重癥患者營養(yǎng)支持-重癥患者補(bǔ)液營養(yǎng)支持指南

1、一、重癥病人為什么要開展?fàn)I養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Hey

2、land DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition 呼吸功能呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄呼吸肌變薄營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition 心臟功能心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄心肌變薄營養(yǎng)支持目的 在重癥患者的綜合治療中，保證灌注與氧合是我們的重要措施。 灌注

3、與氧合的目的是維持與改善全身各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理，需要營養(yǎng)物質(zhì)。重癥患者營養(yǎng)支持目的 1.供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。 2.調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 3.減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥。 發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用.ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5)

4、:355-373.二、重癥患者營養(yǎng)評估二、營養(yǎng)評估 重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，營養(yǎng)不良已成為預(yù)測重癥患者預(yù)后不良風(fēng)險的重要因素，影響并發(fā)癥和病死率。 實施營養(yǎng)治療前，首先要對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估。 臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險評估方法： 營養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)評估 營養(yǎng)主觀整體評估（SGA） 營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002） 營養(yǎng)不良風(fēng)險評估 微型營養(yǎng)評估表（MNA） 簡易營養(yǎng)精選法（MNA-SF） 缺點：適用于普通患者、圍術(shù)期患者，方法繁瑣、耗時，實際應(yīng)用性不高。 營養(yǎng)獲益評估（ NUTRIC）：針對重癥病人營養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)指標(biāo)評估 六大方面的評估： 病史與診斷 實驗室營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo) 體格檢查 人體測量學(xué)指標(biāo) 食管/

5、營養(yǎng)攝入情況 功能學(xué)評估營養(yǎng)評估初篩 BMI20.5KG/ 在過去的3個月中體重是否減輕 在過去的1周飲食是否減少 患者是否有嚴(yán)重的疾?。ɡ纾涸贗CU）注：1.如果以上任一回答“是”，請繼續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)評估終評。 2.如果全部為否，則應(yīng)每周評估一次，如擬行一次大手術(shù)，需要制定營養(yǎng)支持計劃來預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)評估終評（NRS-2002)營養(yǎng)狀態(tài)受損營養(yǎng)狀態(tài)受損無 0分 正常狀態(tài)輕 1分 在近3個月內(nèi)體重下降5%，或者在最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的50%75%中 2分 在近2個月內(nèi)體重下降5%或者BMI在18.520.5之間，一般情況受訓(xùn)或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的2560%重 3分

6、在近一個月neutral體重下降5%（3個月內(nèi)15%）或者BMI18.5，一般情況受損或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的025%疾病嚴(yán)重度疾病嚴(yán)重度無 0分 正常營養(yǎng)需求輕 1分 髖骨骨折；慢性病尤其是存在急性并發(fā)癥；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿??；腫瘤。中 2分 腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤重 3分 頭顱傷；骨髓移植；重癥監(jiān)護(hù)（APACHE10）營養(yǎng)狀態(tài)受損總分營養(yǎng)狀態(tài)受損總分+疾病嚴(yán)重度總分疾病嚴(yán)重度總分=最終評估總分最終評估總分營養(yǎng)評估終評（NRS-2002) 年齡 如果70歲，在總分基礎(chǔ)上 + 1 = 年齡校正總分 注：總分總分3分，患者具有營養(yǎng)風(fēng)險，實施營養(yǎng)支

7、持計劃分，患者具有營養(yǎng)風(fēng)險，實施營養(yǎng)支持計劃。 總分3分，每周進(jìn)行篩查。如果患者擬行一臺大手術(shù)，需要制定營養(yǎng)支持計劃來預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生，亦應(yīng)進(jìn)行評分。 2011年，首次提出了專門針對重癥患者的營養(yǎng)營養(yǎng)獲益獲益評估評估NUTRIC評分評分。 有些醫(yī)院未開展白介素-6的檢測，故推出了改良的NUTRIC評分評分改良NUTRIC評分變量范圍分?jǐn)?shù)總分年齡5000-9*50-751752APACHE II15015-20120-282283SOFA606-101102并存疾病數(shù)量0-1021入ICU天數(shù)0- 1011IL-6*0- 80% 80%蛋白質(zhì)與能量目蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)量。標(biāo)量。 9.應(yīng)用喂養(yǎng)

8、流程，推動重癥營養(yǎng)實踐應(yīng)用喂養(yǎng)流程，推動重癥營養(yǎng)實踐（由李維勤教授牽頭的工作組擬定草案） 喂養(yǎng)流程喂養(yǎng)流程預(yù)計不能經(jīng)口進(jìn)食3天以上或者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險血流動力學(xué)穩(wěn)定（MAP65mmHg，Lac4mmol/L，且血管活性藥物逐漸減量至NE0.2ug/min/Kg）評估胃腸功能24h內(nèi)胃腸功能正常或輕度損害（如AGII級）初始25ml/h整蛋白EN配方胃腸功能中度損害（如AGI II-III級）初始10-15ml/h預(yù)消化EN配方胃腸功能重度損害（如AGI IV級）暫時不給予腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風(fēng)險低經(jīng)鼻胃管入誤吸風(fēng)險高*經(jīng)鼻腸管入高營養(yǎng)風(fēng)險低營養(yǎng)風(fēng)險3-5天內(nèi)啟動PN從小劑量開始7-10天后再啟動PN評

9、估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性（耐受性評分或GRV，每4-6小時評估，至少持續(xù)2次）加量加量*（EN耐受性評分0-1分）維持原速度維持原速度（EN耐受性評分1-2分）減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV500ml 1次）暫?；蛘吒腅N途徑*（EN耐受性評分5分或GRV500ml*3次）每天評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，逐漸增量（目標(biāo)熱卡每天評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，逐漸增量（目標(biāo)熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d）實際熱卡攝入量（實際熱卡攝入量（7-10天）天） 目標(biāo)量的目標(biāo)量的60%繼續(xù)增量，達(dá)到目標(biāo)量繼續(xù)增量，達(dá)到目標(biāo)量每天評估每天評估EN耐受性耐受性添

10、加添加SPN，漸至目標(biāo)量，漸至目標(biāo)量每天評估每天評估EN耐受性耐受性減慢速度減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV500ml 1次）暫?；蛘吒臅和；蛘吒腅N途徑途徑*（EN耐受性評分5分或GRV500ml*3次）是否ASPEN腸外腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑 Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized PatientsJ. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414B2G1G2G3 對于需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。 對于低營養(yǎng)風(fēng)險（如：NR

11、S-20023或NUTRIC評分5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU 7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。 根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-20025或NUTRIC評分 6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。 無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。四、腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 1. 全面、均衡，更符合生理，操作簡便； 2. 維護(hù)胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護(hù)腸

12、屏障，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)； 3. 有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙； 4. 有利免疫調(diào)控 5. 經(jīng)濟(jì)又安全； 6. 較PN更易控制血糖營 養(yǎng) 劑 形瑞瑞 代代瑞瑞 能能瑞瑞 素素能全力能全力百普力百普力維維 沃沃瑞瑞 先先腸內(nèi)營養(yǎng)種類腸內(nèi)營養(yǎng)種類l要素膳（要素膳（elemental dietelemental diet）氨基酸單體：愛倫多、氨基酸單體：愛倫多、VivonexVivonex( (維沃）維沃）短肽類：百普素短肽類：百普素l非要素膳非要素膳( (non-elemental diet)non-elemental diet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安

13、素等整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食勻漿飲食l組件膳組件膳( (module diet) module diet) l特殊應(yīng)用膳食特殊應(yīng)用膳食 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較百普系列百普系列游離氨基酸制劑游離氨基酸制劑整蛋白制劑整蛋白制劑消化功能消化功能無需無需無需無需需要需要吸收功能吸收功能需要需要需要需要需要需要滲透壓滲透壓吸收通道吸收通道雙雙單單雙雙吸收率吸收率殘渣殘渣無無無無有有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血腸梗阻、腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的

14、處理持續(xù)腹痛暫停EN，體格/CT檢查存在腸梗阻、腸缺血否停用EN腹瀉喂養(yǎng)相關(guān)性疾病相關(guān)性 藥物相關(guān)性鑒別原因：疾病、喂養(yǎng)和藥物相關(guān)性三大類治療原發(fā)病減慢喂養(yǎng)速度、稀釋營養(yǎng)液、保持營養(yǎng)溫度（三度）連續(xù)2-3天留取糞常規(guī)陰性大量WBC大量RBC對癥治療2日若無改善大便培養(yǎng)及CD檢查大便培養(yǎng)、CD及腸鏡檢查明確為CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或萬古霉素（口服，125-500mg，q6）嘔吐、腹脹確認(rèn)床頭抬高30-45，予以促胃動力藥物（如胃復(fù)安或紅霉素）排除腸梗阻并予以四次促動藥后仍無效，考慮幽門后喂養(yǎng)并且停用促動力藥物繼續(xù)滋養(yǎng)喂養(yǎng)，并反復(fù)評估是五、

15、腸外營養(yǎng)19861986年年2 2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品. . 19921992年年4 4月月8 8日，歷史將記住這一天。日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。 適應(yīng)證適應(yīng)證: :1 1）胃腸道功能障礙的重癥病人；）胃腸道功能障礙的重癥病人；2 2）由于手術(shù)或解

16、剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對禁忌證（不宜給予腸外營養(yǎng)支持）相對禁忌證（不宜給予腸外營養(yǎng)支持）：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。嚴(yán)重高血糖尚未控制。臨臨床應(yīng)用床應(yīng)用L6N2O5解讀 根據(jù)專家共識，我們建議當(dāng)

17、重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，在胰腺炎發(fā)病一周后應(yīng)考慮使用PN。 在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補(bǔ)充性PN。 根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險，否則PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。1、嚴(yán)重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發(fā)病一周內(nèi)，不應(yīng)給予PN(無論是TPN，還是補(bǔ)充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術(shù)后給予7天以內(nèi)的PN, 是不必要的行為。H7根據(jù)專家共識，當(dāng)EN耐受性提高，達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時，

18、我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。H2對于高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目標(biāo)的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充（ 1.2 g/kg/day）。腸外營養(yǎng)成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑復(fù)方氨基酸注射液電解質(zhì)維生素微量元素水碳水化合物1. 碳水化合物 是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。2. 可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量

19、，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。機(jī)體對葡萄糖的利用率為機(jī)體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為，每天最大的利用率為750g，但實際用量每，但實際用量每天天以以200400g為宜，占總熱量的為宜，占總熱量的50%-60%.碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對糖代謝能自動調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。嚴(yán)重應(yīng)激時胰

20、島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限，出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為810 g糖加1 unit胰島素。 4.過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。5.推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）脂肪 1.脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。占總熱量總熱量40-50% 。臨床輸注安全，一般用量為每天11.5 g

21、/kg。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少2.輸脂肪乳劑有以下幾個優(yōu)點：供能量大，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等滲，對血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注； 促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時提供必需脂肪酸；在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。 脂肪3長鏈脂肪乳劑（long chain triglyceride，LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCTLCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（-6 PUFA）。其濃度有：10，20，30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴

22、肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。4.脂肪乳劑輸注速度0.12gkgh時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF-2，TXA2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture，TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時。 推薦: 脂脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)攝入量可達(dá)11.5gkgd，應(yīng)根據(jù)，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（緩慢輸注

23、。（B級）級）氨基酸1.一般以靜脈輸注的氨基酸作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，含各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1 11 3。2.推薦意見推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.21.5gkgday，約相當(dāng)于，約相當(dāng)于氮氮0.200.25gkgday；熱氮比100150 kcal 1 g N。（。（B級）級）3.疾病不同，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，含有各種必需氨基酸及各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。4

24、.谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營養(yǎng)的一個組成部分，是對氨基酸溶液的補(bǔ)充，它被用于那些需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人。 必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等 谷氨酰胺 是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。入血。 正常狀態(tài)下，具有

25、非必須氨基酸特點，分正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。維生素1.維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝 。2.維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。3. 推薦意見推薦意見5：維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量。（B級）維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學(xué)會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000500033000.99mgD（IU）1

26、002003002005gC（mg）3045100100E（IU）1215109.1mgB1（mg）1.01.41.01.533B2（mg）1.32.01.11.83.63.6B6（mg）1.62.04.04.0煙酸（mg）15.823.8204040泛酸（mg）5101515葉酸（g）200400400400B12（g）2.0355生物素（g）1503006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑微量元素 一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對接受全腸外營養(yǎng)4周以上

27、的病人必須供給微量元素。 雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(Addamel N)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。 微量元素 鐵，總量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 銅，總量100200mg，排泄13.6mg/d 鋅，總量2.3g，需要量1015mg/d 硒，總量1421 mg 錳，總量1220 g 鉬，總量9mg 碘，總量30mg 鉻，總量610mg，血清濃度0.010.03g/L 氟，總量2.6g 鈷，總量1.11.3mg安 達(dá) 美成人推薦劑量為每日10ml（1安瓿） 氯化鉻氯化鉻(

28、CrCl3 6H2O) 53.3g氯化銅氯化銅(CuCl2 2H2O) 3.4mg氯化鐵氯化鐵(FeCl3 6H2O) 5.4mg 氯化錳氯化錳(MnCl24H2O) 0.99mg鉬酸鈉鉬酸鈉(Na2MoO42H2O) 48.5g亞硒酸鈉(Na2SeO3 5H2O) 105g氯化鋅氯化鋅(ZnCl2) 13.6mg碘化鉀碘化鉀(KI) 166g氟化鈉氟化鈉(NaF) 2.1mg電解質(zhì) 電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。每天靜脈基本用量為鈉1.01.4mmol/kg、鉀0.70.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。 水 水是人體的重要組成