4483998932《預(yù)拌混凝土專項(xiàng)檢測(cè)試驗(yàn)室資質(zhì)延期申請(qǐng)表》附件

1、附件預(yù)拌混凝土專項(xiàng)檢測(cè)試驗(yàn)室資質(zhì)延期申請(qǐng)表 企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填 表 說 明 一、本表適用于預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)專項(xiàng)檢測(cè)試驗(yàn)室資質(zhì)延期申請(qǐng)。 二、本表可從甘肅省建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）直接下載，內(nèi)容填寫要具體、真實(shí)，本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，一式二份，并報(bào)送電子版。 三、本表須附有關(guān)附件材料（提交附件材料一份）：（一）生產(chǎn)企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照；（二）生產(chǎn)企業(yè)預(yù)拌混凝土生產(chǎn)資質(zhì)證書；（三）本企業(yè)專項(xiàng)試驗(yàn)室資質(zhì)證書；（四）專項(xiàng)試驗(yàn)室主任及技術(shù)負(fù)責(zé)人的任職文件、畢業(yè)證書、職稱證書、身份證、聘任合同和社會(huì)保險(xiǎn)證明；（五）檢測(cè)人員崗位證書、身份證、與生產(chǎn)企業(yè)依法簽

2、訂的勞動(dòng)合同及最近一個(gè)月社保證明；（六）主要檢測(cè)儀器、設(shè)備檢定有效期證明。 四、填寫本表內(nèi)容表格受限制時(shí)，可增加附頁。 五、勞動(dòng)合同僅提供包括合同雙方名稱、聘用崗位、聘用起止時(shí)間、簽字蓋章、生效日期等主要頁。 六、社保證明為基本養(yǎng)老保險(xiǎn)證明，具體為社保管理部門出具的申報(bào)單位申請(qǐng)資質(zhì)延期時(shí)上一個(gè)月的個(gè)人基本養(yǎng)老保險(xiǎn)證明明細(xì)單及繳費(fèi)憑證，明細(xì)單應(yīng)為社保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)打印件，并應(yīng)列明單位代碼、單位名稱、個(gè)人代碼、個(gè)人姓名、身份證號(hào)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額、繳費(fèi)年份、打印日期、社保機(jī)構(gòu)蓋章（印章要清楚）等。工作單位名稱應(yīng)與申報(bào)單位相一致，單位名稱不一致者不予認(rèn)可。七、以上材料應(yīng)采用a4紙張。附件材料應(yīng)列出

3、目錄和頁碼并按以上順序裝訂成冊(cè)，其中技術(shù)人員、檢測(cè)人員的材料應(yīng)按申請(qǐng)表中出現(xiàn)的順序裝訂。每位檢測(cè)人員的兩證復(fù)印件及其勞動(dòng)合同、社保證明等材料應(yīng)裝訂在一起，便于核查。申請(qǐng)表及附件材料的裝訂要求采用軟皮封面簡(jiǎn)裝，不應(yīng)使用打孔或文件夾桿裝訂。所有復(fù)印件應(yīng)加蓋申報(bào)單位公章。一、企業(yè)法定代表人承諾書 本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重承諾，本企業(yè)填報(bào)的甘肅省預(yù)拌混凝土專項(xiàng)檢測(cè)試驗(yàn)室資質(zhì)延期申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)預(yù)拌混凝土專項(xiàng)檢測(cè)試驗(yàn)室資質(zhì)延期，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律

4、法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名） （單位公章） 年 月 日二、基本情況企業(yè)名稱設(shè)立時(shí)間企業(yè)專項(xiàng)試驗(yàn)室地址聯(lián)系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)混凝土生產(chǎn)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書編號(hào)專項(xiàng)試驗(yàn)室資質(zhì)證書編號(hào)發(fā)證時(shí)間企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱試驗(yàn)室主任職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱試驗(yàn)室在編人員總數(shù)專職檢測(cè)人員數(shù)試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）工作面積（m2）標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室面積（m2）申請(qǐng)檢測(cè)項(xiàng)目一、 水泥物理力學(xué)性能檢驗(yàn) 二、 砂、石物理力學(xué)性能常規(guī)檢驗(yàn)三、 混凝土配合比設(shè)計(jì) 四、 混凝土物理力學(xué)性能試驗(yàn)

5、 五、 混凝土外加劑、摻合料的有關(guān)試驗(yàn) 備注三、試驗(yàn)室主任基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測(cè)管理工作資歷辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字： 年 月 日四、試驗(yàn)室技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測(cè)管理工作資歷辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字： 年 月 日五、專職檢測(cè)人員情況一覽表序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號(hào)碼上崗證編號(hào)從事檢測(cè)工作年限六、授權(quán)審核、簽發(fā)人員一覽表姓名學(xué)歷職稱權(quán)限授權(quán)項(xiàng)目簽名識(shí)別七、主要儀器設(shè)備一覽表檢測(cè)項(xiàng)目主要儀器設(shè)備技術(shù)指標(biāo)生產(chǎn)廠家使用年限檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期備注名稱型號(hào)/規(guī)格測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度審 查 審 批 情 況專項(xiàng)檢測(cè)試驗(yàn)室申請(qǐng)檢測(cè)項(xiàng)目：一、 水泥物理力學(xué)性能檢驗(yàn) 二、 砂、石物理力學(xué)性能常規(guī)檢驗(yàn)三、 混凝土配合比設(shè)計(jì) 四、 混凝土的物理力學(xué)性能試驗(yàn) 五、 混凝土外加劑、摻合料的有關(guān)試驗(yàn) 法定代表人簽字： （公 章