小兒結(jié)核病完整版

1、(一一)病原體病原體 結(jié)核桿菌特點(diǎn)：結(jié)核桿菌特點(diǎn)：結(jié)核桿菌分枝桿菌屬，抗酸染色（結(jié)核桿菌分枝桿菌屬，抗酸染色（+），），人、牛、鳥、鼠四型，人型、牛型對(duì)人體致??；人、牛、鳥、鼠四型，人型、牛型對(duì)人體致??；生長緩慢，生長緩慢，固體培養(yǎng)基固體培養(yǎng)基1月，不利于快速診斷；月，不利于快速診斷；抵抗力強(qiáng)，潮濕環(huán)境存抵抗力強(qiáng)，潮濕環(huán)境存活半年，傳染性強(qiáng)、危害大；活半年，傳染性強(qiáng)、危害大；易變性強(qiáng)，抗癆藥使用不當(dāng)，易變性強(qiáng)，抗癆藥使用不當(dāng)，易產(chǎn)生耐藥性易產(chǎn)生耐藥性 (二二) 傳播途徑傳播途徑 小兒結(jié)核病主要傳播途徑：小兒結(jié)核病主要傳播途徑：呼吸道：通過空氣、飛沫、塵埃經(jīng)呼吸道傳播至肺部；呼吸道：通過空氣、飛

2、沫、塵埃經(jīng)呼吸道傳播至肺部；消化道：通過飲用污染的牛奶、玩具、手指經(jīng)口進(jìn)入；消化道：通過飲用污染的牛奶、玩具、手指經(jīng)口進(jìn)入；其它：如經(jīng)胎盤、破損皮膚或粘膜傳播者，均極少見，但其它：如經(jīng)胎盤、破損皮膚或粘膜傳播者，均極少見，但經(jīng)胎盤傳播引起先天性結(jié)核引起先天性結(jié)核病者應(yīng)予重視。經(jīng)胎盤傳播引起先天性結(jié)核引起先天性結(jié)核病者應(yīng)予重視。 (三三)機(jī)體反應(yīng)機(jī)體反應(yīng) 結(jié)核桿菌初次進(jìn)入機(jī)體后與結(jié)核桿菌初次進(jìn)入機(jī)體后與T淋巴細(xì)胞接觸，在其表面產(chǎn)生抗淋巴細(xì)胞接觸，在其表面產(chǎn)生抗體樣受體而致敏體樣受體而致敏(48周后周后)當(dāng)機(jī)體再次與結(jié)核桿菌（當(dāng)機(jī)體再次與結(jié)核桿菌（Ag）接觸時(shí)，致敏的）接觸時(shí)，致敏的T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化

3、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，產(chǎn)生多種淋巴因子，包括巨噬細(xì)胞趨化因子、為免疫母細(xì)胞，產(chǎn)生多種淋巴因子，包括巨噬細(xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞活化因子，使巨噬細(xì)胞吞噬巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞活化因子，使巨噬細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，吞噬病原體，局限病灶。能力增強(qiáng)，吞噬病原體，局限病灶。 機(jī)體感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生細(xì)胞免疫的同時(shí)也產(chǎn)生遲發(fā)型變機(jī)體感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生細(xì)胞免疫的同時(shí)也產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，態(tài)反應(yīng)，48周再次接觸抗原可在局部產(chǎn)生紅腫、壞死。周再次接觸抗原可在局部產(chǎn)生紅腫、壞死。 機(jī)體感染結(jié)核桿菌后是否發(fā)病與細(xì)菌的毒力、數(shù)量及機(jī)體機(jī)體感染結(jié)核桿菌后是否發(fā)病與細(xì)菌的毒力、數(shù)量及機(jī)體的免

4、疫力有關(guān)，當(dāng)細(xì)菌的量少、毒力弱，而機(jī)體的免疫力強(qiáng)時(shí)，的免疫力有關(guān)，當(dāng)細(xì)菌的量少、毒力弱，而機(jī)體的免疫力強(qiáng)時(shí)，機(jī)體不發(fā)病或病情輕；當(dāng)機(jī)體的免疫力弱，細(xì)菌的毒力強(qiáng)、數(shù)機(jī)體不發(fā)病或病情輕；當(dāng)機(jī)體的免疫力弱，細(xì)菌的毒力強(qiáng)、數(shù)量大時(shí)，病情重或細(xì)菌播散。量大時(shí)，病情重或細(xì)菌播散。輔助檢查輔助檢查 (一一)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)為判斷結(jié)核感染的早期特異性診斷為判斷結(jié)核感染的早期特異性診斷方法。小兒受結(jié)核感染方法。小兒受結(jié)核感染48周后，作結(jié)核菌素試驗(yàn)即可呈陽周后，作結(jié)核菌素試驗(yàn)即可呈陽性反應(yīng)。故可用于判斷是否受結(jié)核桿菌感染。性反應(yīng)。故可用于判斷是否受結(jié)核桿菌感染。1.試驗(yàn)方法：試驗(yàn)方法：所用制劑：舊結(jié)核菌

5、素（所用制劑：舊結(jié)核菌素（OT）、）、結(jié)核菌純蛋白衍化物（結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）：不產(chǎn)生非排異）：不產(chǎn)生非排異 性反應(yīng)，試驗(yàn)結(jié)果更準(zhǔn)確。性反應(yīng)，試驗(yàn)結(jié)果更準(zhǔn)確。 注射方法：一般用注射方法：一般用PPD 制劑制劑0.1ml（含（含5個(gè)結(jié)素單位）注射個(gè)結(jié)素單位）注射于左前臂掌側(cè)中下于左前臂掌側(cè)中下1/3處皮內(nèi)，使之形成直徑處皮內(nèi)，使之形成直徑610mm的皮的皮丘。丘。觀察時(shí)間：觀察時(shí)間：4872小時(shí)觀察。小時(shí)觀察。2.結(jié)果判定：結(jié)果判定：紅腫硬結(jié)直徑（紅腫硬結(jié)直徑（mm）結(jié)果判斷）結(jié)果判斷5（）（）59（+） 1019（+） 20 (+)強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性局部壞死或水皰局部壞死或水皰 （+）強(qiáng)陽性

6、）強(qiáng)陽性3. 臨床意義臨床意義：1）陽性反應(yīng)）陽性反應(yīng)：人工免疫所致；人工免疫所致；表示受過結(jié)核感染；表示受過結(jié)核感染；3歲以下（尤其歲以下（尤其1歲）陽性歲）陽性體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大；小，活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大；呈強(qiáng)陽性呈強(qiáng)陽性體內(nèi)有活動(dòng)性體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病；結(jié)核病；在兩年內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或硬結(jié)較原來增大在兩年內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或硬結(jié)較原來增大6mm，表示新近有結(jié)核感染。，表示新近有結(jié)核感染。 接種卡介苗后的陽性反應(yīng)與自然感染者的主要區(qū)別：接種卡介苗后的陽性反應(yīng)與自然感染者的主要區(qū)別：2）陰性反應(yīng)：）陰性反應(yīng)：未受過結(jié)核感染；未受過

7、結(jié)核感染；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期；假陰性：機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制；假陰性：機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制；技術(shù)誤差或結(jié)素效價(jià)不足。技術(shù)誤差或結(jié)素效價(jià)不足。 (二二)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查標(biāo)本：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液。結(jié)核菌檢查標(biāo)本：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液。 血沉血沉免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢測免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢測 周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查(三三) X線檢查線檢查能確定病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，能確定病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，觀察療效。觀察療效。 預(yù)防預(yù)防 基本原則：網(wǎng)、治、管、查、種五字。基本原則：網(wǎng)、治、管、查、種

8、五字。（一）控制傳染源（一）控制傳染源（二）普及卡介苗接種（二）普及卡介苗接種（三）預(yù)防性化療（三）預(yù)防性化療 用量：用量： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：治療原則治療原則（一）一般治療（一）一般治療（二）抗結(jié)核藥物應(yīng)用使用原則：早期；聯(lián)合；適量；（二）抗結(jié)核藥物應(yīng)用使用原則：早期；聯(lián)合；適量；規(guī)律；全程。規(guī)律；全程。（三）化療方案（三）化療方案1、標(biāo)準(zhǔn)療法：用于原發(fā)性肺結(jié)核。每天應(yīng)用、標(biāo)準(zhǔn)療法：用于原發(fā)性肺結(jié)核。每天應(yīng)用INH、RFP和（或）和（或）EMB，療程，療程1218個(gè)月。個(gè)月。2、兩階段療法：用于嚴(yán)重小兒結(jié)核病。、兩階段療法：用于嚴(yán)重小兒結(jié)核病。1）強(qiáng)化治療階段：用）強(qiáng)化治療階段：用34種殺菌藥

9、物種殺菌藥物2）鞏固治療階段：聯(lián)用）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物。種抗結(jié)核藥物。（3）短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代治療的重大進(jìn)展。）短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代治療的重大進(jìn)展。6個(gè)月化療方案：個(gè)月化療方案：2個(gè)月個(gè)月INH、RFP、PZA/4個(gè)月個(gè)月INH、RFP; 2個(gè)月個(gè)月INH、RFP、SM、PZA/4個(gè)月個(gè)月INH、RFP;2個(gè)月個(gè)月INH、RFP、EMB、PZA/4個(gè)月個(gè)月INH、RFP;2個(gè)月個(gè)月INH、RFP、PZA/4個(gè)月個(gè)月INH3、RFP3。 如無如無PZA，則療程延長到，則療程延長到9個(gè)月。個(gè)月。(四四)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用二、原發(fā)性肺結(jié)核二、原發(fā)性肺結(jié)核 原

10、發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%85.3%。包括原發(fā)綜合癥和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（肺門淋巴結(jié)。包括原發(fā)綜合癥和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（肺門淋巴結(jié)結(jié)核）。結(jié)核）。病理生理病理生理結(jié)核桿菌第一次經(jīng)呼吸道侵入小兒體內(nèi)，常結(jié)核桿菌第一次經(jīng)呼吸道侵入小兒體內(nèi)，常在右肺上葉的底部或下葉的上部形成原發(fā)病灶。基本病變?yōu)樵谟曳紊先~的底部或下葉的上部形成原發(fā)病灶。基本病變?yōu)闈B出、增生和壞死。滲出、增生和壞死。原發(fā)病灶原發(fā)病灶的形成過程中，細(xì)菌經(jīng)淋巴管的形

11、成過程中，細(xì)菌經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門或縱膈淋巴結(jié)，可引起到達(dá)肺門或縱膈淋巴結(jié)，可引起淋巴管炎淋巴管炎或或淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎，三者三者統(tǒng)稱統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。原發(fā)綜合征。 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，是指原發(fā)綜合征之肺內(nèi)原發(fā)病灶極小或，是指原發(fā)綜合征之肺內(nèi)原發(fā)病灶極小或已經(jīng)吸收后，遺留局部腫大的肺門淋巴結(jié)或縱膈淋巴結(jié)，故兩已經(jīng)吸收后，遺留局部腫大的肺門淋巴結(jié)或縱膈淋巴結(jié)，故兩者實(shí)際上是同一疾病發(fā)展過程的兩種表現(xiàn)。者實(shí)際上是同一疾病發(fā)展過程的兩種表現(xiàn)。原發(fā)性肺結(jié)核治療及時(shí)預(yù)后大多良好。原發(fā)性肺結(jié)核治療及時(shí)預(yù)后大多良好。 原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸如下：原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸如下： 1. 吸收好轉(zhuǎn)吸收好轉(zhuǎn) 2

12、.進(jìn)展進(jìn)展 3.惡化惡化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、結(jié)核中毒癥狀。、結(jié)核中毒癥狀。2、壓迫癥狀：支氣管淋巴結(jié)明顯腫大如壓迫氣管分叉處可、壓迫癥狀：支氣管淋巴結(jié)明顯腫大如壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性咳嗽，壓迫支氣管使其部分阻塞是出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性咳嗽，壓迫支氣管使其部分阻塞是可引起喘鳴?？梢鸫Q。3、可有局部淋巴結(jié)腫大。、可有局部淋巴結(jié)腫大。輔助檢查輔助檢查 1.胸部胸部X線檢查線檢查 原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶 、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎，、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎， 呈典呈典型型“啞鈴狀雙極影啞鈴狀雙極影”。見圖：。見圖： 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 胸片上分兩種類型：胸片上

13、分兩種類型： 浸潤型浸潤型 腫瘤腫瘤(結(jié)節(jié)結(jié)節(jié))型型 3.結(jié)核菌素檢查結(jié)核菌素檢查 治療原則治療原則原發(fā)綜合征：原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影啞鈴狀雙極影常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷 1.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 2.活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 3.有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn) 4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 2.建立合理生活制度建立合理生活制度 3.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 4.預(yù)防感染傳播預(yù)防感染傳播 5.健康教育健康教育 三、結(jié)核性腦膜炎三、結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，由結(jié)核桿菌侵犯腦膜引起的炎癥。簡稱結(jié)腦，由結(jié)核桿菌侵犯腦膜引起的炎癥。病理病理臨床表

14、現(xiàn)臨床表現(xiàn)分三期：典型表現(xiàn)為分三期：典型表現(xiàn)為（一）早期（前驅(qū)期）主要癥狀為小兒性格改變（一）早期（前驅(qū)期）主要癥狀為小兒性格改變（二）中期（腦膜刺激期）主要為腦膜炎癥狀體征：（二）中期（腦膜刺激期）主要為腦膜炎癥狀體征：1、顱內(nèi)壓增高癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀2、腦膜刺激征、腦膜刺激征3、腦神經(jīng)障礙表現(xiàn)、腦神經(jīng)障礙表現(xiàn)（三）晚期（昏迷期）出現(xiàn)昏迷、極度衰竭，（三）晚期（昏迷期）出現(xiàn)昏迷、極度衰竭，【輔助檢查】【輔助檢查】 1. 腦脊液檢查：腦脊液檢查： 壓力增高，外觀清或毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)壓力增高，外觀清或毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)（50500）106/L，淋巴細(xì)胞占，淋巴細(xì)胞占70%80%，糖和，糖和氯化物

15、含量降低，蛋白質(zhì)增多，多在氯化物含量降低，蛋白質(zhì)增多，多在13g/L。 2. 抗結(jié)核抗體測定抗結(jié)核抗體測定 3. 胸部胸部X線檢查線檢查 4. 結(jié)核菌素檢查結(jié)核菌素檢查 5. 眼底檢查眼底檢查治療原則治療原則（一）一般療法（一）一般療法（二）抗結(jié)核藥的應(yīng)用（二）抗結(jié)核藥的應(yīng)用1、強(qiáng)化治療階段：、強(qiáng)化治療階段：SM+INH+RFP+PZA34個(gè)月。個(gè)月。 INH每每日日1525mg/kg，開始治療的，開始治療的12周內(nèi)，將其全日量的一半加周內(nèi)，將其全日量的一半加入入10%GS靜滴，余量口服。靜滴，余量口服。2、鞏固治療階段：、鞏固治療階段：INH+RFP，總療程，總療程INH 1824個(gè)月，個(gè)月

16、， RFP（EMB）912個(gè)月。個(gè)月。3、短程化療、短程化療SM+INH+RFP+PZA3個(gè)月后改用個(gè)月后改用INH+RFP+ PZA鞏固治療鞏固治療3個(gè)月，個(gè)月， INH+RFP 6個(gè)月?？偗煶虃€(gè)月?？偗煶滩簧儆诓簧儆?2個(gè)月。個(gè)月。（三）控制顱內(nèi)壓（三）控制顱內(nèi)壓1.脫水劑脫水劑2.利尿劑利尿劑3.其他其他（四）腎上腺皮質(zhì)激素（四）腎上腺皮質(zhì)激素護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 1.病史病史 2.身體狀況身體狀況 3.輔助檢查輔助檢查【常見護(hù)理診斷】【常見護(hù)理診斷】 1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 3.有傳播感染的危險(xiǎn)有傳播感染的危險(xiǎn)

17、 4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 5.焦慮焦慮預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 1.病兒能夠攝入足夠的熱量及營養(yǎng)需要病兒能夠攝入足夠的熱量及營養(yǎng)需要 2.病兒皮膚完整性，無壓瘡。病兒皮膚完整性，無壓瘡。 3.病兒不將疾病傳給他人未發(fā)生其他感染病兒不將疾病傳給他人未發(fā)生其他感染 4.患兒無腦疝，生命征維持在正常范圍患兒無腦疝，生命征維持在正常范圍 5.家長對(duì)疾病有了一定的認(rèn)識(shí)，焦慮心情減輕。家長對(duì)疾病有了一定的認(rèn)識(shí)，焦慮心情減輕?！咀o(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1.維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡 2.維護(hù)皮膚和粘膜的完整性維護(hù)皮膚和粘膜的完整性 3.密切觀察病情變化：維持正常生命體征，保持呼吸道通暢密切觀

18、察病情變化：維持正常生命體征，保持呼吸道通暢 4.控制傳染源：隔離消毒控制傳染源：隔離消毒 5.醫(yī)護(hù)人員給予心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員給予心理護(hù)理 6.健康教育健康教育護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病急，突發(fā)高熱，伴盜汗、食欲不振、咳嗽起病急，突發(fā)高熱，伴盜汗、食欲不振、咳嗽面色蒼白及發(fā)紺。面色蒼白及發(fā)紺。診斷檢查診斷檢查X線：兩肺均勻?qū)ΨQ的粟粒狀陰影線：兩肺均勻?qū)ΨQ的粟粒狀陰影 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1.疲乏疲乏 2.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 3.有傳播感染的可能有傳播感染的可能 4.焦慮焦慮 護(hù)理措施護(hù)理措施 1.建立合理的生活制度建立合理的生活制度 2.飲食護(hù)理飲食護(hù)理 3.做好消毒隔離做好消毒隔離 4.心理護(hù)理心理護(hù)理三、急性粟粒性肺結(jié)核三、急性粟粒性肺結(jié)核也稱急性血行播散性肺結(jié)核，是原發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)展惡化的也稱急性血行播散性肺結(jié)核，是原發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)展惡化的結(jié)果。結(jié)果。病理病理結(jié)核病灶破潰大量結(jié)核桿菌進(jìn)入血管結(jié)核病灶破潰大量結(jié)核桿菌進(jìn)入血管由肺動(dòng)脈播散急性粟粒性肺結(jié)核由肺動(dòng)脈播散急性粟粒性肺結(jié)核細(xì)菌進(jìn)入肺靜脈體循環(huán)細(xì)菌進(jìn)入肺靜脈體循環(huán)全身性粟粒性結(jié)核全身性粟粒性結(jié)核血行播散血行播散自然感染與人工感染（卡介苗接種）后自然感染與人工感染（卡介苗接種）后OT試驗(yàn)反應(yīng)的鑒別試驗(yàn)反應(yīng)的鑒別 自自 然然 感感