門診部工作制度

1、1、門診部工作制度1、門診部工作制度2、門診工作制度3、會診工作制度4、門診護(hù)理工作制度5、門診掛號收費工作制度6、門診首診負(fù)責(zé)制度7、門診診斷證明書管理規(guī)定8、門診病歷書寫制度9、?？?、專家門診工作制度10、門診日志管理制度11、門診接待投訴工作制度12、便民門診工作制度13、門診導(dǎo)醫(yī)工作制度14、門診分診工作制度15、門診（）科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)16、門診處方質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)17、門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)18、醫(yī)技檢查申請單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)19、急危重癥患者處理流程20、醫(yī)患溝通制度一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好門診全面管理工作。2、 經(jīng)常檢查督促各科室工作制度和工作職責(zé)執(zhí)行情況，加強信息反饋，提高服務(wù)質(zhì)量。

2、3、 做好門診環(huán)境管理和秩序管理，達(dá)到環(huán)境整潔、舒適、安全、工作有序。四、經(jīng)常深入科室調(diào)查了解各項工作落實情況，進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。并 及時向院長匯報工作，提出改進(jìn)工作措施。五、健全和落實好本部門各項規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實施。六、嚴(yán)守工作崗位。每日檢查開診情況。七、加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，搞好門診患者及社區(qū)合同單位滿意度調(diào)查，進(jìn)行分析改 進(jìn)工作措施，提高服務(wù)水平。八、協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)抓好門診醫(yī)療質(zhì)量的管理，加強門診?？平ㄔO(shè)。32、門診工作制度一、業(yè)務(wù)副院長分工領(lǐng)導(dǎo)門診，科主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)

3、人員，應(yīng)派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。要求門診醫(yī)師相對穩(wěn)定，護(hù)士一般較長期固定。三、對疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。4、 科主任、 主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例。5、 對患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查， 按照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷和申請單填寫要求，門診部定期檢查，每月評分一次，上報院長，并送有關(guān)科室。6、 門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果， 必須做到準(zhǔn)確、及時。七、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床及病床使用情況, 有計劃地收容患者住院治療。八、做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。九、門診工作人員要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和4藹，有禮貌，

4、耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。十、 門診應(yīng)保持清潔整齊， 改善候診環(huán)境， 加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。十一、 門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟便宜的檢查和治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。十二、對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。十三、 門診各科根據(jù)本專業(yè)特點， 建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。十四、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。人員調(diào)換時，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科和門診

5、部共同商量確定名單，并由醫(yī)務(wù)科和門診部制表公布。實行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。73、會 診工 作 制 度1、 若病情需要他科會診或轉(zhuǎn)專科會診， 須經(jīng)本科門診年資較高醫(yī)師審簽。2、 申請會診科應(yīng)提供簡要病史， 體檢和必要的輔助檢查所見，初步診斷、會診目的與要求。3、 接受會診科應(yīng)按申請科的要求， 由主治醫(yī)師或指定的醫(yī)師認(rèn)真檢查，并將檢查結(jié)果及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。4、 危重患者應(yīng)先進(jìn)行搶救， 不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科進(jìn)行會診。5、 申請會診盡可能不遲于下班前 1 小時， 急診會診及特殊情況會診隨時進(jìn)行。4、門診護(hù)理工作制度一、

6、各科室參加門診工作的護(hù)士， 在門診部、 護(hù)理 部和本科護(hù)士長統(tǒng)一安排下進(jìn)行工作。二、門診工作人員要堅守崗位，衣帽整齊。診室應(yīng)清潔衛(wèi)生，有良好的候診秩序。要進(jìn)行候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育等知識。三、門診各級護(hù)理人員按崗位責(zé)任制工作，并掌握崗位職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。四、各科門診均應(yīng)設(shè)分診臺，做到關(guān)心體貼病人、應(yīng)態(tài)度和藹，有禮貌、耐心地解答病人的問題，有計劃地安排病人就診。五、加強檢診，作好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。六、一切從病人利益出發(fā)，建立便民措施，對老弱和重病人給予照顧。七、病人進(jìn)行特殊檢查和治療的預(yù)約單要填寫準(zhǔn)確無誤。96、門診首診負(fù)責(zé)制度1、在財務(wù)負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，服從組長安排

7、，堅持原則，按章辦事，認(rèn)真完成掛號收費工作。2、根據(jù)不同季節(jié)提前1530 分鐘上班掛號，窗口服務(wù)滿時點，不延遲開窗，不提前關(guān)窗。掛號收費人員實行靈活的工作制方式，以縮短病人等候時間、減少窗口排隊。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識， 熟練掌握崗位技能， 努力提高工作效率。掛號做到正確輸入病人姓名、性別、年齡和詳細(xì)地址；收費做到規(guī)范操作電腦， 精通收費業(yè)務(wù)， 認(rèn)真核對病人門診號和姓名，嚴(yán)防差錯發(fā)生。4、樹立為病人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)理念，工作中主動使用文明用語，對待病人耐心細(xì)致，有問必答，努力塑造衛(wèi)生行業(yè)窗口服務(wù)的良好形象。5、工作時間必須佩戴服務(wù)證，做到著裝統(tǒng)一、儀表端正。6、收付現(xiàn)金做到唱收唱付，當(dāng)面點清。

8、做好空白收費收據(jù)和現(xiàn)金的安全存放保管工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，按規(guī)定編制門診收入日報表，并將款項正確、及時繳存銀行，當(dāng)天沒有解繳的現(xiàn)金必須全部放入保險柜中。8、收費員要服從統(tǒng)一調(diào)配，完成財務(wù)負(fù)責(zé)人交給的其他各項工作任務(wù)。1. 首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。2. 門診患者經(jīng)分診，掛號后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予必要處理，耐心解釋，介紹

9、患者到他科就診。3. 如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時邀請其它科會診或報告門診辦公室進(jìn)行疑難病會診。4. 首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排主治醫(yī)師以上人員及時參加會診，將會診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。5. 病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者此次就診的主要病情收住院，如有爭議由門診辦公室主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。6. 各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心， 將患者生命安全放在第一位，以

10、醫(yī)院整體利益為重， 通力協(xié)作。 嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、 推諉。127、門診診斷證明書管理規(guī)定診斷證明書是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等要以診斷證明書作為依據(jù)之一。因此，開具診斷證明是政策性很強的醫(yī)療工作，為進(jìn)一步加強管理，特作如下規(guī)定：一、臨床醫(yī)生要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的態(tài)度，認(rèn)真開具診斷證明書和病休證明書。每項診斷都應(yīng)具備科學(xué)的客觀的診斷依據(jù)。二、診斷證明書必須由本院醫(yī)師開具并簽名，臨床醫(yī)師不得開具非本專科病人的診斷，出具診斷證明的醫(yī)師應(yīng)對做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。三、臨床醫(yī)生開具疾病診斷書和病假證明書，應(yīng)字跡清楚，項目填寫齊全，病休時限必須大寫，不

11、得涂改。門診醫(yī)師開具病休證明，原則上，開具病休假時間一般不超過3 天，門診不超過1 周。四、門診醫(yī)師為門診病人開具疾病診斷證明書，必須有本院相應(yīng)的檢查報告，診斷明確、依據(jù)充分，并在門診病歷中做相應(yīng)的記錄。加蓋公章時須持門診病歷及相關(guān)輔助檢查 , 在病休時間內(nèi)有效， 過期不予蓋章，不補開病休證明。五、對學(xué)術(shù)上有爭議的診斷，病情、涉及多?？频忍厥忤b定需開診斷證明者，應(yīng)組織會診，經(jīng)討論慎重開出診斷證明書并加蓋醫(yī)務(wù)科章。六、凡屬公傷、交通事故、打架斗毆致殘者，診斷證明只寫病情和診斷，不寫致殘原因，涉及法律的診斷證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，專人辦理，并詳細(xì)記錄。七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后，方

12、可出具證明。149、專科、專家門診工作制度（一）門診病歷作為法律文書，出診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部及北京市衛(wèi)生局下發(fā)的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真書寫。（二）門診病歷書寫要求字跡清楚、整潔，不得刪改，文字通順，內(nèi)容完整。（三）門診病歷封面內(nèi)容要逐項認(rèn)真填寫，每次就診均應(yīng)填寫就診日期。（四）初診病人病歷中應(yīng)包含五項內(nèi)容：主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名。其中：病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史，以及與疾病有關(guān)的個人史、 焙姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。體檢應(yīng)記錄主要陽性體征和有鑒別診斷意義 的陰性體征。初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用 待查、待診等字樣。處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法

13、，進(jìn)一步檢 查的項目，生活注意事項，休息方式及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。（五）復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（六）請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚。（七）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。（八）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證。（九）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。（十）法定傳染病

14、應(yīng)注明疫情報告情況。1 .參與專家門診工作的醫(yī)師應(yīng)副主任醫(yī)師以上人員，參加專科門診工作的醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上人員。專家門診實行資格審批制，由本人提出申請，經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科同意后，報門診部統(tǒng)一安排并予以公布。2 .負(fù)責(zé)?？啤＜议T診的醫(yī)師必須按門診部“專科、專家排期表”依時出診，不得無故停診。如有特殊情況（出差、開會、會診、休假等），應(yīng)事先與科主任聯(lián)系，安排該科專家代為出診，盡量避免停診。如科主任無法安排其它專家出診，則需提前一天通知門診部及時通告病人。3 .正、副主任醫(yī)師至少每周出門診一次。逢出診日應(yīng)預(yù)先安排好其它工作，保證準(zhǔn)時上崗，不得無故遲到、早退、脫崗。4 .參加?？?、專家門診人員必須醫(yī)

15、德高尚，態(tài)度和藹，廉潔行醫(yī)，服裝整潔，佩帶胸卡，嚴(yán)格遵守門診各項規(guī)章制度。5 .堅決執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對病人要認(rèn)真診治，耐心解釋。必須認(rèn)真書寫門診病歷、處方及門診日志等。對病情復(fù)雜需會診者，按有關(guān)會診制度執(zhí)行，確保安全。6 .負(fù)責(zé)專科、專家門診人員應(yīng)指導(dǎo)門診年輕醫(yī)師并幫助其解決疑難問題。7 .經(jīng)專科、專家三次不能確診，必須請上級醫(yī)師或科、院及院外會診，確保質(zhì)量。8 .派往專科門診的人員必須相對固定，每期三個月以上，以保證病人就診、治療的連續(xù)性。9 ?？?、 專家門診人員資格實行否決制。 對查實 1 個月連續(xù)兩次被投訴或1 個季度連續(xù)三次被投訴者，或發(fā)生一級醫(yī)療事故者，除按有關(guān)規(guī)定處理外，取消其本年

16、度專家、?？崎T診資格。對經(jīng)常不能保證專家門診及誤時、脫崗遭患者投訴者，取消其專家門診資格。1710 門診日志管理制度1 各科門診的診室要有門診日志。2 門診醫(yī)生要按門診日志項目填寫完整。3 門診辦公室和感染科應(yīng)不定期抽查門診日志登記情況，考評各科門診日志質(zhì) 量，監(jiān)督管理。4 感染科全面檢查各科門診日志，核對傳染病和慢性病登記慢性病登記報告，納入綜合目標(biāo)管理。5 門診辦公室檢查考評各科門診日志質(zhì)量，納入綜合目標(biāo)管理。6 門診日志由病案是負(fù)責(zé)歸類保管。1811、門診接待投訴工作制度1. 認(rèn)真接待每個投訴者，態(tài)度要嚴(yán)肅，舉止文雅，語言不能生硬。2. 要向投訴者做耐心、細(xì)致的解釋工作，對每一投訴都要有

17、一個解決辦法。3. 建立患者投訴登記表。4. 對事件復(fù)雜以及超越接待人員處理職責(zé)的投訴交由醫(yī)務(wù)科處理。5. 對個別語言、行為粗魯、不予合作、干擾正常工作秩序的投訴者，交由保衛(wèi)科處理，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。1912 、便民門診工作制度1. 便民門診由副主任醫(yī)師以上人員常年坐診。2. 工作人員上崗要儀表端莊，態(tài)度和藹，熱情主動地為病人服務(wù)。3. 免費為病人開具各種化驗、檢查單及各種處方。4. 免費為病人進(jìn)行各種健康咨詢，宣傳衛(wèi)生保健知識。2013 、門診導(dǎo)醫(yī)工作制度1 .門診導(dǎo)醫(yī)人員必須熟悉本院、 本門診各科就診情況及常規(guī)開展項目情況，保證能正確引導(dǎo)病人就診。2 .導(dǎo)醫(yī)人員必須佩帶胸卡， 做到儀表端莊，

18、 衣著整潔。必須準(zhǔn)時上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3 .要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及門診各科情況等。4 .經(jīng)常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號、候診、檢查。5 .見殘疾人、 高齡老人、 久病體弱患者應(yīng)主動接待，免費提供車床、輪椅服務(wù)；對年老體弱，行動不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。6 .負(fù)責(zé)發(fā)放病人意見表， 及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人提供方便。7 .為病人免費提供開水及一次性水杯。免費發(fā)送就診指南健康教育處方等衛(wèi)生宣教資料。2214、門診分診工作制

19、度1 .門診分診人員必須由有一定臨床經(jīng)驗的護(hù)士以上人員擔(dān)任。2 .分診人員應(yīng)儀表端莊，衣著整潔，佩戴胸卡，準(zhǔn)時上崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3 .要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，熱情做好解釋工作。4 .每天協(xié)助醫(yī)師做好開診前準(zhǔn)備工作，如備好血壓計、壓舌板、各種檢查申請單及整理診臺、診床，并準(zhǔn)備好漿糊、筆、紙張，隨時為病人提供方便。5 .維持就診秩序，編寫就診排隊號碼，依次叫號就診，指導(dǎo)幫助病人填寫病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時間。遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，盡量維持一醫(yī)一患， 保持診室安靜、 良好就診環(huán)境。6 .對重病員、65 歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排

20、就診。7 .每天登記專科、專家門診出診時間、工作量及其它統(tǒng)計工作。8 .發(fā)放病人意見表，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人提供方便。9 .嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、每天下班前要用消毒劑擦洗臺面、清理雜物，每天中午用紫外線消毒2 小時，做好登記，防止交叉感染。10 .下班之前必須關(guān)好各診室、候診室的電燈、風(fēng)扇、空調(diào)、門窗及各種電器。2415、門診（）科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)月要 求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)扣分實得分1.落實崗位責(zé)任制，堅守工作崗位， 無遲到、早退、按時開診10遲到或早退1次扣1 分脫崗扣2分2.科室主任應(yīng)定期上普通門診解決 疑難病例,每人每周一般不少于兩個 收.5每

21、發(fā)現(xiàn)1次扣分3.堅持專科門診，不得隨意停診10無故停診1次扣2分4.落實崗位責(zé)任制，接診后必須做到 診治處理完善，非本科疾病應(yīng)請有美 科室會診，不得只開檢查單不做處理 或推諉患者15不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 1 次2分，/、及時會診 1次扣1分，推諉患 者造成糾紛扣5分5.首診、復(fù)診必須按門診病歷書寫 規(guī)范寫門診病歷10/、寫門診病歷每發(fā) 現(xiàn)1次扣1分6.不開“人情方” “人請假” “人情 診斷書”5發(fā)現(xiàn)1次扣2分7.病歷、處方、輔助檢查申請單書寫 工整，符合門診病歷書寫規(guī)范， 書寫清楚10病歷、處方、輔助申 請單不合格，每項扣1分8.收入住院患者必須填寫入院通知 單，做到各項都必須填情楚、規(guī)范 、有

22、門診病歷10不合格（缺一項為不 合格）者每弓扣1分9.尢重大醫(yī)療差錯，如后差錯應(yīng)在3天內(nèi)上報5隱瞞不報扣5分遲報扣2分10.堅持門診患者登記制度各項資料 保存完好5登記不全者扣2分11.日平均門診量應(yīng)達(dá)到醫(yī)院計劃指 標(biāo)5達(dá)/、到扣2分12.每月有科主任組成科內(nèi)考核小組，核一次，評分并記錄10未達(dá)到要求扣3分檢查人員檢查日期得分16、門診處方質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo) 準(zhǔn)扣分實得 分備注1.項目填寫齊全：患般情況、 臨床診斷填寫清楚、完整，并與 病歷記載相T20缺一項 扣2分2.書寫清楚：使用規(guī)范的中文名 稱書寫，字跡清晰，不得涂改， 如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并 注明修改日期20不符合 要

23、求一 項扣5 分3.處方書寫格式正確(1)應(yīng)當(dāng)用通用名、專利藥品名 稱、復(fù)方制劑藥品名稱，并注明 劑型(2)數(shù)量、劑量符合規(guī)定(3)藥品用法應(yīng)寫明，規(guī)定做皮 試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過 敏試驗及結(jié)果的判定(4)開具處方后的空白處劃一斜 線以示完畢4010101010不符合 要求一 項扣5 分4.處方期限：一般處方不得超過7 日用量，急診處方一般不得超過 3日量，慢性病、老年病，處方 用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注 明理由20不符合 要求一 項扣5 分科室總分2617、門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)科室病員姓名病歷書寫醫(yī)師檢查項目分值扣分實得分備注病歷封面（10分）1 .眉欄項目齊全（缺一項扣一分）2 .

24、急、危重病人注明就診時間（年、月、日、時、 分）8（二）主訴（10分）主要癥狀、部位、持續(xù)時間（簡明確切，能導(dǎo)致診 斷）10（三）現(xiàn)病史（20分）1 .重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、 住院診治情況及治療效果）2 .記錄與本次疾病啟美的過去史、個人史、家族史3 .確切、扼要、清楚記錄現(xiàn)病史1055（四）查體（30分）1 .包括一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰 性體征，復(fù)診病人著重記錄陽性體征的變化和新的 陽性體征發(fā)現(xiàn)2 .必要的輔助檢查項目，排列后序2010（五）診斷（10分）1.診斷名稱確切、主次明確、不得以癥狀或體征代 替10（六）處置（10分）1 .正確記錄藥品、劑量、

25、單位、用法2 .有步檢查的措施或建議3 .向病人交代注意事項622七）其他（10分）1 .醫(yī)師笠名與右卜方，應(yīng)目土名，子跡涓ZE勿認(rèn)2 .病歷不得涂改及杜撰3 .兒科病員或意識障礙病員需寫明陪伴者與患者關(guān) 系，必要時寫明陪伴者姓名10合計1002718、醫(yī)技檢查申請單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室項目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分實得分備注楣欄1 .有項必填、字跡清 楚2 .年齡寫歲、月、天 有舊號的寫出過去 檢查號及過去住院 號10每缺一項 或一項不 符合規(guī)范 扣1分臨床 癥狀 與體 征1 .起病時間、主訴、 重要癥狀、過去有 意義的病史2 .體征為陽性及重 要陰性體征，有意 義的相關(guān)輔助檢查 結(jié)果，如復(fù)查應(yīng)注

26、 明原病名40一項達(dá)不到要求扣2分臨床 診斷1 .初步診斷意見明 確者應(yīng)正規(guī)寫出診 斷名稱2 .屬待查者寫明具 體考慮的疾病30一項達(dá)不到要求扣2分檢查 目的1.x線只后胸片檢 查可屬體檢范圍2.寫明協(xié)診或復(fù)查 或了解何部位情況20一項達(dá)不到要求扣1分合計19 、急危重癥患者處理流程1. 門、急診值班醫(yī)師出診，遇到急危重癥患者，急診5min 內(nèi)到位，在給予必要初步治療同時，通知門、急診主任，或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求lOmin 內(nèi)到位。急危重癥患者急診留觀不超過3d,門、急診病歷要求書寫規(guī)范，值班醫(yī)師據(jù)患者病情請示上級醫(yī)師后可決定是否入院。 如患者無足夠經(jīng)濟能力， 經(jīng)請示院方（ 白天為醫(yī)務(wù)科、門診

27、部，夜間為院總值班） 為搶救生命，可予搶救性治療，包括人院、手術(shù)。2. 轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。3. 立即完成首次病程志、轉(zhuǎn)入志， 8h 內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護(hù)，住院醫(yī)師隨時查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時記錄。當(dāng)日主治醫(yī)、副主任醫(yī)師及時查房，組織治療搶救，并及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。當(dāng)日及時或晚交班時進(jìn)行全科討論，認(rèn)真做好記錄。4. 白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，掌握病情。5. 以后，住院醫(yī)師每日至少2 次查房，每天

28、至少1 次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房， 3d 內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房， 病歷應(yīng)及時反應(yīng)病情變化， 重要診治過程，如上級查房，會診等內(nèi)容，并妥善安全保存病歷。6. 必要時通知醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)，以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，組織全院會診、院外專家會診。對潛在醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重欠費等情況，應(yīng)及時向醫(yī)院匯報，并呈交書面材料。7. 確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好，隨時投入使用。對需外借設(shè)備明確借用渠道、流程。若需其它部門、科室間合作，必要時應(yīng)請醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。8. 及時追蹤重要化驗檢查結(jié)果，并妥善保存。9. 若需手術(shù)則必須進(jìn)行術(shù)前討論( 急診、搶救性手術(shù)除外 ) ，由科主任主持，術(shù)者必須參加，填寫

29、術(shù)前討論單，病歷中做詳細(xì)記載。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證， 14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會診。手術(shù)記錄在術(shù)后 24h 內(nèi)完成，術(shù)者需親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。10. 注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費藥應(yīng)向患者或家屬告知。11. 做好知情同意工作， 向患者家屬或其委托人交代病， 清， 告知患者或家屬下列情況 :(1) 診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應(yīng) ;(2) 診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施;(3) 植入物 ;(4) 需使用的貴重藥品和其它需患方承擔(dān)的費用 ;(5) 手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況 ;(6) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)

30、與術(shù)前診斷不符;(7) 切除術(shù)前未交代的臟器;(8) 搬動患者可能造成危險;(9) 有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書，以示確定。(10) 向患者及家屬交代病情時， 應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致， 如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時報告科主任或醫(yī)務(wù)科，以做好病情解釋等各項工作。(11) 因病情需要轉(zhuǎn)科時，應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系，做好準(zhǔn)備再行轉(zhuǎn)科，并于當(dāng)天完成轉(zhuǎn)科記錄。(12) 強化制度保障(1) 切實落實首診負(fù)責(zé)制 : 在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊，詢問病史、檢查患者并做出初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時機。需要緊急手術(shù)治療的患者，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要完成必要的病例資料

31、的記錄。 緊急情況確無時間的可以在術(shù)后 6h 內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑和病歷， 但是記錄應(yīng)以患者實際開始接受治療時間為準(zhǔn)，而不是從手術(shù)后開始。(2) 強化醫(yī)務(wù)人員的告知意識 : 做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請其簽字備查。對需要外出進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險程度，取得其同意和簽字，必要時，派人陪同患者進(jìn)行檢查。凡是應(yīng)該告知末告知，告知不詳細(xì)，應(yīng)記錄末記錄或記錄不及時、不詳細(xì)，應(yīng)陪同未陪同，應(yīng)會診未會診或會診不及時等， 一旦發(fā)生糾紛后果， 由主管域值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，由科室主任負(fù)次要責(zé)任。(3) 強化醫(yī)

32、師的主導(dǎo)地位: 經(jīng)治醫(yī)師在開出醫(yī)囑后有責(zé)任督促檢查護(hù)士的執(zhí)行情況，有權(quán)利要求護(hù)士按照分級護(hù)理的要求及時觀察患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，及時向患者家屬通報。(4) 強化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級負(fù)責(zé)制度: 任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排，堅守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀(jì)律處理。凡下級醫(yī)師應(yīng)報告不報告，發(fā)生問題由下級醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。凡下級醫(yī)師已報告，上級醫(yī)師或科主任不到場或未及時到達(dá)者，發(fā)生問題由上級醫(yī)師或科主任負(fù)主要責(zé)任。(5) 強化院內(nèi)會診管理: 在緊急情況下，首診醫(yī)師可以電話或口頭邀請相關(guān)科室急會診。凡應(yīng)請會診不請會診，由首診科室負(fù)主要責(zé)任。凡己請會診而會診科室不到場或未及時到場影響

33、搶救者，會診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。(6) 加強轉(zhuǎn)科患者管理: 入院后患者因診斷有變緊急轉(zhuǎn)人其它科室，首診醫(yī)師必須開出入院后醫(yī)囑，書寫首次病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，并負(fù)責(zé)追蹤到相關(guān)科室據(jù)實補記完成入院記錄等轉(zhuǎn)科前資料，并在記錄時間一欄后加括號注明 補記 字樣。上述記錄時間以患者實際開始治療為準(zhǔn)，不以辦理住院手續(xù)時間為準(zhǔn)。科室之間對病歷資料的書寫要從實際出發(fā)協(xié)商解決，有爭議及時向各自科主任報告， 凡因扯皮而不及時完成病歷資料者， 引起的一切后果由相關(guān)科室分擔(dān)。(7) 患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時: 要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運，要向患者家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字。如患者家屬

34、堅持轉(zhuǎn)院，應(yīng)向上級醫(yī)師或主任報告，并在病歷記錄中及時記載，請家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強留或收治非本專業(yè)范圍的危重患者。3620、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文 關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意 權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增 強醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院 要建立健全醫(yī)患溝通制度，加強醫(yī)患溝通工作。一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為 改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及

35、其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，構(gòu) 筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交 流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層 次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也 永無止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助 檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治 療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處 置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及

36、門診病歷上履行簽字互認(rèn)。2、入院時溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史 采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要 的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、 擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對此病的認(rèn)識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水 平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病 情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險與副作用均 應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應(yīng)讓

37、患者充分 了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對于 欲實施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查 和治療、會造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險診療活動者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對 特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告 知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。4、出院時溝通患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及 疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)

38、情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通， 對病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在 出院患者登記本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通（1）、既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；

39、（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初 期預(yù)后判斷等。2、診療過程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢 查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良 反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬 的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。 醫(yī)護(hù)人員要加強對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險性的了解，有的放矢的介紹給患者 或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床 醫(yī)療工作的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治 療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、 手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通 內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。護(hù)士在患者入院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知， 并安慰患者, 并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。3、分級溝通溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù) 后情況，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求 不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛