鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院健康管理服務團隊工作方案

1、2012年望直港鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院健康管理服務團隊工作方案為進一步健全社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，完善服務功能，深化服務內涵，切實轉變服務模式，對居民實行風格化健康管理，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務“健康守門人”的作用，提高居民健康保障水平，根據省衛(wèi)生廳關于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團隊服務的意見文件精神，現(xiàn)結合我院實際，特制定望直港鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作方案如下：一、人員組成：管理團隊是由本院全科醫(yī)師與其他衛(wèi)生技術人員（中醫(yī)師、社區(qū)護士、預防保健、財務、藥劑等人員）協(xié)同開展服務的組織形式，團隊服務開展綜合服務、主動服務和連續(xù)服務的主要方式，根據我鎮(zhèn)所轄區(qū)域的范圍、常住人口、服務數量等情況組建4個服務團隊，每個

2、村（居）固定有管理團隊提供服務，分片包干，實施網格化健康管理，與此同時，組織動員村（居）干部、社區(qū)衛(wèi)生服務站參與管理團隊的工作，積極做好與社區(qū)居民的協(xié)調和聯(lián)絡。二、服務內容管理團隊以公共服務為主，同時提供適宜進門入戶的基本醫(yī)療服務，主要包括：（一）開展社區(qū)衛(wèi)生調查。了解居民的生活習慣，基本健康需求以及當地的健康環(huán)境，匹配當地的衛(wèi)生資源，制訂適宜的衛(wèi)生服務策略，針對性地開展社區(qū)衛(wèi)生管理服務，并定期評估服務效果，更新服務內容。（二）做好居民健康管理。建立逐步完善居民健康檔案，與居民簽定家庭健康醫(yī)生服務協(xié)議，對65歲以上 老年人、06歲兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群定期隨訪，中醫(yī)師根據重點人群健

3、康特點，進行體質辨別及中醫(yī)健康指導，及時更新健康檔案，實行動態(tài)健康監(jiān)測。（三）規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病、腫瘤等主要慢性病高危人群篩查和患者管理，并按照慢性病管理規(guī)范要求，根據中醫(yī)防治慢性病的特長，制定治療指導管理方案，定期進行家庭隨訪，提供規(guī)范服藥指導和健康生活行為指導。（四）提供上門服務。為行動不便，確有需要的簽約居民，提供上門訪視、家庭病床等服務，定期開展中醫(yī)上門義診活動，做好出院病人一周內隨訪工作，為長期臥床的農村合作醫(yī)療體檢對象提供上門體檢，為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復咨詢服務。（五）協(xié)助做好傳染病管理。對轄區(qū)內傳染病患者進行管理，做甲乙類傳染病患者訪視工作，對密切

4、接觸者和在家隔離的患者開展醫(yī)學觀察、服藥和消毒指導，指導居民進行必要的消毒和隔離。（六）做好婦幼保健工作。按照規(guī)范要求做好孕產婦和06周歲兒童保健管理，為育齡婦女提供計劃生育技術咨詢及健康指導服務（包括中醫(yī)指導）。（七）開展健康教育。采取健康教育講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育處方、健康小報、健教宣傳欄或折頁等方式，開展居民核心健康知識宣教（有中醫(yī)藥內容），不斷提高居民的健康意識，實行致病行為干預，促進健康行為習慣形成。（八）及時掌握和報告服務轄區(qū)公共衛(wèi)生突發(fā)事件相關信息，協(xié)助村（居）拓展社區(qū)服務，根據居民需求提供適宜的基層衛(wèi)生服務。三、服務對象與方式（一）管理團隊以老年人、婦女、兒童、殘疾人、長

5、期臥床病人以及慢性病患者的健康服務為重點。（二）管理團隊要在服務責任區(qū)內公示服務醫(yī)務人員名單、服務項目、服務時間和聯(lián)系電話，以便居民預約服務和監(jiān)督。（三）管理團隊成員要強化主動服務和綜合服務意識，一般每個團隊每月下村2次，為社區(qū)衛(wèi)生服務站鄉(xiāng)村醫(yī)生提供中醫(yī)適宜技術指導，切實為居民解決健康問題提供服務。（四）管理團隊要加強與居民的聯(lián)系和溝通，通過訂立家庭健康醫(yī)生協(xié)議、上門隨訪、家庭病床、提供雙向轉診跟蹤服務等方式，逐步建立相對固定、和諧的醫(yī)患關系。四、服務管理（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責健康管理團隊組建和日常服務的管理工作，制定具體的工作職責、工作制度、工作任務和獎懲制度，明確團隊服務的方式方法。統(tǒng)籌安排好下村和中心內各項工作，并與團隊簽訂工作任務責任書，服務團隊的隊長由院內主要負責人擔任。（二）各服務管理團隊根據全年工作任務，結合工作實際制定本團隊小組每月工作計劃，每月月初量化團隊服務任務，統(tǒng)計上月完成的工作量，形成團隊工作例會制度，對照服務數量、服務質量和群眾滿意度等情況，分析和總結團隊工作，不斷加以改進。（三）在開展管理團隊服務的過程中，要嚴格規(guī)范團隊人員的服務行為，嚴格執(zhí)行各項服務規(guī)范和服務標準，建立健康服務意見反饋制，不斷改善服務質量。（四）社區(qū)服務中心應按照服務數量、服務質量和群眾滿意度，對管理團隊進行績效考核，并將服務管理