正確解讀動態(tài)心電圖

1、正確解讀動態(tài)心電圖及動態(tài)心電圖的應(yīng)用進(jìn)展一、概述 動態(tài)心電圖 Dynamic Electrocardiogram. DCG Holter Long-term ECG Recording動態(tài)心電圖 1.全面了解一天中心電生物周期變化； 2.心律失常的定性及定量； 3.檢測心肌缺血，篩選高?；颊咝募」Ｋ篮罂赡馨l(fā)生的心臟事件； 4.評定藥物療效； 5.隨訪起搏器功能。二、熟悉、了解設(shè)備的工作原理 （1）心律失常的分析： A.根據(jù)QRS波群的形態(tài)和寬度進(jìn)行QRS波群的分析，從而檢測出基本心律和室性心律； B.根據(jù)R-R周期的提前百分比來確認(rèn)室上性心律失常； C.根據(jù)R-R周期的延遲的量來確認(rèn)緩慢心律失

2、常。分析方法 前瞻性分析在心率疊加掃描的過程中，計算機(jī)智能化的學(xué)習(xí)識別； 回顧性分析計算機(jī)首先進(jìn)行智能化的分析，以同類型的模版分類，然后由人工進(jìn)行校對性的分析； 以上二者共存。（2）ST段的分析 根據(jù)基礎(chǔ)心律的基線、J點及J點后6080ms的ST段進(jìn)行分析，計算機(jī)可提供ST段偏移的幅度、持續(xù)的時間、發(fā)作的頻度等數(shù)據(jù)。（3）起搏器功能的評估 大多數(shù)的DCG系統(tǒng)對起搏器的分析軟件設(shè)計的都不理想，對起搏脈沖的辨認(rèn)也不盡人意，尤其對起搏器合并的心律失常幾乎都無法辨認(rèn)。三、動態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 胸前雙極導(dǎo)聯(lián)：目前較廣泛使用的是三個通道，均為模擬導(dǎo)聯(lián)，即MV5、MV1及MaVF。 胸前12導(dǎo)聯(lián)：閃光卡應(yīng)世

3、，容量大，目前部分設(shè)備中已存在。 改良胸前12導(dǎo)聯(lián)：用改良的Frank導(dǎo)聯(lián)推算出12導(dǎo)，臨床應(yīng)用有明顯的局限性。四、動態(tài)心電圖的應(yīng)用價值 （一）觀測人體生物周期內(nèi)的心電變化 正常竇性心律：60100bpm 西方人提出的標(biāo)準(zhǔn)：5090bpm 竇性心律變化范圍：在劇烈活動中心率可達(dá)180bpm左右，甚至達(dá)200bpm；在安睡時可降至4050bpm左右，甚至達(dá)35bpm。夜間由于迷走神經(jīng)張力過高，可出現(xiàn)P-P長間歇，青年人多見，但長間歇應(yīng)小于2秒。（二）捕捉心律失常 1.竇房結(jié)功能低下應(yīng)具備以下幾點： 1.24h總心率80000次； 2.最快竇性心率90次/分； 3.最慢竇性心率40次/分； 4.平

4、均竇性心率4050次/分； 5.出現(xiàn)頻發(fā)的竇性暫停、竇房阻滯； 6.如伴有房室傳導(dǎo)阻滯或逸搏周期2s者提示雙結(jié)病變； 7.慢-快綜合征。2.室上性心律失常 正常人群中發(fā)生率較高，多數(shù)為偶發(fā)，并隨年齡增加而增加，60歲以下者不應(yīng)有陣發(fā)性房性心動過速。 正常人室上性早搏100次/24h或5次/h。軟件在室上性心律失常檢測中存在的不足 無法分辨P波，僅從R-R節(jié)律的提前量作統(tǒng)計，房早伴P-R間期延長及房早未下傳無法檢出； 大多數(shù)軟件提前百分比全程是一致的，不能隨心率的變化而改變； 陣發(fā)性房顫都統(tǒng)計在房早或房速中； 伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心搏幾乎都統(tǒng)計在室性心律失常中。3.室性心律失常 在健康人群中發(fā)現(xiàn)

5、室性心律失常的檢出率約在50%左右。發(fā)作頻度隨年齡而增加；一般以單源室早為多，不應(yīng)有多源室早、連發(fā)或室速。 正常人室性早搏100次/24h，或5次/h。 超過正常次數(shù)只能說明心臟電活動異常，是否屬于病理性應(yīng)綜合臨床資料分析。 器質(zhì)性心臟病發(fā)生率高，其中復(fù)雜形式的百分率亦高。 復(fù)雜形式的室早為： 多源、成對、短陣室速。 不論有無心臟病，室早的自然變化為上午10時至12時密度最高，下午逐漸降低，凌晨26時降至最低水平。如密度高達(dá)300次/小時的室早，變異性不顯著。室性心律失常漏檢的常見原因 室性心律的QRS主波方向與分析主通道的正常QRS主波方向一致； 室性心律的QRS與分析主通道的QRS形態(tài)相似

6、； 室性心律的QRS波振幅較?。?解決方法：選擇室性心律與正常QRS的形態(tài)差別顯著的導(dǎo)聯(lián)作為分析主通道。誤檢室性心律失常的原因 室上性心律失常伴室內(nèi)差傳； 間歇性束支傳導(dǎo)阻滯； 間歇性預(yù)激綜合征； 各種的偽差。 解決方法：提高閱讀心電圖的能力。（三）幫助臨床有關(guān)癥狀學(xué)及發(fā)病機(jī)理的解釋 解釋癥狀及相關(guān)的心電關(guān)系非DCG莫屬。尤其是嚴(yán)重的、致命的臨床癥狀，其相關(guān)的心電圖對診斷和治療都有十分重要的價值。 例如： 暈厥、心源性猝死： 快速心律失常：在心源性猝死中占89%； 緩慢心律失常：在心源性猝死中占11%。 緩慢心律失常R-R長周期 竇性心動過緩； 早搏后超代償； 阻滯型房早或連續(xù)未下傳的房速；

7、竇房阻滯； 竇性暫停； 房室傳導(dǎo)阻滯，或伴心室靜止。 建議根據(jù)病人心率情況隨時調(diào)整R-R長周期的檢測參數(shù)。 常規(guī)設(shè)置R-R長周期以1.5秒為妥，以便檢出逸搏心律，從而發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)的緩慢心律失常。 出現(xiàn)逸搏的心律失常 所有緩慢的竇性心律失常 除一度以外的所有房室傳導(dǎo)阻滯 早搏后代償 異位心動過速、房顫、房撲發(fā)作終止后對房室傳導(dǎo)阻滯的正確認(rèn)識 正常人群在夜間出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的比率約為28%，均為短暫的一度及二度型房室傳導(dǎo)阻滯，為迷走神經(jīng)張力過高所致。診斷一度房室傳導(dǎo)阻滯存在的困難 目前的記錄盒采樣率不足以使分析系統(tǒng)識別P波，只能人工診斷； 因檢查者在活動中記錄心電圖，偽差、干擾等影響診斷； 間歇性一度

8、，不作全程瀏覽，易漏診； 存在房室結(jié)雙徑路，酷似一度。診斷房室傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)注意房率和室率的變化 二度房室傳導(dǎo)阻滯時，心房率緩慢，可出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖表現(xiàn) 二度房室傳導(dǎo)阻滯時，逸搏頻率增快，亦可出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖表現(xiàn)。診斷三度房室傳導(dǎo)阻滯的要點 觀測應(yīng)連續(xù)性，注意與阻滯合并干擾的鑒別 逸搏周期長，心室率慢診斷的可靠性大 依靠長程心電圖檢查DCG診斷缺血型ST改變的實際意義 計算機(jī)自動診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)是： ST段水平或下斜型壓低1mm，持續(xù)時間1分鐘，如原有ST段壓低者，在原有基礎(chǔ)上再壓低1mm； 發(fā)作間隔超過1分鐘統(tǒng)計為2次。無痛性心肌缺血 冠心病無痛性心肌缺血的發(fā)生率較有癥狀的心

9、肌缺血為高，統(tǒng)計學(xué)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率在冠心病中高達(dá)7190%。 無痛性心肌缺血的發(fā)作晝夜節(jié)律： 高峰在上午612時；06時發(fā)生率最低。無痛性心肌缺血與心室率的關(guān)系 快頻率依賴性：心率增快時發(fā)生，占80%以上與交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌有關(guān)； 慢頻率依賴性：夜間心率減慢后發(fā)生與迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致冠脈阻力增加、血流緩慢、血小板聚集增加有關(guān)。 該項檢查有假陽性，亦有假陰性，究其原因，可能為： DCG所采用的導(dǎo)聯(lián)體系與常規(guī)心電圖不同； 經(jīng)常受到體位、調(diào)頻、調(diào)幅的影響，其ST段改變的真實性也相應(yīng)受到影響； 由于活動及電極安裝等因素，造成記錄中的偽差，亦可影響。有關(guān)動態(tài)心電圖中ST斷改變的意義

10、 影響ST段改變的原因很多，因此無痛性心肌缺血的概念只適用于有明確冠心病的隨訪中； 正確掌握ST段假陽性的附加形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)ST段降低突然發(fā)作，ST段降低時PR和ST段同向移位，或R和P波振幅同時增高或降低。 突然的改變無意義，多因體位改變引起；動態(tài)改變有意義。 假陽性者ST段壓低的幅度相對小，且持續(xù)時間長，而臨床有意義的ST段壓低則幅度相對較深，而持續(xù)時間短。有關(guān)這方面的現(xiàn)象尚需做進(jìn)一步的觀測分析。（五）起搏器功能的評估 起搏器的技術(shù)發(fā)展很快，起搏器的功能日趨增多，用DCG監(jiān)測安裝起搏器的患者于不同環(huán)境進(jìn)行各種活動時的心電活動情況有十分重要的價值。 DCG對起搏信號、起搏間期直方圖的分析，幫助我們

11、了解起搏器的感知功能、帶動功能、頻率范圍。并能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)許多一般心電圖記錄不能發(fā)現(xiàn)的心律失常，包括自身心律失常和起搏器引起的及合并的心律失常，為恰當(dāng)處理病人提供了依據(jù)。觀測起搏器工作的運作情況 熟悉了解各類起搏器的工作原理AAI、VVI、DDD； 熟悉了解起搏器的計時周期； 掌握起搏器可能伴隨的心律失常及起搏器故障的心電圖表現(xiàn)； 了解起搏器的有關(guān)設(shè)置參數(shù)。（六）抗心律失常藥物的選用 在試用抗心律失常藥物前，必須先確定不用藥的基礎(chǔ)狀態(tài)時出現(xiàn)的自發(fā)性心律失常的類型和發(fā)作頻度。用DCG監(jiān)測評定藥物有效的標(biāo)準(zhǔn)是 陣發(fā)性室速完全消失； 成對室早減少90%； 單個室早減少50%。心律失常惡化的標(biāo)準(zhǔn)為（與基礎(chǔ)心律失常相比） 單個室早數(shù)目增加4倍； 連續(xù)出現(xiàn)的室早（成對、成串）增加10倍； 發(fā)生持續(xù)室速（異位搏動連續(xù)100個，或發(fā)作時間30秒）。五、對DCG資料分析者的要求 操作時不能全部依賴計算機(jī)分析； 操作時應(yīng)堅持觀測信息的連續(xù)性； 操作者要有過硬的