婦產(chǎn)科7月疑難病例討論稽留流產(chǎn)

1、婦產(chǎn)科 7 月疑難病例討論稽留流產(chǎn)護士長：今天進行稽留流產(chǎn)疑難病人討論，首先我們請責任護士介紹患者的病情。責任護士王愛萍：患者，王華仙，女性，42 歲，已婚，因停經(jīng)50 多天自測尿妊娠陽性，未在意，停經(jīng)后無早孕反應，停經(jīng)3 個月無誘因出現(xiàn)陰道流血，未就診。至今未感胎動。昨日至我院就診，彩超提示“宮腔內可見大小約7.5*4.2cm不規(guī)則囊性團塊”，血HCG38.49Miu/ml, 今日出現(xiàn)陰道流血，量少，門診以“稽留流產(chǎn)？”收入院?；颊咦匀焉镆詠?，飲食、睡眠可，大小便無異常，體重增加10Kg。既往史：身體健康。 1997 年、 2001 年于公民衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)2次，否認肝炎、結核、瘧疾等傳病染史

2、，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、 精神疾病史，否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學性物質、放射性物質、有害物質接觸史，無吸毒、吸煙史。月經(jīng)婚育史：初潮15 歲 3/30 天末次月經(jīng)： 20141128，月經(jīng)量中等，無血塊、無痛經(jīng)。20 歲結婚，順產(chǎn)一子一女，已死亡，剖宮產(chǎn)一子一女，體健，刮宮5 祠，配偶健康。1家族史： 1 姐，體健，父母已故，家族中否認遺傳病、傳染病高血壓和糖尿病史。入院時 T 36.8 P84 次/ 分 R20 次/ 分 Bp100/70mmHg

3、。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染， 無皮疹、皮下出血、皮下結節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼臉水腫，結膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反射正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙。嗅覺正常?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸動脈博動正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓正常，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正

4、常。部位標志線叩診清音，呼吸規(guī)整，部分雙肺呼吸音清晰呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖博動正常，心濁音界正常，心率84 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音， 無心包摩擦音。 腹平坦，下腹可見一縱行手術瘢痕，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛，反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，Murphy 氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動行濁音。腸鳴音正常，下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未簡易場，雙側肱二、三頭肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常，雙側Babinski征陰性。2?？茩z查；外陰；已婚已產(chǎn)式 ; 陰道；通暢，無畸形，黏膜正常，分泌物正常，無異味；宮頸：光滑，無肥大，無觸血，宮頸內可見少量血液流出

5、；宮體：增大如 2+月孕大小，質中，邊界清楚，無壓痛；附件、盆腔：未捫及異常。一般情況可 , 心肺肝脾未見異常 , 脊柱四肢無畸形 , 肛門未見異常 , 雙下肢無水腫 , 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。?？茩z查：外陰：發(fā)育正常，毛發(fā)分布正常；陰道：通暢，無畸形，粘膜正常，未見流血，宮頸：不肥大，中度糜爛，無觸血，無舉痛、 ; 附件 : 左附件區(qū)增厚 , 輕壓痛 , 可捫及包塊約 5cm，囊性，活動，邊界清，右附件區(qū)未捫及明顯異常；盆腔：未捫及異常。輔助檢查：血 常 規(guī) ： WBC:5.89*109/LRBC:4.01*1012/LHGB:122g/LW_LCR:71.9% PLT:69*109 /L ；

6、血凝常規(guī)： PT:13.7S FIB:2.601g/LAPTT:34.3S；血型： B型 Rh陽性；肝腎功：未見明顯異常：血HCG：38.49mIU/ml ；感染常規(guī)： HBSAG：陽性，TP：陰性，Anti-HCV ：陰性，Anti-HIV ：陰性；尿常規(guī)： PRO(-)GLU(-) ；心電圖：竇性心律，正常心電圖；彩超：子宮超聲所見：稽留流產(chǎn)？膀胱、附件、盆腔未見明顯異常。初步診斷： 1. 稽留流產(chǎn)？ 2. 瘢痕子宮 3. 血小板減少癥。治療：于 2015 年 7 月 3 日 16:03 收入我科，積極完善相關檢查，給予米飛司酮 +米索前列醇口服引產(chǎn)。服藥后第二天病人生命體征平穩(wěn)，未訴不適

7、，少量陰道流血，無腹痛腹脹，密切觀察腹痛及陰道流3血情況。該病人因連續(xù)服藥8 次后胚胎死亡仍留于宮腔內，于2015年 7 月 13 日轉上級醫(yī)院。護士長：今天我們來討論該病人為什么連續(xù)服藥 8 次后胚胎死亡仍留于宮腔內。護士長：請主管護士唐曉英講解稽留流產(chǎn)定義、病因。定義：稽留流產(chǎn)又稱為過期流產(chǎn)或死胎不下。胚胎死亡而仍稽留于宮腔內者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后12 個月內排出。因此，皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2 個月尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。病因：1、精神壓力：這類的原因包括過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等；2、遺傳基因缺陷：例如染色體異常、夫妻一方染色體變異、夫妻血型不合；3、不良習慣：如過量吸煙

8、、酗酒、過量飲咖啡、海洛因等；4、環(huán)境因素：經(jīng)常接觸砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化學物質、放射線等容稽留流產(chǎn)圖解易導致稽留流產(chǎn)；5、 母體因素：母體身體本身有疾病，如：生殖器官異常和子宮腫瘤，單純皰疹病毒，巨細胞病毒感染等；6、內分泌異常：如嚴重糖尿病未能控制，黃體功能不足，甲狀腺功能減退癥等；護士長：請主管護士周菊萍講解稽留流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。周菊萍：臨床表現(xiàn)： 1、停經(jīng)及早孕反應，前段時間可曾有4先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小。 如已至妊娠中期，孕婦未感腹部增大，無胎動，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小 2 個月以上，質地不軟。未聞及胎心。2、腹痛：早期流產(chǎn)開始流血

9、后宮腔內存有血液特別是血塊刺激子宮收縮呈持續(xù)性下腹疼痛晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮然后胎盤剝離故陰道流血前即有腹痛3、流出血液的顏色：流產(chǎn)開始時為鮮紅時間長方變?yōu)榘导t色或褐色異位妊娠常為少量色淡紅或褐色; 葡萄胎則常為暗紅色。4、陰道流血：在妊娠3 個月內流產(chǎn)者開始時絨毛和蛻膜分離血竇開放即開始出血當胚胎全部剝離排出子宮強力收縮血竇關閉出血停止。護士長：請大家討論該病人的護理診斷及護理措施。護理診斷：1. 疼痛：與行藥流、清宮術有關2. 緊張、焦慮：與缺乏終止妊娠的知識及手術有關。3. 有感染的危險：與失血后抵抗力降低及術后不注意衛(wèi)生有關4. 體液不足：與藥流、清宮術后出血有關5. 營養(yǎng)失調：

10、低于機體需要量與藥流、 清宮術后出血及食欲降低有關6、睡眠形態(tài)絮亂：以環(huán)境改變及焦慮有關7. 知識缺乏：缺乏及其相關方面的知識護理措施：5疼痛的預期目標：患者服藥后腹痛得到緩解。1. 嚴密觀察患者的生命體征，腹痛情況。2. 給予合理的解釋，做好心理護理。緊張、焦慮的預期目標：住院期間焦慮減輕，治療疾病的信心增強。1. 向受術者介紹終止妊娠的原理和過程， 告訴患者可能出現(xiàn)輕度腹痛和陰道流血， 藥物流產(chǎn)及引產(chǎn)術后將會發(fā)生陣發(fā)性腹痛， 均為正常表現(xiàn)，以減輕其焦慮心理。2. 行藥物流產(chǎn)者用藥前應詳細交代服藥方法，以免影響效果。感染的預期目標：患者住院期間無感染的癥狀和體征。1. 嚴密觀察生命體征，陰道

11、流血和腹痛情況。2. 遵醫(yī)囑給予預防性和抗生素。3. 指導患者勤換內衣褲，及時更換衛(wèi)生墊。4. 進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力。體液不足的預期目標： 患者生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)陰道大量流血。1. 積極尋找出血原因：檢查子宮收縮情況，并重視患者的主訴。2. 嚴密觀察患者生命體征。 藥物流產(chǎn)服藥后， 應注意觀察腹痛及陰道流血情況，陰道排出物應囑其保留， 并認真觀察排出物是否完整。3. 若出現(xiàn)陰道大量流血，應立即配合醫(yī)生。迅速建立靜脈通道，注意患者的生命體征等情況。睡眠形態(tài)紊亂的預期目標：住院期間患者睡眠狀況得以改善。1. 評估其平常的睡眠規(guī)律，并盡可能堅持這一規(guī)律。62. 提供

12、舒適的睡眠環(huán)境，精心安排治療程序。3. 教會病人促進睡眠的方法：睡前放松，擺舒適的體位。4. 遵醫(yī)囑給予安眠藥。知識缺乏的預期目標：住院期間勒戒疾病相關知識，配合治療。1. 根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。2. 指導有關出血的癥狀須立即告知。3. 進行飲食及用藥指導。伍檸諭：對稽留流產(chǎn)后的健康教育： 稽留流產(chǎn)后的護理和調養(yǎng)對減少一些傷害是很有必要的。 稽留流產(chǎn)結束后應觀察 2 小時，注意陰道流血和腹痛情況， 假如沒有什么反應就可以回家。 稽留流產(chǎn)后當天可能有輕微下腹不適、 疼痛或少量陰道流血， 如果腹痛嚴重或陰道流血量多或長時間出血不止，應及時就診。稽留流產(chǎn)后要適當增加營養(yǎng)，因為手術會引起少量出

13、血，使身體受到一定的損傷， 所以，應及時補充一些富含蛋白質、 維生素的食品，如瘦肉、鮮魚、蛋類、奶或豆制品等。多吃一些高蛋白、高維生素類的食物，以補養(yǎng)身體，同時多吃些蔬菜和水果，不要忌口或偏食?；袅鳟a(chǎn)后要好好休息，稽留流產(chǎn)后要注意適當休息，頭 3 天最好臥床休息。一般術后應臥床休息 3-5 天，若體溫正常，陰道流出的血性分泌物少，無腹痛等不適，可以起床活動活動，并適當做些輕微的家務勞動。因為稽留流產(chǎn)后，子宮內膜留下了創(chuàng)面，如過早活動則可延長陰道出血時間，一般半月內應避免參加體力勞動和體育鍛煉。7稽留流產(chǎn)機體抵抗力下降，更應注意個人衛(wèi)生。保持外陰清潔，術后兩周內不宜盆浴，最好洗淋裕。由于子宮內膜留下創(chuàng)面，陰道分泌物增多，使之成為細菌感染、繁殖的溫床。因此，要特別注意外陰部的清潔衛(wèi)生，及時淋浴清洗外陰部， 衛(wèi)生紙要進行消毒并時常更換；半月內避免盆浴，勤換洗內褲；一個月內