醫(yī)學(xué)康復(fù)交流課件：腦卒中康復(fù)

1、病例v患者 男,63歲,由坐位站起時(shí)感覺(jué)左下肢無(wú)力、行走幾步后摔到來(lái)急診,來(lái)院過(guò)程中病情進(jìn)一步變化,左上肢力弱,說(shuō)話不清,入院進(jìn)一步診治.次日病情基本穩(wěn)定.v入院檢查：神志清，查體合作，血壓170/100mmHg，HR:80次/分，律齊。肌力左下肢2級(jí)、左上肢3級(jí)，右上下肢5級(jí)，左側(cè)肢體痛覺(jué)較右側(cè)減退，左側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。腦卒中康復(fù)Stroke Rehabilitation腦卒中概念 Stroke v發(fā)展迅速的v血管源性（局灶性）腦功能障礙v臨床征候群v持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡 v按其病理過(guò)程分為出血性 (hemorrhagic) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性 （ischemic

2、)腦梗死 腦血栓形成 thrombosis 腦栓塞 embosis臨床癥候群v運(yùn)動(dòng)障礙v感覺(jué)障礙v言語(yǔ)障礙v認(rèn)知障礙v植物神經(jīng)功能障礙v情感障礙流行病學(xué)v發(fā)病率 200/10萬(wàn) v患病率 700/10萬(wàn)v死亡率 10 萬(wàn) 危險(xiǎn)因素高血壓 吸煙糖尿病 酗酒心臟疾病 不良飲食習(xí)慣高脂血癥 肥胖 家族遺傳傾向 康復(fù)程序v找出問(wèn)題 多層面、全面、重點(diǎn)v確定目標(biāo) 近期、遠(yuǎn)期v制定方案 綜合方案、突出重點(diǎn)、兼顧其它vICD-10 (international classification disease)vICF (international classification of function disa

3、bility health)1.身體結(jié)構(gòu)和功能2.活動(dòng)水平3.參與水平 身體結(jié)構(gòu) 功能 功能活動(dòng) 社會(huì)參與 Structure function Activity Participation身體結(jié)構(gòu) 功能社會(huì)參與功能活動(dòng)評(píng)測(cè)內(nèi)容v身體結(jié)構(gòu)和功能病變的部位、大小意識(shí) 情感運(yùn)動(dòng) 植物神經(jīng)認(rèn)知 視覺(jué) 語(yǔ)言 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)v關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ROM v肌力 MMTv肌張力 Ashworthv平衡 三級(jí)平衡v協(xié)調(diào)性 指鼻試驗(yàn)v靈活性 Functional movementv活動(dòng)水平日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living,ADL)1. BADL:(basic) 生活自理、移行、括約肌控制、

4、交流、認(rèn)知方面2. IADL: (instrumental ) 做飯、家務(wù)、管理錢財(cái)、自己管理藥物和買東西、打電話、使用交通工具。 Barthel Index FIM Barthel Index 1.進(jìn)食 10=完全獨(dú)立，用時(shí)合理 5 =需部分幫助 0=依賴2.修飾 5=完全獨(dú)立 0=依賴修飾 3.洗澡 5=完全獨(dú)立 0=依賴修飾 5=完全獨(dú)立 0=依賴4.穿脫衣服 10=完全獨(dú)立 5=需部分幫助（1/2）5.控制大便 10=能控制，無(wú)意外 5=偶有失控，45米 10=需少量幫助，監(jiān)護(hù) 5=操縱輪椅行45米 0=不能完成移行45米10.上下樓梯 10=完全獨(dú)立 5=需部分幫助 0=不能完成Fu

5、nctional Independent Measurement FIMv自理活動(dòng) 6項(xiàng)v括約肌控制 2項(xiàng)v體位轉(zhuǎn)移 3項(xiàng)v行走 2項(xiàng)v交流 2項(xiàng)v社會(huì)認(rèn)知 3項(xiàng)v共18項(xiàng) 每項(xiàng)1-7分 18126分參與（Participation）生活質(zhì)量問(wèn)卷：SF-36 WHO QOL-100神經(jīng)、心肺循環(huán)、肌肉骨骼神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)肌肉骨骼康復(fù)治療v目的 最大限度促進(jìn)功能恢復(fù)v機(jī)理 通過(guò)再訓(xùn)練促進(jìn)重塑、功能重組 重建神經(jīng)系統(tǒng)的正常調(diào)控 加強(qiáng)代償功能自然恢復(fù)v病灶周圍水腫消退v側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放和形成v病灶及周圍痙攣血管的開(kāi)放v靜息狀態(tài)的復(fù)活v休克狀態(tài)恢復(fù)功能恢復(fù)的理論基礎(chǔ)v腦的可塑性 Plastisity 皮層

6、 損傷區(qū)周圍 對(duì)側(cè)相應(yīng)部位 其他部位 突觸 數(shù)量增加 連接改變 發(fā)芽 潛伏通路開(kāi)通重復(fù)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)、感覺(jué)刺激輸入是重塑的條件 康復(fù)康復(fù)治療原則v早期開(kāi)始v綜合治療v循序漸進(jìn)v持之以恒康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)間v生命體征穩(wěn)定v神經(jīng)病學(xué)損害終止后:4872小時(shí) 缺血性v 1周 出血性康復(fù)醫(yī)療主要內(nèi)容v治療合并癥、預(yù)防并發(fā)癥v處理功能缺損v提高獨(dú)立生活能力v使身心獲得再適應(yīng)，提高生活質(zhì)量v預(yù)防復(fù)發(fā)v運(yùn)動(dòng)功能 肢體運(yùn)動(dòng)障礙、平衡障礙v語(yǔ)言功能 失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙v認(rèn)知功能 定向力、理解力、記憶、計(jì)算力v感覺(jué)障礙 關(guān)節(jié)位置覺(jué)障礙、痛溫覺(jué)障礙v吞咽障礙 飲水嗆咳 v心理障礙 焦慮、抑郁康復(fù)治療方法v運(yùn)動(dòng)療法 physio

7、therapy v物理因子 modilityv作業(yè)療法 occupational therapyv針灸、按摩 traditional Chinese medicinev矯形支具、輔助具 orthothesis、 aidsv語(yǔ)言治療 speech therapyv神經(jīng)心理/認(rèn)知訓(xùn)練 cognitive training 適應(yīng)癥v生命指征穩(wěn)定v沒(méi)有嚴(yán)重合并癥v功能障礙 最適合的是需經(jīng)強(qiáng)化康復(fù)處理才能滿意恢復(fù)的病人。 病情較輕、肌力在四級(jí)以上的病人，只需給予必要 的指導(dǎo)。 病情復(fù)雜、嚴(yán)重、不能配合康復(fù)訓(xùn)練者，往往康復(fù)效果差。禁忌癥 v生命體征不穩(wěn)定、v昏迷、v有嚴(yán)重合并癥或伴發(fā)疾病 ( 如：心衰、心

8、絞痛發(fā)作頻繁、心梗急性期、糖尿病酮癥、嚴(yán)重感染、活動(dòng)出血等) .腦卒中的運(yùn)動(dòng)障礙 偏癱 (Hemiplegia) 運(yùn)動(dòng)控制運(yùn)動(dòng)皮層小腦 腦干 基底節(jié)脊髓肌肉下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)障礙-偏癱的本質(zhì)v上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 上位中樞調(diào)控障礙原始的、皮層下運(yùn)動(dòng)反射釋放肌張力增高肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙異常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式v聯(lián)合反應(yīng) Associated reaction v共同運(yùn)動(dòng) Syneger movementv異常姿勢(shì)反射 Abdomanol posture reflex v聯(lián)合反應(yīng)：用力使身體的一部分肌肉收縮時(shí)，誘發(fā)出患側(cè)肢體的肌肉收縮。 不隨意 固定模式 姿勢(shì)反射 對(duì)側(cè)性聯(lián)合反應(yīng) 同側(cè)性聯(lián)

9、合反應(yīng) v共同運(yùn)動(dòng)：偏癱患者試圖完成某種活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為只能以一種固定刻板的、不可選擇的方式進(jìn)行。典型的模式 上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng) 下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)v上肢屈曲共同運(yùn)動(dòng) :肩胛骨 內(nèi)收（回縮）、上提 肩關(guān)節(jié) 外展、外旋 肘關(guān)節(jié) 屈曲 前臂 旋后 腕和手指 屈曲v下肢伸展共同運(yùn)動(dòng): 髖關(guān)節(jié) 內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié) 伸展 踝關(guān)節(jié) 趾屈、內(nèi)翻姿勢(shì)反射緊張性迷路反射緊張性頸反射緊張性腰反射抓握反射對(duì)側(cè)伸肌反射陽(yáng)性支撐反射偏癱恢復(fù)規(guī)律v 偏癱的恢復(fù)是有規(guī)律的，它幾乎是一個(gè)連續(xù)而又分階段，并按比較固定的恢復(fù)模式（程序）進(jìn)行的。Brunnstrom曾將這一過(guò)程分為期，提出了偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)

10、的階段理論。v v 期：軟癱，無(wú)肌肉活動(dòng)。v 期：可觸及肌肉活動(dòng)，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，痙攣初現(xiàn)。v 期：可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，痙攣進(jìn)一步加重，達(dá)到高峰。v 期：痙攣減輕，開(kāi)始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。v 期：痙攣明顯減輕，脫離共同運(yùn)動(dòng)模式，可以進(jìn)行充分的分離運(yùn)動(dòng)v 期：痙攣基本消失，能進(jìn)行協(xié)調(diào)、快速的運(yùn)動(dòng)。聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng)分離運(yùn)動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)速度協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)肌 張 力肌力軟癱偏癱的評(píng)價(jià)vFuglMeyer LindmarkvBrunnstromvChedock-McmastrvMotor Assessment Scale MASvMRCv上田敏運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)治療技術(shù)v神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ) Bobath Brunns

11、trom 本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促通技術(shù)（PNF技術(shù)）、多重感覺(jué)刺激技術(shù)（Rood技） 運(yùn)動(dòng)誘發(fā) 感覺(jué)誘發(fā) ：本體、皮膚感覺(jué)，視、聽(tīng)覺(jué)多種感覺(jué)刺激。v以神經(jīng)生理學(xué)為理論基礎(chǔ)，結(jié)合生物力學(xué)，行為科學(xué)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法（MRP），強(qiáng)調(diào)主動(dòng)性、重復(fù)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)功能性動(dòng)作的重要性治療技術(shù)進(jìn)展v強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy)v肌電生物反饋(biofeed back)v減重平板運(yùn)動(dòng)(body weight support treadmill) partial weight bearing gait therapyv運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imager

12、y)v虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境技術(shù)應(yīng)用注意事項(xiàng)v血壓v心率v損傷v跌倒分期治療v急性期v恢復(fù)期 恢復(fù)早期(Brunnstrom-期) 恢復(fù)中期(Brunnstrom -期) 恢復(fù)后期( Brunnstrom -期)v后遺癥期 Label1 （一）急性期(軟癱期)包括恢復(fù)早期 通 常 指 發(fā) 病 且 病 情 穩(wěn) 定 后 1 - - 2 周 內(nèi) ， 相 當(dāng) 于Brunnstrom-期。治療的目的是：v早期開(kāi)始康復(fù)以預(yù)防廢用； 預(yù)防并發(fā)癥v預(yù)防異常運(yùn)動(dòng)模式v誘發(fā)、促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)v維持具有的自理能力。這階段的訓(xùn)練主要在床上進(jìn)行。（一）急性期具體內(nèi)容1. 正確的體位擺放；2. 被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；3. 防治體位性低

13、血壓 盡早提高頭位坐位4. 利用聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動(dòng)等早期誘發(fā)肢體的主動(dòng)性活動(dòng)，并疊加多種感覺(jué)刺激和反饋；5. 級(jí)坐位平衡訓(xùn)練；6. 開(kāi)始床上的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練（如雙橋、夾腿、擺髖、翻身等）。7. 開(kāi)始初始的床上自理活動(dòng):洗漱、進(jìn)食。v二）恢復(fù)中期(痙攣期)v癱瘓側(cè)肌張力開(kāi)始增高、出現(xiàn)痙攣直至痙攣大部分消退的一段時(shí)期，相當(dāng)于Brunnstrom -期。一般為發(fā)病2周后至3個(gè)月左右。這一期患者的主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)，但由于聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)的存在和抗重力肌的痙攣而使運(yùn)動(dòng)不能很好隨意、協(xié)調(diào)地進(jìn)行，v 這一時(shí)期康復(fù)的主要目的：降低肌張力以緩解痙攣，打破共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)模式。即利用各種技術(shù)降低痙攣，進(jìn)行分離運(yùn)動(dòng)

14、訓(xùn)練，使運(yùn)動(dòng)模式趨于正常。v而肌力和速度訓(xùn)練暫不宜進(jìn)行，因?yàn)檫^(guò)多的用力會(huì)使痙攣加重，使分離運(yùn)動(dòng)更加困難。痙攣期具體治療內(nèi)容 1.、級(jí)坐位平衡訓(xùn)練，應(yīng)用反射抑制肢位(抗痙攣體位)降低痙攣； 2.患腿持重訓(xùn)練； 3.坐、站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練及床、椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練； 4.踝背屈,屈膝運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練； 5.對(duì)軀干肌和臀肌恢復(fù)比較差的患者，附加跪位和爬行位的訓(xùn)練； 6.、級(jí)站立平衡訓(xùn)練； 7.膝穩(wěn)定性控制訓(xùn)練； 8.步行訓(xùn)練； 9.上下臺(tái)階訓(xùn)練； 10. 支、裝具的應(yīng)用和輔助步行器的應(yīng)用 訓(xùn)練； 11. 上肢抗重力肌拮抗肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高上肢的控制能力； 12. 作業(yè)治療以提高日常生活活動(dòng)能力的水平。結(jié)合其他治療實(shí)施全面的

15、康復(fù)處理?；謴?fù)后期v相當(dāng)于Brunnstrom期，病程3個(gè)月1年v治療目的： 促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，希望達(dá)到隨意、充分、協(xié)調(diào)、精細(xì)、快速的運(yùn)動(dòng)選擇性的分離的隨意運(yùn)動(dòng)需要比較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能逐步形成。具體內(nèi)容v繼續(xù)進(jìn)行前期部分內(nèi)容v肌力訓(xùn)練v體能訓(xùn)練v手的手工作業(yè)訓(xùn)練靈活性和技巧性v 7.膝穩(wěn)定性控制訓(xùn)練；v 8.步行訓(xùn)練；v 9.上下臺(tái)階訓(xùn)練；v 10. 支、裝具的應(yīng)用和輔助步行器的應(yīng)用訓(xùn)練；v 11. 上肢抗重力肌拮抗肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高上肢的控制能力；v 12. 作業(yè)治療以提高日常生活活動(dòng)能力的水平。結(jié)合其他治療實(shí)施全面的康復(fù)處理。后遺癥期v一般指1年以后v維持、鞏固性訓(xùn)練v完善代償裝備和訓(xùn)練并發(fā)

16、癥v深靜脈血栓v直立性低血壓v肩痛v骨與關(guān)節(jié)軟組織損傷v感染v褥瘡v肌腱攣縮v抑郁體位性低血壓v壓力感受器反應(yīng)減退， -反射功能減退v血管張力下降，順應(yīng)性增強(qiáng)v肌張力減低，血管池增大 - 有效循環(huán)血量下降 預(yù)防：盡早進(jìn)入坐位、站立位、起立床站立 治療：逐步提高體位下肢深靜脈血栓： Deep vein thrombosisv制動(dòng)-血流緩慢v血管內(nèi)皮損傷-高凝狀態(tài) 預(yù)防：v抗凝藥物 低分子肝素v避免下肢穿刺、輸液v被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、壓力泵、電刺激、肩的問(wèn)題肩痛v肩關(guān)節(jié)半脫位(Subluxation)、軟組織損傷v肩手綜合癥(Shoulder-hand Syndrome，SHS) 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良

17、（Reflex sympathetic distrophy,RSD）v肩關(guān)節(jié)活動(dòng)節(jié)律破壞，活動(dòng)不當(dāng)外旋不充分v肩周炎 黏連v痙攣腦卒中康復(fù)預(yù)防v預(yù)防復(fù)發(fā) ：控制危險(xiǎn)因素 控制疾病 改變不良習(xí)慣 預(yù)防性用藥v預(yù)防并發(fā)癥 廢用綜合征 誤用綜合征卒中單元stroke unitv為卒中病人提供藥物治療、康復(fù)治療、健康教育等綜合治療，以提高療效的醫(yī)療管理模式。v特點(diǎn)：多學(xué)科密切合作，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)意識(shí)。v團(tuán)隊(duì)組成：神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師（PT OT ST)、心理醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、社會(huì)工作者。病例 v患者 男,63歲,由坐位站起時(shí)感覺(jué)左下肢無(wú)力、行走幾步后摔到來(lái)急診,來(lái)診過(guò)程中病情進(jìn)一步變化,左上肢力弱

18、,說(shuō)話不清,入院進(jìn)一步診治.次日病情基本穩(wěn)定.既往有高血壓、糖尿病史v入院檢查：神志清，查體合作，血壓170/100mmHg，HR:80次/分，律齊。肌力左下肢2級(jí)、左上肢3級(jí)，右上下肢5級(jí)，左側(cè)肢體痛覺(jué)較右側(cè)減退，左側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。v臨床診斷腦血栓形成,發(fā)病后第7天請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診v病史 需要解決的問(wèn)題 康復(fù)相關(guān)影響因素 合并癥 并發(fā)癥v檢查 損傷層面 功能活動(dòng) 社會(huì)參與v診斷 臨床診斷 功能診斷 參與水平v治療 針對(duì)具體問(wèn)題制定方案:陽(yáng)性結(jié)果v肢體運(yùn)動(dòng)功能：發(fā)音不清，查體合作，Brunnstrom下肢2級(jí)，上肢3級(jí)，手3級(jí)。肌張力：Ashworth痙攣評(píng)定：下肢0級(jí)，上肢1級(jí)，手1級(jí),坐位平衡1級(jí)，Barthel指數(shù)35分，飲水實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性診斷v疾病診斷 功能診斷 腦梗死 肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 高血