顱內(nèi)感染抗生素選擇(1)ppt課件

1、 顱內(nèi)感染抗生素選擇n 抗生素方面抗生素方面 機(jī)體方面機(jī)體方面n 脂溶性脂溶性 高高低低 腦膜炎腦膜炎 有有無無n 離解率離解率 低低高高 細(xì)菌性細(xì)菌性無無 n 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 高高低低 重重輕輕n 分子構(gòu)造分子構(gòu)造 簡簡復(fù)復(fù) 血濃度血濃度 高高低低 n 分子量分子量 小小大大 血血/CSF 大大小小n pH梯度梯度 抗生素經(jīng)過抗生素經(jīng)過BBB的要素的要素正常任務(wù) 正常腦膜正常腦膜 抗生素不能經(jīng)過抗生素不能經(jīng)過BBB腦膜炎腦膜炎 細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物 CSF pH(7.3) 血血/CSF pH梯度梯度 抗生素抗生素CSF抗生素經(jīng)過抗生素經(jīng)過BBB的才干的才干 經(jīng)過經(jīng)過BBB才

2、干才干 類別類別 能經(jīng)過能經(jīng)過 氯霉素氯霉素, SMZco 部分經(jīng)過部分經(jīng)過 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺(青霉青霉素、素、 (大劑量大劑量) 頭孢菌素頭孢菌素)、磷霉、磷霉素、素、 潔霉素潔霉素 不能經(jīng)過不能經(jīng)過 氨基糖甙、大環(huán)氨基糖甙、大環(huán)內(nèi)脂內(nèi)脂 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 一一.青霉素族青霉素族n1961氨芐青氨芐青(ampicillin)n 抗菌譜抗菌譜 Gram(+)Gram()n 易被易被-內(nèi)酰胺酶破壞內(nèi)酰胺酶破壞n 對綠膿桿菌、厭氧菌無效對綠膿桿菌、厭氧菌無效 一一.青霉素族青霉素族n1967羧芐青霉素羧芐青霉素n (Carbenicillin)n 窄譜窄譜:僅對綠膿桿菌有效僅對綠膿桿菌有效n MIC:

3、 50-100 g / mln 大劑量大劑量(30g/d) 難達(dá)難達(dá)CSF內(nèi)內(nèi)n 有效濃度有效濃度 一一.青霉素族青霉素族1968磺芐青霉素磺芐青霉素(Sulbenicillin) 不優(yōu)于羧芐青霉素不優(yōu)于羧芐青霉素1971羧塞吩青霉素羧塞吩青霉素(Ticarcillin) 比羧芐青霉素強(qiáng)比羧芐青霉素強(qiáng)2倍倍 一一.青霉素族青霉素族羧塞吩甲氧青霉素羧塞吩甲氧青霉素( Timocillin BRL 17421)對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對對Gram()、變形、變形桿菌高效桿菌高效廣譜廣譜,血清半衰期血清半衰期 5hr 對綠膿桿菌、對綠膿桿菌、厭氧菌效弱厭氧菌效弱 呋芐青霉素呋芐青霉素(Furb

4、enicillin)n廣譜廣譜 2gm QID i/vn綠膿桿菌綠膿桿菌 MIC(50) 8g/mln MIC(90) 16n奇特變形桿菌奇特變形桿菌 MIC(90) 16 n脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 MIC 32 氧哌嗪青霉素Piperacillinn 廣譜、高效廣譜、高效n MIC n 綠膿桿菌綠膿桿菌 4 g/mln 變形桿菌變形桿菌 12.5 Piperacillinn 血清半衰期血清半衰期 1 hrn 1 g/hr i/v gttsn 血清濃度血清濃度 58 g/mln劑量劑量:成人成人: 4 12 g / dn 兒童兒童:100-300mg / kg / d 分次分次 萘啶青霉素萘啶青

5、霉素Apalcillin (Elumota) n 廣譜廣譜:Gram(+) 、Gram()n MIC 2g/mln 劑量劑量: 2-3 g / d呋芐青霉素呋芐青霉素 廣譜廣譜:綠膿桿菌、綠膿桿菌、 奇特變形中效奇特變形中效氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 廣譜廣譜:綠膿桿菌、綠膿桿菌、 變形桿菌、變形桿菌、Gram()、厭、厭氧菌氧菌 高效。缺陷高效。缺陷:對金葡菌無效對金葡菌無效萘啶青霉素萘啶青霉素 廣譜高效廣譜高效:綠膿綠膿(2g)亞胺硫霉素亞胺硫霉素 超廣譜、高效、超廣譜、高效、穩(wěn)定穩(wěn)定,綠膿綠膿(2g) 、厭氧、金葡菌、厭氧、金葡菌n 氨噻羧甲胺菌素氨噻羧甲胺菌素n (Aztreonam)n

6、 Gram(): n 綠膿桿菌等綠膿桿菌等 高效高效n Gram(+) : n 厭氧菌厭氧菌 效弱效弱 二二:頭孢菌素族頭孢菌素族 (50年代問世年代問世)n 第一代頭孢第一代頭孢n Gram(+) 、Gram()n 易被易被-內(nèi)酰胺酶破壞內(nèi)酰胺酶破壞n 對綠膿桿菌無效對綠膿桿菌無效 第一代孢菌第一代孢菌 (1960)n 先鋒霉素先鋒霉素 I-VIIIn Gram(+) 、Gram()n 優(yōu)于青霉素優(yōu)于青霉素n 對腸桿菌無效對腸桿菌無效n 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 第二代頭孢第二代頭孢(1)n 噻乙胺唑頭孢噻乙胺唑頭孢n cefotiam CTMn 頭霉素頭霉素 cephamycinn 較廣譜、較廣譜、

7、較穩(wěn)定較穩(wěn)定: 腸腸桿菌、桿菌、n 變形桿菌、流感嗜血桿變形桿菌、流感嗜血桿菌有效菌有效n 綠膿桿菌綠膿桿菌 無效無效 第二代頭孢第二代頭孢(2)n 頭孢呋肟頭孢呋肟cefuroxime CXMn 廣譜、廣譜、 穩(wěn)定、高效穩(wěn)定、高效:Gram() 、n 變形桿菌、肺炎桿菌有效。變形桿菌、肺炎桿菌有效。n 能經(jīng)過能經(jīng)過BBB。綠膿桿菌無效。綠膿桿菌無效。n 指征指征:腦膜炎、膽道感染腦膜炎、膽道感染n 劑量劑量 : 成人成人 0.75-1.5g Q8H i/v gttsn 兒童兒童 60-75 mg / kg / dn 第二代頭孢第二代頭孢(3)n頭孢羥唑頭孢羥唑Cefamandole CMDn

8、廣譜、廣譜、 穩(wěn)定穩(wěn)定: Gram(+) 、Gram()n 経腎排出経腎排出, 丙磺舒丙磺舒延緩排出延緩排出n指征指征: 肝膽系、腹膜炎、肝膽系、腹膜炎、尿路感染尿路感染n劑量劑量: 8-12 g / dn 兒童兒童 50-150 mg / kg / d 第二代頭孢第二代頭孢(4) 頭霉甲氧噻吩頭霉甲氧噻吩cefoxitin CFX 遜于頭孢呋肟、頭孢羥唑遜于頭孢呋肟、頭孢羥唑 成人成人: 1g Q8H i/v gtts 噻乙胺唑頭孢噻乙胺唑頭孢cefotiam CTM 廣譜廣譜: Gram(+) 、Gram()、 奇特變形桿菌奇特變形桿菌 経腎排出経腎排出: 60-75% 成人成人 : 0.

9、5-2 g / d i/v gtts 第二代頭孢第二代頭孢(5)n1976磺芐啶頭孢磺芐啶頭孢nCefsulodine CFS, Pyocefal n對綠膿桿菌高效對綠膿桿菌高效MIC 2g/mln窄譜窄譜,不穩(wěn)定不穩(wěn)定 第三代頭孢規(guī)范第三代頭孢規(guī)范n 1.對對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定n 2.對大部分腸細(xì)菌有效對大部分腸細(xì)菌有效n 3.對綠膿桿菌有高效對綠膿桿菌有高效n 4.低濃度殺菌力強(qiáng)低濃度殺菌力強(qiáng)n 第三代頭孢規(guī)第三代頭孢規(guī)范范n5. 較易經(jīng)過較易經(jīng)過BBBn CSF 中濃度中濃度 10g / mln6. 廣譜廣譜:變形桿菌、變形桿菌、 厭氧菌厭氧菌 n7. 彌散性好彌散性好

10、第三代頭孢第三代頭孢n 缺陷缺陷n對對Gram(+)、金葡、金葡菌菌n 無效無效n彌散入腦組織內(nèi)才干彌散入腦組織內(nèi)才干弱弱 第三代頭孢第三代頭孢n先鋒必素先鋒必素 Cefobidn Cefoperazone CPZn羥羧氧酰胺菌素羥羧氧酰胺菌素 MOXnMoxalactam Latamoxef Lamoxatam 第三代頭孢第三代頭孢n 氨噻肟頭孢菌素氨噻肟頭孢菌素 CTXn Cefotaxime, claforann 噻甲羧肟頭孢菌素噻甲羧肟頭孢菌素 CAZn Cefotazidime, Fortum n 氨噻肟唑頭孢菌素氨噻肟唑頭孢菌素 n Cefmenoxime, Cemix 第三代頭孢

11、第三代頭孢n 氨噻肟頭孢菌素氨噻肟頭孢菌素 n claforan, CTXn廣譜廣譜: Gram(+) 、Gram()、n 吲哚吲哚(+)變形桿菌、厭氧變形桿菌、厭氧菌菌 n劑量劑量: 2-4 g / d 分次分次n 兒童兒童 80-100 mg / kg / d 第三代頭孢第三代頭孢n先鋒必素先鋒必素(頭孢氧哌唑頭孢氧哌唑) CPZn 穩(wěn)定、高效、低毒、廣譜穩(wěn)定、高效、低毒、廣譜: Gram(+) 、 Gram()、變形桿菌、厭氧菌高效、變形桿菌、厭氧菌高效、n 綠膿桿菌中效、腸桿菌綠膿桿菌中效、腸桿菌效弱效弱n血清半衰期血清半衰期2 hr, 80%經(jīng)膽、經(jīng)膽、20%n 經(jīng)腎排出。有出血并發(fā)

12、經(jīng)腎排出。有出血并發(fā)癥。癥。n指征指征:顱內(nèi)、膽道、尿路、呼顱內(nèi)、膽道、尿路、呼吸道感染。吸道感染。n劑量劑量:2-4g/d 兒童兒童 25-50 mg/kg/dn 噻甲羧肟頭孢菌素噻甲羧肟頭孢菌素 Cefotazidime, Fortum CAZn廣譜、穩(wěn)定、高效、經(jīng)過廣譜、穩(wěn)定、高效、經(jīng)過BBBn Gram(+) 、()、變形桿菌、變形桿菌、n 厭氧菌、厭氧菌、 綠膿桿菌、腸桿菌。綠膿桿菌、腸桿菌。n血清半衰期血清半衰期 2 hrn 指征指征: 顱內(nèi)、膽道、尿路、呼顱內(nèi)、膽道、尿路、呼吸道感染。吸道感染。n 劑量劑量: 1-6g/d 兒童兒童 30-100 mg/kg/d 頭孢三嗪頭孢三嗪

13、-菌必治菌必治-羅氏芬羅氏芬 Cefatriaxone,Rocephin,CFXNn 血清半衰期血清半衰期 8 hr n 殺菌力強(qiáng)殺菌力強(qiáng),活性維持活性維持 24 hrn 對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定n 體內(nèi)無代謝作用體內(nèi)無代謝作用n 厡型排出體外厡型排出體外(尿尿2/3,膽膽1/3)n 最長效頭孢最長效頭孢: 0.5-1.5g i/v QDn 菌必治菌必治n敏感性敏感性 致病菌致病菌 MIC90(g/ml)n 極極 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 0.01n 度度 肺炎鏈球菌場肺炎鏈球菌場 0.1n 高高 大腸桿菌大腸桿菌 0.1n 度度 吲哚吲哚(+)變形桿菌變形桿菌 3.1n 中中 金葡菌金

14、葡菌 3.1n 度度 梭菌屬梭菌屬 2n 無效無效 綠膿桿菌綠膿桿菌 喹諾酮喹諾酮Quinolone沙星沙星n 細(xì)菌胞壁辦細(xì)菌胞壁辦 n 喹諾酮喹諾酮DNA合成酶合成酶n mRNA合成合成nCiproflexacine氟喹諾酮氟喹諾酮n 環(huán)丙氟哌酸環(huán)丙氟哌酸(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星)n 綠膿桿菌高效綠膿桿菌高效n 抗生素治療選擇抗生素治療選擇n開顱術(shù)后顱內(nèi)化膿性感染開顱術(shù)后顱內(nèi)化膿性感染n 早早 : 48 hr15 dn 遲遲 : 3-6月月n 病癥病癥 : 不典型不典型,高熱高熱,無項無項強(qiáng)強(qiáng),n 感染癥感染癥,認(rèn)識認(rèn)識 n 腰穿腰穿 : CSF 細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)n 開顱術(shù)后顱內(nèi)開顱術(shù)后顱內(nèi)化膿性感染

15、發(fā)生率化膿性感染發(fā)生率 0.2_1% 常見致病菌常見致病菌n Gram()桿菌桿菌n 葡萄球菌葡萄球菌n 綠膿桿菌綠膿桿菌n 厭氧菌厭氧菌n 變形桿菌變形桿菌n 清潔手術(shù)清潔手術(shù)術(shù)中術(shù)中:氯霉素氯霉素 1g 甲硝唑甲硝唑 500mg術(shù)后術(shù)后:氯霉素氯霉素 1g 甲硝唑甲硝唑 500mg 氨芐青霉素氨芐青霉素 4-6 g/d SMZco 1g i/v gtts or po Gram()桿菌腦膜炎桿菌腦膜炎氯霉素氯霉素 2-3 g i/v gtts氨芐青氨芐青 6-8 g/d第三代頭孢：第三代頭孢： -gd 葡萄球菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎(1)表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌：-術(shù)后術(shù)后 金葡菌金葡菌1.

16、氯霉素氯霉素 2-3g /d i/v gtts2.SMZco 1g /d i/v gtts or po 3.潔霉素潔霉素 2.4g i/v gtts BID 葡萄球菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎(2) 4.磷霉素磷霉素FM:廣譜、穩(wěn)定、高效廣譜、穩(wěn)定、高效經(jīng)過經(jīng)過BBB(25.7%)、彌散性好、彌散性好、分子構(gòu)造特殊、不與血清蛋白結(jié)分子構(gòu)造特殊、不與血清蛋白結(jié)合合 MIC: 6-8 g/ ml 劑量劑量: 8-12 g/d i/v gtts 分分次次 兒童兒童 100-200 mg/kg/d 分次分次 金葡菌感染金葡菌感染n 1.氯霉素氯霉素: 2-3 g/d n 2.潔霉素潔霉素: 2.4-4.8

17、g/dn 3.SMZco: 1 g/dn 4.磷霉素磷霉素: 8-12 g/dn 5.菌必治菌必治: 1-2 g/d 綠膿桿菌顱內(nèi)感染綠膿桿菌顱內(nèi)感染 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺+磷霉素磷霉素 1.氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 2.CAZ (Fortum) 3.亞胺硫霉素亞胺硫霉素 (Imipenem) 綠膿桿菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎1n 青霉素族青霉素族 MIC(g/ml)n羧基羧基 Carbenicillin 50n Ticarcillin 10n脲基脲基 Piperacillin 4nN-?；；?Apalcillin 2n Imipenem 2 綠膿桿菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎2青霉素族青霉素族 成人成人

18、兒童兒童 ( (mg/kg/d)Piperacillin 4-6 g/d 80-100Apalcillin 2-3 g/d 30-50 綠膿桿菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎3n 第三代頭孢第三代頭孢 MIC(g/ml)n CTX 25n CPZ 4n CAZ 1-2n Cemix 16n CFS 2 綠膿桿菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎4n 成人成人 兒童兒童n 頭孢菌素頭孢菌素 (mg/kg/d)n CTX 2-4g/d 80-100 n CPZ 2-4g/d 100-200 n CAZ 1g Q8H 30-100n Cemix 1g Q8H 30-100n CFS 2-4 g/d 30-60n n 綠膿桿

19、菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎5n 磷霉素磷霉素 FMn MIC 6-8 g/mln 成人成人: 8-12 g/d 分次分次n 兒童兒童 : 100-200 mg / kg / dn FM + -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 n + 氨基糖甙協(xié)同作用氨基糖甙協(xié)同作用n n 抗綠膿桿菌抗綠膿桿菌-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺n抗生素抗生素 MIC50 MIC90n (g/ml)nTicarcillin 32 128 nPiperacillin 4 16nApalcilln 1 16nImipenem 1 2nCPZ 8 32nCAZ 2 8 抗綠膿桿菌氨基糖甙抗綠膿桿菌氨基糖甙n 抗生素抗生素 MIC50 MIC90n (g/ml)n

20、Gentamycin 1.4 3.6nTbramycin 0.5 2.2nSisomycin 0.7 2.4nDebekacin 1.1 2.3nNetilmicin 1.5 5.1nAmicacin 2.0 6.3 抗綠膿桿菌氟喹諾酮抗綠膿桿菌氟喹諾酮n MIC50 MIC90 范圍n (g/ml)n環(huán)丙氟哌酸 0.25 0.25 0.065- 0.5n氟哌酸 0.5 1.0 0.25- 2 .0 n氟嗪酸 1.0 2.0 0.5-4.0n甲氟哌酸 1.0 2.0 0.5-4.0n氟啶酸 1.6 3.1 0.4-5.0厭氧菌厭氧菌厭氧菌厭氧菌 厭氧菌厭氧菌n Gram(+)球菌n 胨鏈球菌 Peptostreptococcus n 胨球菌 Peptpcoccusn 韋永球菌 Veillonellan Gram()桿菌n 脆弱擬桿菌 Bacteroides fragilisn 梭形桿菌 Fusobacteriumn n 抗厭氧菌抗厭氧菌Gm(+)抗生素抗生素 MIC (g/ml) MIC青霉素青霉素G 0.1-1 氨芐青氨芐青 4-8CTX 1-16 CPZ 0.1-16氯霉素