病歷的簽名要求51.1.醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定將書

8、寫好的電子病歷打印成紙質(zhì)病歷后，應(yīng)立即按照在醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部備案的簽名字樣進(jìn)行手 寫簽字確認(rèn)。2.2. 開具及執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)務(wù)人員在紙質(zhì)醫(yī)囑單的最下面，按照 在醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部備案的簽名字樣進(jìn)行手寫簽字一次即可， 不需要每行簽名。第八條電子病歷修改（具有電子簽名功能后實(shí)施）1.1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。2.2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份再次確認(rèn)。3.3.電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。4.4.電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。5.5.對(duì)患者及家屬提供的患者基本信息資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)患者簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的

9、形式。6.6.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照 病歷書寫基本規(guī)范 規(guī)定時(shí)限及時(shí) 審閱修改，上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)保留以前書寫痕跡，并對(duì)修改文字作標(biāo)記（主治醫(yī)師加下單劃線，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師加 下波浪線）。第九條電子住院病歷的存儲(chǔ)1.1.電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。2.2.電子病歷的存儲(chǔ)采取計(jì)算機(jī)中心備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存二6種形式。醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)完成。3.3.計(jì)算機(jī)中心必須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。4.4.發(fā)生醫(yī)療不良事件爭議時(shí)， 由我院專職人員將打印的電子 病歷在醫(yī)患雙方在場的情況下按病歷復(fù)印及封塵等相關(guān)規(guī) 定進(jìn)行處理。第十條電子住院病歷的保管1.1.我院電子住院病歷的保管

10、由信息科及計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)，紙質(zhì)形式的電子住院病歷由信息科負(fù)責(zé)和數(shù)據(jù)形式的電子病歷由計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)。2.2.妥善保護(hù)患者的電子病歷， 維護(hù)患者的隱私權(quán)。 對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè) 人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個(gè)人 信息。3.3.電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷 的存留年限。4.4.任何組織和個(gè)人不得銷毀電子病歷。第十一條 電子病歷的復(fù)印與復(fù)制電子病歷的復(fù)印與復(fù)制按醫(yī)院原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十二條 電子病歷僅限于本院醫(yī)務(wù)人員用作醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)使用，不得違反國家保密和法律

11、有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的7規(guī)定。第十三條電子病歷的分步實(shí)施在醫(yī)院具備安全實(shí)施電子病歷條件之前，電子病歷分步實(shí) 施；目前使用電子病歷率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化 傳遞和醫(yī)療信息共享，但醫(yī)療文書必須按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí) 打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。打印的病案內(nèi)容 與手寫病案內(nèi)容在簽名后具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。第十四條罰則1.1.凡違反國家法律法規(guī)，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的， 交司法機(jī)關(guān)依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。2.2.泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé) 任。第十五條 本暫行規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心及信息科負(fù)責(zé)解釋。 本規(guī)定自5 5月1 1日起

12、施行。篇二：電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為促進(jìn)我院電子住院病歷合理應(yīng)用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán) 益，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、廣 東省病歷書寫基本規(guī)范、臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破g醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運(yùn)行情況制定本規(guī)定，請(qǐng)各科嚴(yán)格8依照本規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存 儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的 數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng) 病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù) 交換等。第二條：電子住院病歷建立1 1.電子住

13、院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個(gè)人一律不能單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷。2 2.建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、 專業(yè)組、高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱等本院醫(yī)師，無相應(yīng)職稱主管的醫(yī)師可由上級(jí)醫(yī)師向下代簽，但不允許下級(jí)醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新 確認(rèn)三級(jí)主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3 3.電子住院病歷建立 應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行， 初次進(jìn)行電子住院病歷系統(tǒng)必須完 成相應(yīng)的電子住院病歷使用培訓(xùn)，培訓(xùn)課程及內(nèi)容由信息科負(fù)責(zé)完成，每年需完成包括實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)、新入職員工培訓(xùn) 和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)三部分的內(nèi)容。4 4.建立電子住院病歷必須使用本人的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入

14、電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi) 容的真實(shí)性。第三條：電子住院病歷完成時(shí)限 1 1.電子住院病歷生成時(shí)限， 按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，開始自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息科必須定期對(duì)9系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對(duì)，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。2 2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后2424小時(shí)內(nèi)完成；2424小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后2424小時(shí)內(nèi)完成；2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng) 于患者死亡后 2424小時(shí)內(nèi)完成。3 3.首 次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成；日常 病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前

15、完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6 6小時(shí)內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)完成。4 4.出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立 后2424小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后 2424小時(shí)內(nèi)完成。5.5.各類醫(yī)療文書完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格 人員完成電子簽名的時(shí)間計(jì)算第四條：電子住院病歷格式要求1 1.電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。2 2.電子住院病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式 中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中

16、醫(yī)術(shù) 語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。3 3.病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文 書不同種類由信息科統(tǒng)一維護(hù)，科室及個(gè)人非特殊情況，不 得更改字體大小。4 4.電子住院病歷正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能，日期與 10標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置， 如“*主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。5 5.醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字， 如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。6 6.病程記錄中對(duì)下述記錄必須要填加標(biāo)題：首次病程 記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記

17、錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、 有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。第五條：手術(shù)相關(guān)記錄 1 1非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達(dá)日2424:0000時(shí)前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)記 錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。2 2 .麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日2424: 0000時(shí)前必須完術(shù)前麻醉訪視與評(píng)估，完 成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3.3.急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時(shí)間的條件下按上述要求完成術(shù) 前準(zhǔn)備，特殊情況時(shí)術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后 1 1小時(shí)內(nèi)完成。4 4.術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)由主刀醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)示 上級(jí)主管醫(yī)師，需要更改術(shù)式，必須報(bào)上級(jí)主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意

18、書。5 5.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后 2424小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手 術(shù)者簽名，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)；術(shù)后首次病ii程記錄需 術(shù)后1 1小時(shí)內(nèi)立即完成，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為 起始計(jì)算點(diǎn)。6 6.各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、 介入造影檢查等均按正常手術(shù)進(jìn)行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行。第六條：電子住院病歷簽名與修改1 1.實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子住院 病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電 子簽名后方可生效，病歷完成時(shí)間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時(shí)間。2 2.電子住院病歷完成后僅對(duì)其保存

19、，未行電子簽名確認(rèn)，視為電子住院病歷處于未 完成狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)行修改。3 3.電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯(cuò)誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師可以對(duì)電子住院病歷進(jìn)行解除簽名， 解除簽名的電子住院病歷將回到保 存狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師 均可對(duì)其進(jìn)行修改。4 4.各級(jí)醫(yī)師可以修 改下一級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級(jí)醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷。第七條：電子病歷打印1 1.電子住院病歷必須按時(shí)書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打 印，打印病歷為最終有效病歷。2 2.不允許各科室或個(gè)人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的 WordWord文檔打印

20、醫(yī)療文書。3 3.電子住院病歷要求只 能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯(cuò)誤，必須對(duì)電子12住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對(duì)電子打印病歷進(jìn)行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。4 4.患者入院后完成的入院記錄、 首次病程記錄完成簽名后須即時(shí) 打??；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打 印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病 程記錄完成后需即時(shí)打印；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊?、病情出 現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時(shí)打印各類醫(yī)療文 書。第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護(hù)1 1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更

21、改密碼，不允許 泄露給他人使用。醫(yī)生個(gè)人對(duì)電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生 成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2 2.電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級(jí)權(quán)限，分別包括實(shí)習(xí)醫(yī)師（到醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級(jí)（包括有處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級(jí)降低。相應(yīng)級(jí)別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科 室低于自己級(jí)別的病歷。3 3 .教學(xué)科負(fù)責(zé)將新來院實(shí)習(xí)醫(yī)師名單（含研究生及進(jìn)修醫(yī)師）、實(shí)習(xí)起止時(shí)間、實(shí)習(xí)科室等 內(nèi)容報(bào)送給信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。4 4 .新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將人員名單、起止時(shí)間、科

22、室等內(nèi)容報(bào)送信息科，13由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。5 5.本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī) 師注冊(cè)前， 由人事科將人員名單報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)信息科進(jìn)行維護(hù)；每年人事科將職稱聘用人員名單報(bào)信息科進(jìn)行 相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。6 6 .科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符由本人提出書面申請(qǐng)，經(jīng)主管科室領(lǐng)導(dǎo)簽名、人事科審核 后報(bào)信息科進(jìn)行權(quán)限的調(diào)整。7 7.調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書面通知報(bào)信息科，信息科及時(shí)取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。第九條：電子住院病歷保管1 1.電子住院病歷的存儲(chǔ)采取系統(tǒng)服務(wù)器備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存兩種形式，醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子住院病歷時(shí)， 該病歷信息應(yīng)即時(shí)由系統(tǒng)服務(wù)器備 份；紙質(zhì)

23、運(yùn)行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室 保管。2 2.信息科須對(duì)電子住院病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。3 3.電子住院病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的 存留年限。4 4.信息科要妥善保護(hù)患者的電子住院病歷，維 護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)電子住院病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡 改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行 后臺(tái)數(shù)據(jù)的更改必須有主管部 篇三：電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為促進(jìn)我院電子住院病歷合理應(yīng)用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán) 益，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、廣 東省病歷書寫基本規(guī)范、臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破?/p>

24、 沢14醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運(yùn)行情況制定本規(guī)定，請(qǐng)各科嚴(yán)格依照本規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病 歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交 換等。第二條：電子住院病歷建立1.1.電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個(gè)人一律不能單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷。2.2. 建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱等本院醫(yī)師，無相應(yīng)職稱主 管的醫(yī)師可由上級(jí)醫(yī)師向下代簽，但不允許下級(jí)醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)

25、科、交接班后，也需按上述流程重新確認(rèn)三級(jí)主 管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3.3. 電子住院病歷建立應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，初次進(jìn)行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應(yīng)的電子住院病歷使用培訓(xùn)，培訓(xùn)課程及內(nèi)容由信息科負(fù)責(zé)完成，每年需完成包括實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)、新入職員工培訓(xùn)和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)三部分的內(nèi)容。4.4.建立電子住院病歷必須使用本人的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用 他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病15歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。第三條：電子住院病歷完成時(shí)限1.1.電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完 成并維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，開始自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息科必須定期對(duì)系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行

26、校對(duì)，保證生成 時(shí)間的準(zhǔn)確性。2 2 .入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后2424小時(shí)內(nèi)完成；2424小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 2424小時(shí) 內(nèi)完成；2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 2424小時(shí) 內(nèi)完成. .3.3. 首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科 前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6 6小時(shí)內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)完成。4.4. 出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后2424小時(shí)內(nèi)完成；死亡 記錄于患者死亡后 2424小時(shí)內(nèi)完成。5.5

27、. 各類醫(yī)療文書完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以 有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時(shí)間計(jì)算。16第四條：電子住院病歷格式要求1.1. 電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求 進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅 自更改。2.2. 電子住院病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有 關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。3.3. 病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護(hù)，科室及個(gè)人非特殊情況，不得更改字體大小。4.4. 電子住院病歷正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中

28、功能，日期與 標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置， 如“*主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。5.5. 醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名，在打印書 寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽字， 則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。6.6. 病程記錄中對(duì)下述記錄必須要填加標(biāo)題：首次病程記錄、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入 記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作 記錄、危急值處理記錄。17第五條：手術(shù)相關(guān)記錄1.1.非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達(dá)日2424: 0000時(shí)前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)記錄、手術(shù)知情同意書簽2.2.

29、 麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日2424: 0000時(shí)前必須完 術(shù)前麻醉訪視與評(píng)估， 完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記 錄。3.3. 急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時(shí)間的條件下按上述要求完成術(shù) 前準(zhǔn)備，特殊情況時(shí)術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后 1 1小時(shí)內(nèi)完成。4 4 .術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)由主刀醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)主管醫(yī) 師，需要更改術(shù)式，必須報(bào)上級(jí)主管醫(yī)師同意后重新簽署手 術(shù)知情同意書。5.5. 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后 2424小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特 殊情況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí) 間為起始計(jì)算點(diǎn)；術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后 1 1小時(shí)內(nèi)立即完 成，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)。6

30、.6. 各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查 等均按正常手術(shù)進(jìn)行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù) 管理規(guī)范進(jìn)行。第六條：電子住院病歷簽名與修改181.1.實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時(shí)間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時(shí)間。2.2. 電子住院病歷完成后僅對(duì)其保存，未行電子簽名確認(rèn)，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)行修改。3.3. 電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯(cuò)誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師可以對(duì)電子住院病歷進(jìn)行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級(jí)

31、醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)行修改。4 4 .各級(jí)醫(yī)師可以修改下一級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級(jí)醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷。 第七條：電子住院病歷打印1.1. 電子住院病歷必須按時(shí)書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。2.2. 不允許各科室或個(gè)人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子 打印文書，包括使用無電子簽名的 WordWord文檔打印醫(yī)療文書。3.3. 電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔 中存在錯(cuò)誤，必須對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打 印，禁止直接對(duì)電子打印病歷進(jìn)行手書修改，以保證電子文 19本與打印文本的一致。4.4. 患

32、者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后 須即時(shí)打??；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄 的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首 次病程記錄完成后需即時(shí)打印；轉(zhuǎn)科患者、告病危患者、病 情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時(shí)打印各類醫(yī) 療文書。第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護(hù)1.1. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善 保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄 露給他人使用。醫(yī)生個(gè)人對(duì)電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成 的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.2. 電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級(jí)權(quán)限， 分別包括實(shí)習(xí)醫(yī)師（到 醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級(jí)（

33、包括有處方權(quán) 的進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主 任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級(jí)降低。相應(yīng)級(jí)別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級(jí)別的病 歷。3.3. 教學(xué)科負(fù)責(zé)將新來院實(shí)習(xí)醫(yī)師名單（含研究生及進(jìn)修醫(yī) 師）、實(shí)習(xí)起止時(shí)間、實(shí)習(xí)科室等內(nèi)容報(bào)送給信息科，由信 息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。4.4. 新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生、新入 20職員工）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將人員名單、起止時(shí)間、科室等內(nèi)容 報(bào)送信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。5.5. 本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)前，由人事科將人員名單報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)信息科進(jìn)行維護(hù)；每年人事科將 職稱聘用人員名單報(bào)信息科進(jìn)行

34、相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。6.6. 科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符由本人提出書面申 請(qǐng)，經(jīng)主管科室領(lǐng)導(dǎo)簽名、人事科審核后報(bào)信息科進(jìn)行權(quán)限 的調(diào)整。7.7. 調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書面 通知報(bào)信息科，信息科及時(shí)取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。第九條：電子住院病歷保管1.1. 電子住院病歷的存儲(chǔ)采取系統(tǒng)服務(wù)器備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存兩種形式，醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子住院病歷時(shí)，該病 歷信息應(yīng)即時(shí)由系統(tǒng)服務(wù)器備份；紙質(zhì)運(yùn)行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。2.2. 信息科須對(duì)電子住院病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。3.3. 電子住院病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì) 病歷的存留年限。 4 4 .信息科要妥善保護(hù)患者的電子住院病 歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)電子住