醫(yī)學(xué)有創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、有創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用 ?有創(chuàng)機械通氣： 是指建立人工氣道后與呼吸機連接的通氣方法。 ?有創(chuàng)機械通氣的主要目的： 改善通氣和氧合情況，糾正低氧血癥、高或低碳酸血癥，同時還可以減少呼吸肌做功和氧耗。 ?有創(chuàng)機械通氣是防治呼吸功能不全和支持心臟功能的重要手段。 一、常用通氣模式： ?控制通氣（CV）：Controlled Ventilation ?輔助通氣(AV)：Assisted Ventilation ?同步間歇指令通氣 (SIMV)： Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ?壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC)： Pressu

2、re Regulated Volume Control Ventilation 一、常用通氣模式： ?持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)： Continuous Positive Airway Pressure ?雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓通氣 (BIPAP/BiLevel/DuoPAP) bi-phasic positive airway pressure ?氣道壓力釋放通氣氣道壓力釋放通氣(APRV) ?壓力支持通氣壓力支持通氣(PSV） Pressure Support Ventilation, 一、常用通氣模式： 控制通氣（Controlled Ventilation,

3、 CV） ?包括容量控制(Volume Controlled Ventilation, VCV)和壓力控制(Pressure Controlled Ventilation, PCV ) 兩種。 ?是指呼吸機完全代替患者的呼吸。 ?用于嚴(yán)重的呼吸抑制或呼吸停止、術(shù)后全身麻醉未醒等患者。 ?VCV是指呼吸機提供患者固定的潮氣量和呼吸頻率，PCV是指呼吸機提供患者固定的通氣壓力和呼吸頻率，當(dāng)呼吸機送氣使患者氣道壓達到預(yù)設(shè)的壓力時呼吸機則停止送氣?？刂仆馊菀装l(fā)生通氣不足或通氣過度，人機協(xié)調(diào)性不好，長期使用易造成呼吸肌萎縮。 一、常用通氣模式： 輔助通氣(Assisted Ventilation, A

4、V) ? 是指患者呼吸啟動，呼吸機按照設(shè)定的參數(shù)提供送氣。 ? 用于患者逐步恢復(fù)呼吸但是自主呼吸較少的階段。 一、常用通氣模式： 輔助輔助/控制控制(Assist/Control , A/C) or持續(xù)指令通氣: (Continuous Mandatory Ventilation CMV ) or間隙正壓通氣: Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV or機械控制通氣:Controlled Mechanical Ventilation CMV 一、常用通氣模式： 輔助輔助/控制控制(Assist/Control , A/C) 完全由呼吸機

5、來支持病人 由呼吸機根據(jù)操作者設(shè)定的參數(shù)提供病人持續(xù)的強制通氣。 當(dāng)病人沒有或很少呼吸努力時，優(yōu)先使用的模式。 在兩次強制通氣中的觸發(fā)努力會引發(fā)吸氣 Time Pressure MIV PIV 一、常用通氣模式：同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV) ?是指呼吸機送氣一般是由患者的自主呼吸觸法，按預(yù)先設(shè)定的參數(shù)給予患者指令的呼吸?；颊呖梢杂凶灾骱粑?，而且不受機器的影響。 ? 臨床上既可以用作通氣支持的手段，又可以作為撤機的方法。因為這種模式可以避免呼吸肌的萎縮和對呼吸機的依賴，是臨床上最常用模式之一。 全部

6、或部分支持病人，在兩次指令通氣間允許病人自主呼吸 ?結(jié)合了機械指令通氣和自主呼吸。 ?若在等待觸發(fā)期間，病人有吸氣努力則同步給予指令通氣；若無則呼吸機自行提供預(yù)設(shè)的指令通氣。 ?當(dāng)其余期間的自主呼吸由病人自己決定潮氣量和呼吸頻率。 Time Pressure 同步指同步指令通氣令通氣 Patient effort 一、常用通氣模式：同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV) MIV PIV 一、常用通氣模式：持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)

7、? 是指在患者有自主呼吸的條件下，呼吸機對整個呼吸周期施以一定程度的氣道正壓。 ? 此模式可以增加功能殘氣量，改善氧合，防止氣道閉合和肺泡萎縮。 SPONT 模式的主要應(yīng)用形式，部分支持病人 傳統(tǒng)上，拔管前的最后脫機模式 只能用于自主呼吸病人 潮氣量、呼吸頻率、吸氣流速完全取決于病人 一、常用通氣模式：持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 0 P T 5 一、常用通氣模式：壓力支持通氣 (Pressure Support Ventilation, PSV) ?是指患者吸氣時，呼吸機提供恒定的氣道壓力增強患者的吸氣能力。 ? 此模

8、式人機協(xié)調(diào)性好，可以防止肺萎縮，利于撤機。 一、常用通氣模式：壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣( Pressure Regulated Volume Control Ventilation, PRVC) ?是指呼吸機以壓力切換的方式通氣，呼吸機連續(xù)測定肺順應(yīng)性和呼吸道阻力，自動調(diào)節(jié)壓力水平以保證潮氣量。 ?此模式人機協(xié)調(diào)性好，潮氣量恒定，有利于降低氣道峰壓，它綜合了幾種模式的優(yōu)點，近幾年來，在臨床上是首選模式。 一、常用通氣模式：雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP) ?是指機械通氣或自主呼吸時，呼吸機交替給

9、予兩個不同水平的氣道正壓，且這兩個壓力均采用壓力控制方式。 一、常用通氣模式：雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP) 一、常用通氣模式：氣道壓力釋放通氣(APRV) 在較高的CPAP 壓力水平和較短時間的較低壓力（釋放）水平下自主呼吸。 該模式適用于能自主呼吸但需要呼吸輔助以排出CO2 的病人 二、常用輔助功能 ?呼氣末正壓PEEP Positive End Expiratory Pressure ?壓力支持壓力支持PSV Pressure Support Ventilation ?觸發(fā)靈敏度Se

10、nsitivity Sens ?呼氣觸發(fā)靈敏度Esens 二、常用輔助功能PEEP ?定義定義:在呼氣末應(yīng)用一個持續(xù)的正壓使壓在呼氣末應(yīng)用一個持續(xù)的正壓使壓力不回到大氣水平力不回到大氣水平 ?與其它機械通氣模式配合使用，如：與其它機械通氣模式配合使用，如： A/C, SIMV ?當(dāng)用于自主呼吸時，則為當(dāng)用于自主呼吸時，則為CPAP ?增加功能殘氣量增加功能殘氣量 (FRC) 及改善氧合及改善氧合 重新開放萎陷的肺泡 擴張病人肺泡 從肺泡到血管間隙，重新分布肺水從肺泡到血管間隙，重新分布肺水 5 cm H2O PEEP 二、常用輔助功能PEEP 二、常用輔助功能PEEP/CPAP ?用來保持氣道

11、在呼氣末開放 氣道壓力在呼氣末不回到零 預(yù)防肺泡萎陷或肺膨脹不全預(yù)防肺泡萎陷或肺膨脹不全 復(fù)張萎陷肺泡單位 減少氣體在阻塞的氣道內(nèi)受限（對抗內(nèi)源性PEEP) ?運用在不同的模式 ?效果 預(yù)防和/或糾正肺不張 改善氧合 ?潛在不利 由于增加了胸廓內(nèi)壓而減少心輸出量由于增加了胸廓內(nèi)壓而減少心輸出量 氣壓傷 增加顱內(nèi)壓 二、常用輔助功能PEEP/CPAP 二、常用輔助功能PEEP 最佳最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應(yīng)值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低的性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低的 FiO2時的PEEP值。值。 選擇時應(yīng)從選擇時應(yīng)

12、從2.5cmH2O開始, 逐步增加至有效改善血氣狀態(tài) ( FiO2 70mmHg ) , 而而動脈壓動脈壓 , 心排量無明顯減少心排量無明顯減少, 中心靜脈壓( CVP )稍上升為止；多數(shù)病人在 10cmH2O左右即可。 ?定義:用一個預(yù)設(shè)的正壓作用于自主呼吸吸氣努力；流速是遞減的；它是一個典型的壓力型通氣。 ?需要健全的呼吸驅(qū)動力 ?自主呼吸吸氣努力被支持到一個預(yù)設(shè)的壓力水平 ?病人決定呼吸頻率、吸氣時間、吸氣峰流速和潮氣量 二、常用輔助功能PSV ?目標(biāo)目標(biāo) 克服吸氣流速通過人工氣道和呼吸回路所做的功 改善人機同步 增強自主呼吸潮氣量 10cm Time Pressure 二、常用輔助功能

13、PSV 10 cmH20 0 cmH20 30 L/min Flow ?低水平低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 應(yīng)用在間歇指令通氣模式中的自主呼吸上 (SIMV, BiPAP) 減少吸氣流速通過人工氣道和呼吸回路所做的功 可能是拔管前最后水平的支持 ?最大最大 PSV 增加PS 水平，增強自主呼吸吸氣努力作用產(chǎn)生每公斤體重10毫升的潮氣量 能接近病人總通氣需求 二、常用輔助功能PSV ?評估病人狀況 監(jiān)測呼出潮氣量 保持避免系統(tǒng)漏氣 ? 流速終止標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)呼吸機不同而變化 監(jiān)測呼吸頻率增加而潮氣量減少的情況 ?PSV的適應(yīng)癥 呼吸中樞健全的自主呼吸病人 二、常用輔助功能PSV

14、二、常用輔助功能Sens Sensitivity ?靈敏度設(shè)置建立觸發(fā)變量 ?觸發(fā)變量將幫助呼吸機確認(rèn)病人吸氣努力作用。 ?當(dāng)病人努力被確認(rèn)，呼吸機將被觸發(fā)提供氣體釋放。 ?觸發(fā)靈敏度可以是壓力改變或流速改變。 二、常用輔助功能Sens Sensitivity壓力觸發(fā) ?病人吸氣努力始于橫膈收縮。病人吸氣努力始于橫膈收縮。 ?這個努力將被在呼吸回路中傳遞 (密閉系統(tǒng))。 ?當(dāng)這個被傳遞的努力達到預(yù)設(shè)的壓力觸發(fā)靈敏度時，呼吸機感知并釋放一次呼吸。 二、常用輔助功能Sens Sensitivity壓力觸發(fā) ?當(dāng)壓力下降達到臨床醫(yī)生預(yù)設(shè)的靈敏度，呼吸機將觸發(fā)一次呼吸。 ?從病人開始吸氣努力到呼吸機確

15、認(rèn)并釋放呼吸會有輕微的延遲時間。 Baseline Trigger Patient effort Pressure 二、常用輔助功能Sens Sensitivity壓力觸發(fā) 舉例： ?壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)為 2 cmH2O。 ?前面兩次病人努力達到壓力觸發(fā)靈敏度，呼吸機被觸發(fā)釋放呼吸。 ?第三次病人努力沒有達到靈敏度，呼吸機沒有確認(rèn)該觸發(fā)。 -2 cm H2O 二、常用輔助功能Sens Sensitivity流速觸發(fā) ?呼吸機在呼吸回路中釋放一個低水平的持續(xù)氣流 （開放系統(tǒng)） ?病人吸氣努力始于橫膈收縮。 ?當(dāng)病人開始吸氣時，一部分持續(xù)氣流進入病人 ?持續(xù)氣流發(fā)生變化，變化量達到預(yù)設(shè)的流量觸發(fā)靈敏

16、度時，呼吸機感知并釋放一次呼吸。 二、常用輔助功能Sens Sensitivity流速觸發(fā) ?低水平的流速滿足病人引發(fā)吸氣努力。 ?從病人開始吸氣努力到呼吸機確認(rèn)并釋放呼吸的延遲時間降低到最小。 ?相對于壓力觸發(fā)改善了呼吸機的響應(yīng)時間。 All inspiratory efforts recognized Time Pressure 三、參數(shù)的設(shè)置： ?正確設(shè)置呼吸機的各個參數(shù)對患者的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及其他臟器功能都有重要意義。模式和參數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的病情和血氣結(jié)果進行及時調(diào)而不是一成不變。 三、參數(shù)的設(shè)置： ?1、呼吸頻率(f或Rate)： ?是呼吸機治療最常見的參數(shù)，一般成人設(shè)置1420

17、次/分，兒童設(shè)置1626次/分，嬰幼兒2832次/分。呼吸頻率設(shè)置合理可以減少呼吸肌做功。 三、參數(shù)的設(shè)置： ?2、潮氣量 (Vt)： ?正常成人一般設(shè)置為6-10ml/kg，小兒一般設(shè)置為10-15ml/kg。 ?3、吸氣時間(Ti)： ?正常成人一般設(shè)置為0.81.2s。 三、參數(shù)的設(shè)置： ?4、氧濃度 (FiO2) ： ?一般設(shè)置為40%-50%；在呼吸機治療初期，可以用大于60%的高濃度氧來糾正低氧血癥，但是不宜超過6小時，以免發(fā)生氧中毒。 三、參數(shù)的設(shè)置： ?5、呼吸末正壓(PEEP) ： ?人的生理呼吸末正壓大約為3cmH2O，設(shè)置時一般從5cmH2O設(shè)置開始往上調(diào)節(jié)，必要時調(diào)至1

18、0-15cmH2O。應(yīng)該根據(jù)患者的情況采用最佳PEEP，避免發(fā)生氣壓傷或影響循環(huán)系統(tǒng)功能。 三、參數(shù)的設(shè)置： ?6、通氣壓力(PS)： ?一般為了達到最滿意的潮氣量而設(shè)置最合適的壓力，一般設(shè)置為15-20cmH2O；有時根據(jù)患者病情可調(diào)至25-30cmH2O。 三、參數(shù)的設(shè)置： ?7、每分通氣量(MV)： ?正常人設(shè)置為7-8L/min,每分通氣量=呼吸頻率潮氣量。 三、參數(shù)的設(shè)置： ?8、呼吸比(I：E) ： ?一般正常情況設(shè)置為1：（1.5-2.5），限制性通氣和呼吸性堿中毒的患者呼氣時間宜短，吸氣時間宜長，可設(shè)置為1：1。 ?9、峰值流速(Peak)： ?一般設(shè)置為40-60L/min。

19、 三、參數(shù)的設(shè)置： ?10、觸發(fā)靈敏度(Sensitivity)： ?一般設(shè)置為3cmH2O。 ?11、濕化器： ?應(yīng)根據(jù)病房溫度來調(diào)節(jié)濕化器的溫度，一般為32-37 ，及時添加濕化水，保持氣道濕潤。 三、參數(shù)的設(shè)置： ?12、各種報警值的設(shè)置： ?呼吸機所有的報警值都應(yīng)該嚴(yán)格按規(guī)定設(shè)置。如高壓報警、低壓報警、溫度報警等；及時監(jiān)測各項報警參數(shù)與病情變化是否相符，以利于準(zhǔn)確判斷，而不是過分地依靠報警值。 四、呼吸機常用參數(shù)的調(diào)整 ?患者使用呼吸機治療后，要嚴(yán)格觀察其病情變化，根據(jù)血氣分析結(jié)果和呼吸機監(jiān)測顯示的數(shù)據(jù)來調(diào)整呼吸機的各個參數(shù)，以達到最佳的治療效果。 四、呼吸機常用參數(shù)的調(diào)整 ?1、降低

20、二氧化碳分壓的方法： ? 延長呼氣時間；降低PEEP值，增加每 ? 分通氣量。 四、呼吸機常用參數(shù)的調(diào)整 ?2、提高氧分壓的方法： ? 增加氧氣濃度；延長吸氣時間；增加 每分通氣量；加用PEEP；降低氧的消 耗。 四、呼吸機常用參數(shù)的調(diào)整 ?3、改進人機協(xié)調(diào)性的方法： ?機械通氣時，如果患者的自主呼吸與呼吸機的機械呼吸不協(xié)調(diào)或者對抗，會給患者的血流動力學(xué)帶來嚴(yán)重影響，引起患者的不適。 ?改善措施有：做好解釋安慰工作，要求患者配合機械通氣；檢查氣管導(dǎo)管或氣管插管有無堵塞不通；及時處理高熱、咳嗽或抽搐等患者的自身情況；調(diào)整觸發(fā)靈敏度的值；調(diào)整呼吸機的參數(shù)或通氣模式；酌情使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物。 五、常

21、見呼吸機報警原因及處理 ?1、氣道高壓報警 ?（1）報警原因：呼吸道阻塞；呼吸機管道扭曲受壓；人機對抗；呼吸機壓力報警參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)取??（2）處理方法：及時清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢；避免呼吸機管道打折受壓；對于神志清楚而煩躁不安的患者要耐心地做好解釋安慰工作，因為人工氣道的建立使患者溝通障礙，所以醫(yī)護人員可以用點頭搖頭或?qū)懽职鍋砼c患者交流，對于不配合的患者可以適當(dāng)?shù)夭捎面?zhèn)靜或肌松藥物；根據(jù)患者恢復(fù)的情況正確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和通氣模式，合理設(shè)置報警壓力的上限值。 五、常見呼吸機報警原因及處理 ?2、氣道低壓報警 ?（1）報警原因：氣囊充氣不足或破裂；管道脫落或漏氣。 ?（2）處理方法：

22、加強巡視，發(fā)現(xiàn)管道有脫落及時連接好，如果有漏氣現(xiàn)象及時更換管道；發(fā)現(xiàn)氣囊破裂及時更換氣管插管或氣管套管。 五、常見呼吸機報警原因及處理 ?3、呼吸頻率過快報警 ?（1）報警原因：自主呼吸較強，而呼吸機參數(shù)沒能及時調(diào)整；呼吸機的觸發(fā)靈敏度值設(shè)置較??；呼吸機管道內(nèi)有少量的水引起震蕩；使用呼氣末正壓呼吸（PEEP）過程中，也可能出現(xiàn)呼吸頻率過快報警。 ?（2）處理方法：及時傾倒積水杯的水，根據(jù)報警原因改變呼吸機模式，正確調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度值。 五、常見呼吸機報警原因及處理 ?4、呼吸頻率過慢報警 ?（1）報警原因：用輔助控制呼吸模式時，設(shè)置輔助呼吸頻率低，觸發(fā)靈敏度值過大，患者實際呼吸頻率減慢，而引起低

23、呼吸頻率報警。 ?（2）處理方法：根據(jù)患者的病情及時調(diào)整呼吸機參數(shù)和呼吸機模式。 五、常見呼吸機報警原因及處理 ?5、分鐘通氣量（MV）過高報警 ?（1）報警原因：使用輔助呼吸時，自主通氣增高，而呼吸機通氣量沒有及時減少，使總的通氣量增多；高限值設(shè)置過低。 ?（2）處理方法：嚴(yán)密觀察患者的病情變化，及時調(diào)整呼吸機的參數(shù)；正確設(shè)置報警值。 五、常見呼吸機報警原因及處理 ?6、分鐘通氣量（MV）過低報警 ?（1）報警原因：因套囊封閉不嚴(yán)或呼吸機管道連接不緊，使得預(yù)調(diào)的MV不能完全送入氣道；低限值設(shè)置過高。 ?（2）處理方法：嚴(yán)密觀察套囊和管道的情況，及時予以調(diào)整和更換；正確設(shè)置報警值。 五、常見呼

24、吸機報警原因及處理 ?7、氣源不足報警 ?（1）報警原因：中心供氧或氧氣瓶氧壓力不足；呼吸機空氣過濾器阻塞；呼吸機氧合器出現(xiàn)故障。 ?（2）處理方法：病房應(yīng)有儲備氧氣或與中心供氧房聯(lián)系；及時去除進氣口海綿上的灰塵，更換過濾器；及時聯(lián)系呼吸機工程師進行維修。 五、常見呼吸機報警原因及處理 ?8、窒息報警 ?（1）報警原因：常見于呼吸節(jié)律不整、自主呼吸差的患者，在輔助機械通氣時易于見到。 ?（2）處理方法：積極處理原發(fā)病，并調(diào)整為控制通氣模式或同步間歇指令通氣模式。 六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理 ?機械通氣的合理使用能夠提高患者的救治成功率，臨床上醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患者的病情選擇合適的呼吸機，

25、并正確調(diào)節(jié)各項參數(shù)。 ?但是由于種種原因，呼吸機使用過程中也容易引起一系列的并發(fā)癥，會給患者帶來許多不良反應(yīng)，因此，臨床醫(yī)護人員一定要嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，正確給予處理，使之得到改善。 六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理 ?1、通氣過度 ?（1）原因：由于呼吸頻率過快或潮氣量過大，使PaCO2明顯下降，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。 ?（2）處理方法：根據(jù)患者動脈血氣分析結(jié)果來調(diào)整通氣頻率、潮氣量或更換通氣模式；嚴(yán)重的情況可以適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松治療，降低呼吸頻率；必要時延長呼吸機 Y形管與人工氣道間的管道以增加氣道的死腔量，并增加吸收氣量，減少CO2的排出，維持PaCO2在4555mmHg

26、的范圍。 六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理 ?通氣不足 ?（）原因：呼吸機管道漏氣或阻塞導(dǎo)致通氣量減少；患者肺順應(yīng)性下降時使用小潮氣量，可造成通氣不足；人機對抗時，通氣量也會下降。 ?（）處理方法：正確調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)，避免管道漏氣，保持呼吸道通暢；肺順應(yīng)性下降的患者需要使用較大的潮氣量，才能避免通氣不足。 六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理 ?,、呼吸機相關(guān)性肺炎 ?（）原因：由于人工氣道的建立，使患者呼吸道的防御功能受損，氣道分泌物引流不暢，醫(yī)源性的交叉感染以及廣譜抗生素的應(yīng)用等都是引起呼吸機相關(guān)性肺炎的原因。 ?（）處理方法：保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，做好體位引流和氣道濕化；加強呼吸道管理，嚴(yán)格無菌操作原則，正確地使用吸痰技術(shù)；長期機械通氣的患者定期做出血液或痰液的培養(yǎng)，找出敏感抗生素。 六、有創(chuàng)機械通氣常見的并發(fā)癥及處理 ?、氣壓傷 ?（）原因：機械通氣時，如果氣道壓力過高或潮氣量過大，或者患者肺順應(yīng)性差，如肺氣腫、肺大泡患者易發(fā)生肺部氣