住院病歷書寫質(zhì)量檢查表

1、住院病歷書寫質(zhì)量檢查表項目分值檢查方法內(nèi)容與評分標準得分入院記錄部份50每月隨機 抽查住院病歷15份1、 未按病歷書寫基本規(guī)范要求及時完成入院記錄扣15分/例。超過1天追扣 5分/例。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名視為未完 成。2、 一般項目不全、錯誤每項扣2分/項.例；3、 主訴描述有缺陷（如無癥狀、部位、時間、不能導(dǎo)出第一診斷）5分/例；4、 主訴與現(xiàn)病史不符合扣5分/例；5、 現(xiàn)病史主要發(fā)病誘因、疾病發(fā)展變化過程描述不清扣5分/項例；6、 發(fā)病后診治情況，與本次有關(guān)的陰性癥狀缺描述扣5分/次;7、 漏入院癥見內(nèi)容扣5分/例。8、 缺既往史、個人史、婚育史、家族史扣3分/項；前者記錄不全扣1分/例項；9、

2、 體格檢查遺漏主要陽性體征、鑒別診斷意義陰性體征、體格檢查順序顛倒扣3分/項；10、 需寫?？魄闆r未寫扣5分/例；11、 入院前門診已做的對疾病有診斷意義或有鑒別診斷意義的輔助檢杳結(jié)果要填好，未做到扣5分/例；12、 無初步診斷、或有西醫(yī)診斷、無中醫(yī)疾病診斷、證候診斷，扣2分/項。疾病診斷不規(guī)范（依據(jù)ICD10碼）扣2分例。病程記錄部份150每月 隨機抽查 住院病歷15份。1、 8小時內(nèi)無首程扣 20分/例。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名視為未完成（所有病歷文件無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名視為未完成。）2、 首程缺輔助檢杳、辯病辯證依據(jù)、診斷依據(jù)、（入院前門診已行的對本疾病有診斷和鑒別診斷意義檢杳項目要填寫）、鑒別診斷（包

3、括中、西鑒別診斷，已明確診斷如骨折、刀傷等除外）、診療計劃扣5分/項例。3、 未按規(guī)定寫日常病程記錄漏1次扣10分；4、 病程記錄中重要病情變化無記錄扣10分；5、 病程記錄中重要的診療措施（醫(yī)囑上已進行）未記錄扣10分；6、 病程中病情有變化缺分析，無相應(yīng)處理意見扣10分/例。7、 變更重要醫(yī)囑的理由未記錄扣10分/例；8、 未在6小時內(nèi)完成搶救記錄扣20分/例，（以醫(yī)囑為依據(jù)）9、 會診病例無會診記錄單扣10分/例，病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況扣10分。10、 缺輔助檢查結(jié)果的分析和處理意見扣10分/項；對正常的輔助檢查報告結(jié)果要簡單記錄，無則扣5分。11、 不按規(guī)定完成上級醫(yī)師查房記

4、錄扣20分/次例；上級醫(yī)師查房記錄過簡，未體現(xiàn)上級醫(yī)師診療水平的，無中醫(yī)內(nèi)涵 的各扣10分/例。12、 疑難危重病例24小時內(nèi)無科主任或上級醫(yī)師查房記錄扣20分/例（與危重病例管理相同的不重復(fù)扣）；13、 該修正診斷或補充診斷的而不作的扣10分/例，對于原診斷的修正，補充診斷的確立，均應(yīng)有病程記錄說明，無者扣 分/項；51420 、凡因病情需要轉(zhuǎn)科治療的患者，轉(zhuǎn)出科、轉(zhuǎn)入科要求有記錄，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，否則扣分/例。15、入院后發(fā)現(xiàn)為傳染病的要在病程中分析記錄，無者扣10分/例。16、 作特殊檢查（治療、輸血）操作未按要求完成“特殊檢查（治療）操作記錄”、輸血未書寫“輸血記錄”扣20分/例

5、。17、 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)，或無術(shù)者查看病人的內(nèi)容扣10分/例；中等以上擇期手術(shù)缺術(shù)前討論記錄各扣20分/例。18、 未按要求完成手術(shù)記錄扣20分/例項（手術(shù)記錄無術(shù)者簽字視為缺，外請專家手術(shù)的要求有本院參與手術(shù)一助及科主任簽字）。.亠 r、-_ 、t r r、一t 宀 j .八 ,/ r19、 醫(yī)療文書記錄格式不規(guī)范，扣5分/處例。20、 此項總分150分，累扣出負分者得0分，不倒扣分輔助檢查部份50隨機抽 查當月住 院病歷15 份1、 入院48小時內(nèi)未做全血細胞分析、尿液分析，扣10分/例.項；（指在醫(yī)囑上開）2、 根據(jù)單病種診療原則，對診斷與治療起決定性作用的輔助檢杳未做扣10分/例（

6、如有本院門診或院外檢杳結(jié)果者除 夕卜）；3、 申請輸血前或術(shù)中備血時要求做肝功能、HBSAg、乙肝與丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體、Rh，未做其中任何一項扣 2分/例；4、 米信院外輔助檢查結(jié)果未抄錄具體報告結(jié)果和注明檢查日期的扣5分/項（提倡復(fù)印院外檢查報告單隨病歷，復(fù)印件有患者或家屬簽字）。基本要求 與醫(yī)50隨機抽查 住院病歷5、與本次疾病及轉(zhuǎn)歸有關(guān)的異常結(jié)果在出院前或治療過程中六天以上未復(fù)杳者扣20分/例。1、 書與字跡不清晰或涂、舌V、粘扣10分/處；正常修改每頁超過3處以上（或每處修改超過10個字）未重抄扣5分/頁。2、 病歷、病程記錄、醫(yī)囑簽名不能辯認扣5分/處；3、 病歷完成的

7、具體時間、首程、搶救記錄、危重病人監(jiān)護（I級護理以上）無具體記錄時間（具體到分鐘）時扣5分/1T單知情 與同意10015份隨機抽查住院病歷15份處。45 /、醫(yī)囑（開藥）不按處方管理辦法規(guī)范書寫的扣分處。1、 凡有創(chuàng)性檢查與治療未填有關(guān)知情冋意書扣此項分值30分/例次；知情冋意書內(nèi)容有缺陷的扣10分/例、次。2、 知情冋意書無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及患者本人簽名或按手?。ㄎ拿ぃ┛?0分/例（未成年患者由直系新屬簽）。3、 住院病人必須在入院后24小時內(nèi)填寫病情告知書、常規(guī)診療同意書，未做到扣20分/例、項；4、 自動出院、轉(zhuǎn)院未簽告知（同意）書扣30分/例；危重癥病例未行病危通知扣30分/例；5、 輸血

8、患者缺輸血知情同意書扣30分/例，有同意書無患者或家屬簽字、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字視為缺?；颊呔哂蟹ǘㄐ袨槟芰Φ娜北救撕炞?，扣10分/例次。負診 那 首50接受投 訴、各科、 各門診信6、術(shù)中知情冋意問題：凡術(shù)中需要改變術(shù)式、手術(shù)內(nèi)容、范圍、器官切除等不履行告知義務(wù)的（以書面為準），做不到扣分例。50/730 / .、自費診療、自費藥品使用不告知（以書面為準），扣分項種。1、 病人入住我院后，住院醫(yī)師要及時接診，根據(jù)首診負責制的要求做好診療工作。因此項受投訴1次扣50分。2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需轉(zhuǎn)到其他科時，首先應(yīng)熱情接病人，初步了解病情，進行必要的體格檢杳或輔助檢杳，聯(lián)系相關(guān)科室

9、會診，凡未做到以上工作而推諉病人的扣50分/次，由此引發(fā)醫(yī)療糾份、醫(yī)療事故按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處卜理責管理息反饋， 了解核實有關(guān)規(guī)定處理。2、對于轉(zhuǎn)科治療病例，首診科室必須完成“首次病程記錄” 及“轉(zhuǎn)出記錄”病歷文件書寫， 實施搶救的須寫“搶救記錄”，入院12小時后轉(zhuǎn)科的尚須完成 “入院記錄”書寫，未做到的各扣20分/例。疑難、危重、重大手術(shù)病人管理70隨機抽查 各科疑 難、危重、 大手術(shù)住 院病人（不限例 數(shù)）1、 危重病人指 1 級以上護理（含 1 級護理）的病人，根據(jù)單病種診療原則，如已達到危重程度未進行1 級護理者扣 20分例；2 、 危重病例入院 24 小時內(nèi)必須有科主任查房記錄，未做到扣

10、 50 分例；3 、 疑難（ 1 周內(nèi)診斷不明確） 、大手術(shù)病例必須有疑難、術(shù)前病例討論記錄，未做到扣 50 分例；病歷有記錄，但臺帳 無記錄的扣 20 分例；4、 重大、新手術(shù)開展未審批扣 30 分例；器官切除未審批扣 50 分例；5、 急危重癥病例應(yīng)隨時向上級醫(yī)師和科主任報告病情， 同時要在病情記錄中反映， 未做到扣 30 分例。 作好病情告知、 有關(guān)知情同意、病危通知，未做到按 “病情知情與知情同意部份 ”扣分。藥物合 理應(yīng)用 管理300隨機抽查 當月在架 病歷 15 份/科不執(zhí)行診療規(guī)范，未按臨床抗生素使用原則及抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范（試行）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中成藥使用原則用藥

11、，臨床用藥不合理扣50分/例。諸如：用藥無針對性，違反抗菌素使用原則，濫用輔助藥品，有禁忌癥用藥、超量用藥、聯(lián)合用藥錯誤、超療程用藥、 用法錯誤；違反中成藥使用原則用藥如與疾病治療不相關(guān)用藥，重復(fù)疊加用藥，超劑量給藥，超治療范圍（以說明 書為準）給藥，有禁忌癥用藥，違反配伍禁忌用藥，中成藥注射劑不了解過敏史使用，混合配伍應(yīng)用中成藥注射劑，違 反妊娠、哺乳用藥禁忌等等。終末質(zhì)量檢查1001-2項查上個月總出院病歷，3-5項隨機抽 杳上個月 出院病歷1、 病歷按時（每月10日前）歸檔，1份不按時歸檔扣20分。自規(guī)定時限的第2天起，每推遲 1天加扣5分/份。2、 未行 級質(zhì)控評定扣10分/份例；3、 出現(xiàn)丙級病歷 1份該項不得分。出現(xiàn)乙級病歷1份扣20分/份（按廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定第三版“終末病歷質(zhì)量評分表”評定）。4、 出現(xiàn)病歷丟失該項不得分，冋時倒扣100分/份。5、 醫(yī)療質(zhì)量指標：甲級病歷率、入出院診斷符合率、入院后3日確診率、中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、辨證論治優(yōu)良率、中醫(yī)治療率.辨證使用中成藥率.治愈好轉(zhuǎn)率、手術(shù)前后診斷符合率不達標每項扣10 分 各科指標見規(guī)范 臨床I、A 、5010份/科隨機抽查 當月病例15個/科，辨證論治優(yōu)良丨、中醫(yī)治療J 丨、辨證使用中成藥丨、 治愈好轉(zhuǎn) 率、手術(shù)