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文檔簡介

1、危重患者病情評估制度與安全防范措施一、對危重患者進行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命 的生理異?,F(xiàn)象,確定糾正異?,F(xiàn)象的適當措施,早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風險評估應從以下幾個方面評估:神 經系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝 系統(tǒng)評估、 排泄系統(tǒng)的評估、 實驗室檢查、 導管滑脫危險的評估等三、每班責任護士均需根據病人病情評估分管病人,密切監(jiān)測 與記錄,給予相應的護理措施,并需班班床頭交接。四、病人病情加重時再評估,應由高級責任護士執(zhí)行,并落實 相應的護理措施。五、每日病人的評估包括一般情況評估及根據病情選擇評估系 統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內容如下:(一)中樞神經系統(tǒng)

2、評估1、患者入院時,顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復蘇前后、中 毒、術后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應隨時評估。2 、意識障礙患者使用 Glasgow 評分標準評估患者意識障礙或 昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴重的神 經系統(tǒng)疾病,需立即進行支持治療。3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變,應同時觀察患者生命體征、瞳孔大小 對光反應、眼球運動等有無改變,以評估患者的中樞神經功能。(二)呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭, 呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判 斷指標,呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困 難卻沒有氧合障礙

3、,應立即尋找非呼吸因素,如代謝性酸中毒或全 身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道 梗阻,通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據。應注意氣道梗 阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化,往往提示代償機制耗 竭,或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。3、呼吸機運行情況。4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應注意上氣道梗阻 患者可能沒有喘鳴音,特別是病情極重的患者。5、血氣分析情況。6、胸腔閉式引流:置管深度及部位、引流位置清潔、引力水 柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。(三)心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護連接情況。2、心電血壓監(jiān)護結果評估并記錄。除血壓觀察外,不能忽視

4、 代償機制影響,低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應注意 有無皮膚濕冷,少尿、代謝性酸中毒,毛細血管充盈時間延長等表 現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。(五)排泄系統(tǒng)評估1、導尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。(六)實驗室檢查 重點觀注實驗室檢查指標包括:動脈血氣、電解質、腎功能、 血常規(guī)及凝血指標。(七)管道滑脫危險因素評分 按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。六、責任護士每日評估后,采取相應的護理措施,評價效果, 記錄在護理記錄單上。高級責任護士、護士長督查并簽名1、根據患

5、者病情嚴密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、 呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。2、當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時,一邊通知醫(yī)生,一邊進行 以下的觀察,積極配合醫(yī)生及時處理。2.1 迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2.2 確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正 常工作。2.3 確認 ICU 所有的監(jiān)護報警設置適當。2.4 確認呼吸機連接正確。2.5 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6 確認胸引管開放并引流通暢。2.7 檢查心率和心律。2.8 檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。2.9 檢查術后出血情況:注意傷口有無滲血、引流管及胸管的 引

6、流量。2.10 意識水平,應包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應、及四 肢活動變化。2.11 觀察尿量和尿的性質。2.12 確認胃管的通暢和位置,觀察胃管引流有無血性液體。2.13 測定體溫:通過測定中心體溫和外周體溫, 比較二者有無 差異。2.14 檢查特殊用藥輸注情況,確保給藥無誤。2.15 觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉、 PH 值、碳酸氫根3、備好必要的搶救藥品和設備。達到下列標準時,需立即呼 叫醫(yī)生。3.1 對患者情況感到擔心。3.2 氣道發(fā)生危險,出現(xiàn)喉鳴。3.3心率發(fā)生急性改變,v 40次/分或150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改變,v 90mmHg 。3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變,

7、v 8或30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變,吸氧情況下v90%。3.7 意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。3.8尿量發(fā)生急性改變,4小時尿量v 50ml危重患者風險評估及防范措施表床號: 姓名:性別: 年齡: 科別: 診斷:住院號:內容“項目.風險評估防范措施病情變化猝死 出血 昏迷 腦疝 其他按照護理級別按時巡視病人,落實基礎護理措施。 護理記錄真實、準確、客觀、完整、及時加強意識、瞳孔和生命體征監(jiān)測,及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。 常規(guī)搶救設備完好常規(guī)搶救藥品完好心理因素恐懼 憤怒 焦躁 悲傷 其他幫助病人適應住院生活,詳細介紹病情及預后。多陪伴病人,多與病人接觸交談,同情、關心病人,了解 其心理動態(tài)及情緒波動的原因。營造安靜舒適的休息環(huán)境,避免強光、噪音等不良刺激, 避免一切精神干擾,消除有害刺激因素。合理安排陪護與探視,使其充分享受親情。護理并發(fā)癥口腔炎肺部感染 泌尿系感染 壓瘡 其他協(xié)助病人漱口,口腔護理每天兩次保持環(huán)境衛(wèi)生,按時翻身拍背,每天兩次。會陰清潔每天一次,導尿病人尿道口安妥碘消毒每天兩次床單元平整干燥,翻身拍背每兩小時一次患者安全跌倒燙傷墜床 導管滑脫誤吸靜脈炎自傷其他床頭警示,穿防滑鞋,行動有陪伴,用助行工具,勤巡視 床頭警識,溫水袋外裹毛巾,水溫不超過50C,加強巡

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