湖北省紅十字會(huì)應(yīng)急救助申請(qǐng)表

1、湖北省紅十字會(huì)應(yīng)急救助申請(qǐng)表 請(qǐng)使用黑色油墨筆填寫本表 編號(hào)： 申請(qǐng)人姓名性別出生年月身份證號(hào)碼工作單位或就讀學(xué)校戶籍地址省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街） 村 組通訊地址省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街） 村 組郵 編 聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2低保證編號(hào)（若有）核發(fā)單位殘疾證編號(hào)（若有）核發(fā)單位家庭成員情況姓 名年齡與申請(qǐng)人關(guān)系工作單位或就讀學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)狀況戶籍性質(zhì)1.農(nóng)業(yè) 2.非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主 要收入來源家庭年收入人均年收入申請(qǐng)人接受救助款的存折賬號(hào)（必須為存折，否則，有可能導(dǎo)致?lián)芸畈怀晒?。開戶銀行必須明確到哪個(gè)分行哪個(gè)支行，不清楚的，可到開戶銀行詢問）1.戶名：2.開戶銀行名稱：（例如：中國(guó)工商

2、銀行孝感分行孝天支行三江分理處） 銀行 分行 支行 分理處 或 省 市 縣 農(nóng)村信用社 或 省 市 縣農(nóng)村商業(yè)銀行 支行/分理處 3.存折賬號(hào)：申請(qǐng)?jiān)蛏暾?qǐng)人或監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日村委會(huì)（居委會(huì)）或單位核實(shí)意見 單位公章 負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日 縣（區(qū)）或市紅十字會(huì)初審意見 單位公章 負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日省紅十會(huì)審批意見部門意見 年 月 日會(huì)領(lǐng)導(dǎo)批 示 年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 湖北省紅十字會(huì)應(yīng)急救助申請(qǐng)表由湖北省紅十字會(huì)印制并負(fù)責(zé)解釋。 2. 申請(qǐng)人申報(bào)資料由申請(qǐng)人或其法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。3. 本申請(qǐng)表的遞交并不代表一定能獲得資

3、助，申請(qǐng)資料一經(jīng)遞交不予退回。4. 通過救助評(píng)審委員會(huì)評(píng)定的資助對(duì)象名單將在湖北省紅十字會(huì)網(wǎng)站上公示，申請(qǐng)人同意將相關(guān)信息在網(wǎng)上公示。5. 應(yīng)急救助為一次性資助（定向捐助的除外），同一申請(qǐng)人獲得一次資助后，將不再接受重復(fù)申請(qǐng)。6. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款。7. 獲得救助的申請(qǐng)人或監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為紅十字會(huì)提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關(guān)宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用申請(qǐng)人照片、影像等資料。8. 縣（區(qū)）紅十字會(huì)一般在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。 申請(qǐng)人或其監(jiān)護(hù)人簽名：年 月 日申請(qǐng)人所需提供的證明材料9. 申請(qǐng)人身份證的復(fù)印件和家庭戶口簿復(fù)印件（戶主及所有成員）。家庭有低保對(duì)象和殘疾人的，請(qǐng)?zhí)峁┑捅ＷC和殘疾證復(fù)印件。10. 申請(qǐng)人接受救助款撥付的存折復(fù)印件。存折須是申請(qǐng)人本人所有。開戶銀行必須明確到分行支行，例如：中國(guó)工商銀行湖北孝感分行孝天支行三江分理處。11. 因病申請(qǐng)救助的，需提供：病情診斷證明、治療費(fèi)用中的自費(fèi)部分清單、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原始住院收費(fèi)依據(jù)。原始住院收費(fèi)依據(jù)被其他醫(yī)保部門核銷入賬的，由核銷入賬的