乳腺癌分期介紹

1、乳腺癌分期乳腺癌分期 2010.4.22 分期由來(lái)分期由來(lái)TNM分期發(fā)展分期發(fā)展 l1953 年國(guó)際抗癌聯(lián)盟( International Union Against Cancer ,UICC)應(yīng)用TNM分期系統(tǒng)首先對(duì)乳腺癌進(jìn)行 臨床分期 l1977 年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer ,AJCC) 依據(jù)TNM 提出了自己的乳腺癌分 期系統(tǒng) l1987年UICC和AJCC達(dá)成一致，形成了第4 版乳腺癌 TNM分期標(biāo)準(zhǔn) l1997 年和2002 年進(jìn)行了修訂，形成第5 版和第6 版 TNM 分期系統(tǒng) 印象印象 l乳腺癌2010 NCCN指南仍依

2、據(jù)2003年第六版AJCC分期， 第七版分期較第六版變化不大 l新型影像學(xué)(乳腺鉬靶、超聲、MRI）和病理學(xué)診斷技術(shù) 如前哨淋巴結(jié)活檢（Sn）和淋巴結(jié)免疫組化檢查（IHC） 應(yīng)用于分期 l鎖骨下（即腋窩第三水平）、鎖骨上及內(nèi)乳淋巴結(jié)在分期 中的重新界定 l受累腋窩淋巴結(jié)數(shù)量加入分期系統(tǒng) l亞型細(xì)化、精確量化 lcT=pT lNpN cT=pT（腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm） lTX 不能評(píng)價(jià)的原發(fā)性腫瘤 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌 Tis（DCIS） 導(dǎo)管原位癌 Tis（LCIS） 小葉原位癌 Tis（Pagets） 不伴腫瘤的乳頭Pagets病 注：伴有腫瘤的Pagets病根據(jù)腫瘤

3、的大小進(jìn)行分期 lT1 腫瘤最大徑2cm T1mic 微小浸潤(rùn)的最大徑0.1cm T1a 0.1cm腫瘤最大徑0.5cm T1b 0.5cm腫瘤最大徑1.0cm T1c 1.0cm腫瘤最大徑2.0cm T22.0cm腫瘤最大徑腫瘤最大徑5.0cm T3腫瘤最大徑腫瘤最大徑5.0cm lT4 任何大小的腫瘤，直接侵犯到胸壁（a）或 皮膚（b） T4a 腫瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌 T4b 乳房皮膚水腫（包括皮膚橘皮樣改變）或 潰瘍或同側(cè)乳房衛(wèi)星狀皮膚結(jié)節(jié) T4c T4a 和T4b T4d 炎性乳癌 區(qū)域淋巴結(jié)（區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期）分期臨床分期臨床分期 病理分期病理分期 主要的淋巴引流路線：主

4、要的淋巴引流路線： l1、腋窩淋巴結(jié)； l2、胸肌間淋巴結(jié)； l3、內(nèi)乳淋巴結(jié)； l4、鎖骨上淋巴結(jié)； l5、兩側(cè)交通路線 （連接兩側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)） 1 2 3 4 5 腋窩淋巴結(jié)分組腋窩淋巴結(jié)分組 第一組：胸小肌下緣以下；第一組：胸小肌下緣以下； 第二組：胸小肌上、下緣之間；第二組：胸小肌上、下緣之間； 第三組：胸小肌上緣上方（腋頂或鎖骨下）第三組：胸小肌上緣上方（腋頂或鎖骨下） 順序轉(zhuǎn)移，保乳手術(shù)只需解剖第一、二組順序轉(zhuǎn)移，保乳手術(shù)只需解剖第一、二組 注：注： lALN腋下淋巴結(jié) lIMN內(nèi)乳淋巴結(jié) lSn前哨淋巴結(jié)活檢“sentinel node” lITC孤立腫瘤細(xì)胞 l“臨床陽(yáng)性” ：

5、影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃 描除外）、臨床體檢或肉眼可見(jiàn)的病理異常。 NpN 臨床分期(N) 病理分期（pN） Nx 無(wú)法評(píng)估 N0 無(wú)轉(zhuǎn)移 N1 ALN臨床陽(yáng)性，活動(dòng) N2a ALN臨床陽(yáng)性，融合或固定 N2b IMN臨床陽(yáng)性，但ALN陰性 N3a 鎖骨下淋巴結(jié)陽(yáng)性 N3b ALN臨床陽(yáng)性，并IMN臨床陽(yáng)性 N3c 鎖骨上淋巴結(jié)臨床陽(yáng)性 pNx無(wú)法評(píng)估 pN0 ITC0.2mm pN1mi 0.2mm微小轉(zhuǎn)移2.0mm pN1a 1-3個(gè)ALN陽(yáng)性 pN1b IMN陽(yáng)性（sn） pN1c IMN陽(yáng)性（sn）伴1-3個(gè)ALN陽(yáng)性 pN2a 4-9個(gè)ALN陽(yáng)性 pN2b IMN臨床陽(yáng)性，但ALN陰

6、性 pN3a 10個(gè)ALN轉(zhuǎn)移，或鎖骨下轉(zhuǎn)移 pN3b IMN臨床陽(yáng)性，并1個(gè)ALN陽(yáng)性 或 IMN陽(yáng)性（sn）并3個(gè)ALN陽(yáng) 性 pN3c 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 內(nèi)乳（內(nèi)乳（IM）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)分期的影響：）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)分期的影響： 取決于檢測(cè)方法以及是否同時(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移取決于檢測(cè)方法以及是否同時(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 TNM分期變化分期變化 l0期：TisN0M0 l期：T1N0M0 lA期： T0-1N1M0， T2N0M0 lB期：T2N1M0，T3N0M0 lA期： T0-2N2M0， T3N1-2M0 lB期：T4N0-2M0 lC期：任何T，N3M0 l期：任何T，任何N，M1 不同的分

7、期形式、標(biāo)識(shí)不同的分期形式、標(biāo)識(shí) l如果無(wú)疾病進(jìn)展的證據(jù)，未接受過(guò)術(shù)前化療，術(shù)后影 像學(xué)檢查（ 且診斷后4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行）發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移，分期可以更改。 l臨床TNM分期(cTNM) :為手術(shù)治療提供依據(jù),所有資料 都通過(guò)原發(fā)瘤首診時(shí)經(jīng)體檢、影像學(xué)檢查和為明確診 斷所施行的病理活檢獲得。 l病理TNM 分期(pTNM) :用來(lái)評(píng)估預(yù)后和決定是否需 要輔助治療,綜合了臨床分期和病理學(xué)檢查結(jié)果。 l復(fù)發(fā)瘤TNM分期(rTNM) :當(dāng)患者無(wú)瘤生存一段時(shí)間后 復(fù)發(fā)時(shí)所收集到的信息,是為進(jìn)一步治療作依據(jù) l曾接受新輔助治療的TNM分期(yTNM) 分期變化分期變化 第五版 第六版 微小轉(zhuǎn)移和ITC的 量

8、化區(qū)分 檢測(cè)手段標(biāo)識(shí)符 的應(yīng)用 依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 數(shù)目分期 鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移 內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移 最大徑2 mm為 微小轉(zhuǎn)移， 屬pN1a 無(wú) 只要腋窩淋巴結(jié)不 發(fā)生融合和固定均 歸為pN1 沒(méi)有單獨(dú)區(qū)分鎖骨 下淋巴結(jié)和腋窩淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN3 M1 (臨床期) 0.2 mm都定義為pN0（i+）， 2 mm ,但必須 0.2 mm, 屬于pN1mi 前哨淋巴結(jié)活檢、免疫組化及分子生物學(xué)技術(shù) 根據(jù)腋窩淋巴結(jié)受累的數(shù)目并結(jié)合臨床征象，分別 歸屬于pN1pN3 N3a 取決于檢測(cè)方法以及是否同時(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 ,并分出新的C 期(任何T ,N3M0) 分期對(duì)預(yù)后的價(jià)值分期對(duì)

9、預(yù)后的價(jià)值 lT、N界定的意義 l組合TNM的意義 lData from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 20012002. lStage 0 includes 30,263; lStage I, 85,278; lStage IIA,43,047; lStage IIB, 17,665; lStage IIIA, 13,983; l Stage I

10、IIB, 4,533; lStage IIIC, 6,741; lStage IV, 10,135 Percent survival at 5 years by size of primary tumor and number of nodes involved. American Joint Committee on Cancer 2010 American Joint Committee on Cancer 2010 Observed survival rates for 211,645 cases with carcinoma of the breast. 分期對(duì)新輔助化療后患者預(yù)后的判

11、定價(jià)值分期對(duì)新輔助化療后患者預(yù)后的判定價(jià)值 劉艷輝，等新輔助化療后的乳腺癌AJCC TNM分級(jí)與預(yù)后關(guān)系的評(píng)價(jià) 132例初診分期為II期或III期的患者接受新輔助化療 后，對(duì)其殘存腫瘤重新分期，以判斷預(yù)后。 第七版變化要點(diǎn)第七版變化要點(diǎn) lT0、T1伴淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移N1mi的分期由IIA降期為IB lMx被去除：新分期去除了Mx（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估）。 lcM0(i+):無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)，但通過(guò)免 疫組織化學(xué)（immunohistochemical, IHC）或分子生 物學(xué)在外周血、骨髓或其他非區(qū)域淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)不 超過(guò)0.2mm的微小轉(zhuǎn)移灶 lM1 :通過(guò)臨床、影像學(xué)活組織學(xué)發(fā)現(xiàn)大

12、于0.2 mm的轉(zhuǎn) 移灶 lM0 包括 M0(i+). 乳腺癌治療規(guī)范乳腺癌治療規(guī)范 -浸潤(rùn)性乳腺癌放療相關(guān) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2008版） 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2008版） 外科腋窩分期I、IIA和IIB期乳腺癌 前哨淋巴結(jié)(SLN)檢測(cè)代替腋窩清掃術(shù)是乳癌外科手術(shù)的又一次革命 前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移不做清掃者腋窩復(fù)發(fā)統(tǒng)計(jì)前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移不做清掃者腋窩復(fù)發(fā)統(tǒng)計(jì) 作者病例數(shù)中位隨訪期腋窩復(fù)發(fā)率 Giuliano 200067390 Veronesi 2001285140 Roumen 2001100241（1） Reitsamer 2002116220 Chung 20

13、02206263（1.4） Veronesi 2003167460 Blanchard 2003685291（0.1） Winchester 2004614281（0.16） Janssen 2004401262（0.5） 放療在乳腺癌綜合治療中的應(yīng)用放療在乳腺癌綜合治療中的應(yīng)用 l早期患者早期患者保乳術(shù)后保乳術(shù)后的根治性放療的根治性放療 l改良改良根治術(shù)后根治術(shù)后高?；颊叩姆暖煾呶；颊叩姆暖?l新輔助化療后可手術(shù)乳腺癌的放療新輔助化療后可手術(shù)乳腺癌的放療 l局部區(qū)域性局部區(qū)域性復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)患者的放療患者的放療 l遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息性放療姑息性放療 早期早期I、IIA、IIB或IIIA（僅T

14、3，N1，M0）期： 1、保乳術(shù)加外科腋窩分期保乳術(shù)加外科腋窩分期 l根據(jù)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)選擇放療方案 腋窩淋 巴結(jié)陽(yáng) 性數(shù)量 放療方法 全乳加 瘤床 鎖骨上內(nèi)乳 4個(gè)考慮 13個(gè)考慮考慮 陰性 2、早期乳癌全乳切除術(shù)+外科腋窩分期 術(shù)后病理放療方案 腋窩淋巴 結(jié) 腫瘤大小切緣脈管 瘤栓 胸壁鎖上內(nèi)乳 4個(gè)考慮 13個(gè)強(qiáng)烈考慮強(qiáng)烈考慮考慮 陰性5 cm陽(yáng)性（或） 陰性5 cm1 mm考慮 陰性5 cm1 mm伴有考慮 新輔助化療后新輔助化療后 l臨床分期為IIA、IIB、IIIA（僅T3，N1，M0）有保乳意向 患者，新輔助化療后，行保乳或全乳切除術(shù)后，根據(jù)化療 前腫瘤特征，行術(shù)后輔助放療 l

15、臨床分期為IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者 （非炎性乳腺癌）應(yīng)用新輔助化療后的治療： 全乳切除+I/II級(jí)腋窩清掃：胸壁和鎖骨上區(qū)域放療內(nèi)乳淋 巴結(jié)受累者應(yīng)同時(shí)做內(nèi)乳區(qū)放療，即使無(wú)臨床受累證據(jù)， 也可考慮內(nèi)乳區(qū)放療延遲性乳房重建 保乳手術(shù)+I/II級(jí)腋窩清掃：全乳和鎖骨上區(qū)域放療（內(nèi)乳 淋巴結(jié)受累者應(yīng)同時(shí)做內(nèi)乳區(qū)放療） 內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的爭(zhēng)議內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的爭(zhēng)議 內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床復(fù)發(fā)率低：0-7% 內(nèi)乳淋巴結(jié)（+）：10% 內(nèi)乳淋巴結(jié) () ： 6% 治療內(nèi)乳淋巴結(jié)的療效不確切 照射內(nèi)乳淋巴結(jié)的副作用 降低對(duì)化療的耐受性 充血性心力衰竭 復(fù)發(fā)乳腺癌的相關(guān)放療復(fù)發(fā)乳腺癌的相關(guān)放療 保乳術(shù)后放療方案的改進(jìn)保乳術(shù)后放療方案的改進(jìn)-低分割放療低分割放療 l縮短放療時(shí)間 l晚反應(yīng)的評(píng)價(jià) l美容效果的評(píng)價(jià) l療效評(píng)價(jià) 我科各種方案治療天數(shù)比較我科各種方案治療天數(shù)比較 l45Gy/1.8Gy/25f/5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6.5w=44-46天 l45Gy/2Gy/22.5f/4.5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6w=42-44天 l瘤床同步加量： 46Gy/2Gy/23f/4.5w+14Gy/0.6Gy/23f(4.5w） =4.5w=30-32天 保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療 l全乳IMRT 45Gy/20