慢阻肺課件精編版

1、流行病學(xué)及概況流行病學(xué)及概況美國(guó)美國(guó)19651998年年齡校正的死亡率變化年年齡校正的死亡率變化00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中風(fēng)中風(fēng)其他心其他心血管病血管病COPD其他原因其他原因 12.7712.77 4 4）呼吸系疾?。┖粑导膊?20.8120.81 2 2）腦血管?。┠X血管病 16.4916.49 3 3）心臟?。┬呐K病 6.696.69 5 5）損傷和中毒）損傷和中毒 3.373

2、.37 6 6）消化系疾?。┫导膊?7.2327.23 1 1）惡性腫瘤）惡性腫瘤構(gòu)成比構(gòu)成比(%)(%)死因死因20002000年中國(guó)主要死亡原因年中國(guó)主要死亡原因11.7711.774 4）損傷和中毒）損傷和中毒20202 2）惡性腫瘤）惡性腫瘤18.5718.573 3）腦血管?。┠X血管病10.7810.785 5）心臟?。┬呐K病4.204.206 6）消化系統(tǒng)?。┫到y(tǒng)病21.4621.461 1）呼吸系統(tǒng)病）呼吸系統(tǒng)病構(gòu)成比構(gòu)成比死因死因* Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01中國(guó)目前慢阻肺人數(shù)達(dá)中國(guó)目前慢阻肺人數(shù)達(dá)4000

3、4000萬(wàn)萬(wàn)每年死亡每年死亡128128萬(wàn)人萬(wàn)人平均每分鐘死亡平均每分鐘死亡2.52.5人人Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760全球第4位死亡原因全世界每年受慢阻肺疾病困擾的人多達(dá)6億然而，50的患者不知道他們患有此病據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，v1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位v預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第3大死亡原因 COPD COPD是一種前景是一種前景黯淡黯淡，收效甚微的疾病，收效甚微的疾病為了促進(jìn)社會(huì)、政府和患者對(duì)COPD的關(guān)注，提高COPD的診治水平，降低COPD的患病率和病死率，1998年月美國(guó)國(guó)立心肺血液研

4、究所和WHO共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD).2001年：GOLD首次發(fā)布COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略.以后每年進(jìn)行更新，并每5年修訂1次。 2011GOLD修訂版對(duì)COPD評(píng)估治療建議更為明確，并納入COPD加重期和COPD合并癥兩個(gè)新章節(jié)定定 義義kCOPD是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。 急性加重和合并癥急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度k吸煙和其他有害顆粒的吸入，如生物燃料所致的肺部炎癥，是發(fā)生COPD的重要原因。這一慢

5、性炎癥反應(yīng)誘發(fā)肺部實(shí)質(zhì)的破壞（產(chǎn)生肺氣腫），損傷正常的修復(fù)和防御機(jī)制（造成小氣道纖維化）。這些病理學(xué)改變導(dǎo)致氣體陷閉和進(jìn)行性氣流受限，誘發(fā)呼吸困難和COPD的其他癥狀。 這一定義沒(méi)有使用慢性支氣管炎和肺氣腫，并且排除這一定義沒(méi)有使用慢性支氣管炎和肺氣腫，并且排除了哮喘。了哮喘。 慢性支氣管炎的定義為咳嗽、咳痰每年至少慢性支氣管炎的定義為咳嗽、咳痰每年至少3 3個(gè)月，個(gè)月，連續(xù)連續(xù)2 2年以上，可無(wú)氣流受限。年以上，可無(wú)氣流受限。 肺氣腫的定義為肺泡破壞，是一個(gè)病理學(xué)的術(shù)語(yǔ)，臨肺氣腫的定義為肺泡破壞，是一個(gè)病理學(xué)的術(shù)語(yǔ)，臨床上使用并非恰當(dāng)。床上使用并非恰當(dāng)。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素一、個(gè)體因素一、個(gè)體因

6、素 某些遺傳因素可增加某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏。重度抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國(guó)缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國(guó)1-抗胰蛋抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見(jiàn)正式報(bào)道。支氣管白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見(jiàn)正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，氣道高反的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。 個(gè)體因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響個(gè)體因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩

7、者相互影響 二、環(huán)境因素二、環(huán)境因素1吸煙：吸煙為吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素重要發(fā)病因素2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3空氣污染空氣污染4感染感染 5社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制Barnes PJ. Chest 2000;117;10S-14S 肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)小葉中央型小葉中央型 全小葉型全小葉型 混合型混合型腺泡周?chē)头螝饽[腺泡周?chē)头螝饽[腺泡周?chē)头螝饽[腺泡周?chē)头螝饽[病理生理病理生理氣道重塑氣道阻力增加氣流受限肺通氣功能障礙殘氣量增加肺氣腫肺毛細(xì)血管床大量減少肺通氣血流比例失調(diào)缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭呼吸衰竭肺血管阻力增加肺動(dòng)脈高

8、壓肺心病、心力衰竭 早期小氣道功能受損：氣道阻力增高，肺順應(yīng)性降低早期小氣道功能受損：氣道阻力增高，肺順應(yīng)性降低 大氣道功能受損：通氣量降低、殘氣量增加，大氣道功能受損：通氣量降低、殘氣量增加，RV/MIDRV/MID增加，肺氣腫使肺毛細(xì)血管床破壞，增加，肺氣腫使肺毛細(xì)血管床破壞，V/QV/Q比值失調(diào)，導(dǎo)致呼比值失調(diào)，導(dǎo)致呼吸衰竭吸衰竭 炎癥波及肺小動(dòng)脈，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓形炎癥波及肺小動(dòng)脈，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓形成成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和晚期常有體重下

9、降、食欲減退、精神抑郁和/ /或焦慮或焦慮生活質(zhì)量下降，生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力甚至喪失勞動(dòng)能力隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)：隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)： 視：胸廓前后徑增大視：胸廓前后徑增大 觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱 叩：肺部叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，心濁叩：肺部叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，心濁音界縮小音界縮小 聽(tīng)：兩肺呼吸音減弱，可聞及散在的干、濕聽(tīng)：兩肺呼吸音減弱，可聞及散在的干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。啰音，咳嗽后可減少或消失。輔助檢查輔助檢查 胸片、或胸部胸片、或胸部CTCT 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?肺功能肺功能 血常規(guī)血常規(guī) 痰培養(yǎng)等痰培養(yǎng)等051423Liter165432FVCFVCFEV

10、1FEV1正正常常COPD3.9005.2002.3504.15080 %60 %正正常常COPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds診斷與評(píng)估診斷與評(píng)估COPDCOPD診斷：診斷：需要進(jìn)行肺功能堅(jiān)持，吸入支氣管擴(kuò)張劑后需要進(jìn)行肺功能堅(jiān)持，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.7 FEV1/FVC0.7 即明確存在氣流受限，可診斷即明確存在氣流受限，可診斷COPDCOPD。COPDCOPD的診斷的診斷單純肺功能不能評(píng)價(jià)單純肺功能不能評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 COPD COPD 評(píng)估評(píng)估合并癥合并癥急性加重急性加重的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)癥狀癥狀氣流受限氣流受限程度程度癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估功能性呼吸

11、困難分級(jí)：可用呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)功能性呼吸困難分級(jí)：可用呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià) 0級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難； 1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短； 2級(jí)：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速 度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸； 3級(jí)：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸； 4級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服 時(shí)氣短。 嚴(yán)重程度的癥狀分級(jí)嚴(yán)重程度的癥狀分級(jí) 20102010年臨床測(cè)試平分（年臨床測(cè)試平分（CATCAT）氣流受限評(píng)估氣流受限評(píng)估 I: I: 輕度輕度 FEVFEV1 1/FVC 70%; FEV/FVC 80%80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值II: II: 中度中度 F

12、EV FEV1 1/FVC 70%; 50%/FVC 70%; 50% FEV1 80%FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值III:III:重度重度 FEV1/FVC 70%; 30% FEV1/FVC 70%; 30%FEVFEV1 1 50% 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值) ) ：極重度：極重度 FEV FEV1 1/FVC70%; FEV/FVC70%; FEV1 130% 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀癥狀(mMRC 或CAT 評(píng)分)GOLD 2011-P15慢性咳喘支氣管肺癌支氣管擴(kuò)張肺間質(zhì)纖維化嗜酸細(xì)胞性支氣管炎肺結(jié)核支氣管哮喘及咳變性哮喘鑒別診斷鑒

13、別診斷年齡、發(fā)作性、家族史、過(guò)年齡、發(fā)作性、家族史、過(guò)敏史敏史咳嗽性質(zhì)改變，咳嗽性質(zhì)改變，痰中帶血；肺痰中帶血；肺CTCT，細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)核中毒癥狀；痰中結(jié)核中毒癥狀；痰中抗酸桿菌，胸片抗酸桿菌，胸片氣短，氣短，VelcroVelcro啰音，啰音，低氧血癥低氧血癥反復(fù)咳大量膿痰反復(fù)咳大量膿痰或咯血；肺或咯血；肺CTCT可可明確診斷明確診斷并發(fā)癥并發(fā)癥慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病治治 療療穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療COPDCOPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療2 2、教育與管理：、教育與管理：p教育與督促戒煙，是唯一能延緩肺功能下降的措施p使患者

14、了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)p掌握一般和某些特殊的治療方法p學(xué)會(huì)自我控制疾病的技巧p了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)p社區(qū)醫(yī)生定期隨訪(fǎng)管理3、控制職業(yè)性或環(huán)境污染 避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入 4 4、藥物治療：、藥物治療： 原則：原則：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如果沒(méi)有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案4 4、藥物治療：、藥物治療：（1）、支氣管擴(kuò)張劑：2受體激動(dòng)劑速效緩效短效沙丁胺醇特布他林長(zhǎng)效福莫特羅沙美特羅4 4、藥物治療：、藥物治療： 抗膽堿藥：異丙托溴胺、塞托溴胺 茶堿類(lèi)藥物；（2）、糖皮質(zhì)激素：僅用于

15、FEV155%）吸氧時(shí)間吸氧時(shí)間： 15小時(shí)/天氧療目標(biāo)氧療目標(biāo)：PaO260mmHg ，SaO2 90%減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療并發(fā)癥降低死亡率減輕癥狀減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)COPDCOPD的治療的治療 藥物治療藥物治療COPDCOPD的證據(jù)主要是基于氣流受限的證據(jù)主要是基于氣流受限的嚴(yán)重程度（的嚴(yán)重程度（FEV1FEV1預(yù)計(jì)值）預(yù)計(jì)值） 實(shí)際上沒(méi)有證據(jù)支持實(shí)際上沒(méi)有證據(jù)支持FEV170%FEV170%患者的任何患者的任何治療治療 沒(méi)有證據(jù)支持沒(méi)有證據(jù)支持FEV160%FEV160%患者的抗炎治療患者的抗炎治療COPD COPD 的治療的治療 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

16、，先前的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，先前的GOLDGOLD指南是指南是 僅基于肺功能測(cè)定的僅基于肺功能測(cè)定的COPDCOPD治療，而治療，而FEV1FEV1不能夠不能夠完全代表疾病的狀況。完全代表疾病的狀況。 因此，穩(wěn)定期因此，穩(wěn)定期COPDCOPD治療策略要同時(shí)考慮治療策略要同時(shí)考慮 癥狀和急性加重。癥狀和急性加重。COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564COPDCOPD氣道炎癥越嚴(yán)重，氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，病理

17、生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為常被診斷為急性加重急性加重。全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣COPDCOPD炎癥性氣道炎癥性氣道加劇加劇的氣道炎癥反應(yīng)的氣道炎癥反應(yīng)細(xì)菌細(xì)菌污染污染共同作用效果共同作用效果誘發(fā)因素誘發(fā)因素全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病加重癥狀加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣x xx x慢性炎

18、癥基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重急性炎癥加重COPDCOPD急性加重機(jī)制急性加重機(jī)制病病毒毒定義：定義：COPD急性加重是指一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，超出日常的變異，并且?dǎo)致需要改變藥物治療。原因：原因：可由多種因素所致。最常見(jiàn)為病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。診斷：診斷：唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出正常的日間變異。COPDCOPD急性加重的治療目標(biāo)急性加重的治療目標(biāo)：減輕當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重的發(fā)生。一、確定COPD急性加重的原因二、COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)三、院外治療四、住

19、院治療COPD加重期主要的治療方案如下。1根據(jù)癥狀、血?dú)?、胸部X線(xiàn)片等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度2控制性氧療3抗生素4支氣管舒張劑5糖皮質(zhì)激素6機(jī)械通氣7其他治療措施COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 一、確定一、確定COPDCOPD急性加重的原因急性加重的原因 引起引起COPDCOPD加重的最常見(jiàn)原因是氣管加重的最常見(jiàn)原因是氣管- -支氣管感染支氣管感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似胸、胸腔積液、

20、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPDCOPD急性急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 二、二、COPDCOPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)p神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)救治神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)救治p體征：是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸，胸腹矛盾呼吸、發(fā)體征：是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有紺、外周水腫、右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定助于判定COPDCOPD加重的嚴(yán)重程度加重的嚴(yán)重程度

21、p肺功能測(cè)定：肺功能測(cè)定：FEV11 LFEV11 L可提示嚴(yán)重發(fā)作可提示嚴(yán)重發(fā)作p動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.30pH7.30提示病情危重，需行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)提示病情危重，需行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 三、院外治療三、院外治療 對(duì)于對(duì)于COPDCOPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500g2500g，異丙托溴銨，異丙托溴銨500g500g，或沙丁胺醇，或沙丁胺醇1000g1

22、000g加異丙托溴銨加異丙托溴銨250-500g250-500g霧化吸入，每日霧化吸入，每日2-42-4次次COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 三、院外治療三、院外治療 全全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。潑尼松龍每日緩解和肺功能的恢復(fù)。潑尼松龍每日30-40 mg30-40 mg，連用，連用7-10 7-10 d d。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效2-2-受體激動(dòng)劑霧化吸入治受體激動(dòng)劑霧化吸入治療。療。 COPDCOPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多

23、并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療。積極給予抗生素治療。COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 四、住院治療四、住院治療 指征：指征： (1)(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難(2)(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重出現(xiàn)新的體征或原有體征加重( (如發(fā)紺、外周水腫如發(fā)紺、外周水腫) )(3)(3)新近發(fā)生的心律失常；新近發(fā)生的心律失常；(4)(4)有嚴(yán)重的伴隨疾??；有嚴(yán)重的伴隨疾?。?5)(5)初始治療方案失??；初始治療方案失敗；(6)(6)高齡高齡COPDCOPD患者的急性加重；患者的急性加重；(7)(7)診斷不明確；診斷不明確

24、；(8)(8)院外治療條件欠佳或治療不力。院外治療條件欠佳或治療不力。COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 四、住院治療四、住院治療 收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)(ICU)的指征：的指征： (1)(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳； (2)(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；精神障礙，嗜睡，昏迷； (3)(3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)(NIPPV)后，低氧血癥后，低氧血癥(PaO250mm Hg)(PaO270mmHg)(PaCO270mmHg)無(wú)緩解甚至有惡化，和無(wú)緩解甚至有惡化，和( (或或)

25、 )嚴(yán)嚴(yán)重呼吸性酸中毒重呼吸性酸中毒(pH7.30)(pH2525次次minmin5 5、有創(chuàng)性機(jī)械通氣：、有創(chuàng)性機(jī)械通氣：指征：1、輔助呼吸肌參與呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸2、呼吸頻率35次min3、危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或氧合指數(shù)200mmHg)4、嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥5、呼吸抑制或停止6、嗜睡，意識(shí)障礙7、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)8、其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、 大量胸腔積液)9、無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗或存在無(wú)創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證1）、適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡2）、注意補(bǔ)充營(yíng)

26、養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營(yíng)養(yǎng)3）、對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，栓塞性疾病史，考慮使用肝素或低分子肝素4）、注意痰液引流，積極排痰治療5）、識(shí)別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等)及合并癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P43出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)患者能夠使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，即2 受體激動(dòng)劑或/抗膽堿藥物聯(lián)合或不

27、聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素吸入短效2 受體激動(dòng)劑不多于每4小時(shí)一次如果患者之前是非臥床的,需能在室內(nèi)行走患者能夠進(jìn)食，且睡眠不會(huì)被呼吸困難而頻繁打斷患者臨床穩(wěn)定1224小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定1224小時(shí)患者(或家庭照顧者)完全明白藥物的正確使用方法隨訪(fǎng)和家庭照顧計(jì)劃安排妥當(dāng)(如:隨訪(fǎng)護(hù)士,氧氣輸送,飲食提供)患者、家人和醫(yī)師一致認(rèn)為患者在家中治療沒(méi)有問(wèn)題Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P43出院時(shí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目

28、清單出院時(shí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目清單確保已制定了有效的家庭維持藥物治療方案對(duì)藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次評(píng)價(jià)針對(duì)維持治療方案的作用進(jìn)行教育針對(duì)如何停止糖皮質(zhì)激素和抗生素治療進(jìn)行指導(dǎo)評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期氧療確定已安排4-6周后隨訪(fǎng)提供合并癥的處理和隨訪(fǎng)計(jì)劃Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P43出院出院4-6周隨訪(fǎng)時(shí)的評(píng)價(jià)項(xiàng)目周隨訪(fǎng)時(shí)的評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)日常生活環(huán)境的適應(yīng)能力檢測(cè)FEV1對(duì)藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次評(píng)價(jià)對(duì)治療方案的理解程度

29、進(jìn)行再次評(píng)價(jià)對(duì)是否需要長(zhǎng)期氧療和/或家庭霧化治療進(jìn)行再評(píng)價(jià)體力活動(dòng)和日常活動(dòng)的能力CAT或mMRC合并癥的情況1.避免吸煙及戒煙2.避免或減少有害氣體、粉塵及煙霧的吸入3.預(yù)防呼吸道感染4.對(duì)慢支患者進(jìn)行肺通氣功能的監(jiān)測(cè)（FEV1、 FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值的）5.提高COPD患者的生活水平，避免環(huán)境污染6.加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，改善工作條件與衛(wèi)生習(xí)慣7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心血管疾病 缺血性心肌病 心力衰竭 心房顫動(dòng) 高血壓骨質(zhì)疏松焦慮與抑郁肺癌感染代謝綜合征與糖尿病 COPD常和其他疾病合并存在，可對(duì)疾病進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響 如存在合并癥則不應(yīng)該改變COPD的治療；即使患者沒(méi)有患COPD，并發(fā)癥也應(yīng)得到同樣治療。 心血管疾病是COPD的主要合并癥，是與COPD共同存在的最為常見(jiàn)和最為重