個(gè)案服務(wù)套表[精.選]

1、個(gè)案封面負(fù)責(zé)社工個(gè)案編號(hào)個(gè)案開啟年 月曰個(gè)案結(jié)束年 月曰檔案去向：（若無特殊如轉(zhuǎn)介等情況不須填寫）經(jīng)手人日期經(jīng)手人日期個(gè)案服務(wù)檔案目錄個(gè)案編號(hào)：_負(fù)責(zé)社工：_請(qǐng)用“”表明序號(hào)表格完成不適用備注1 1服務(wù)對(duì)象咨詢記錄表2 2個(gè)案服務(wù)協(xié)議書3 3個(gè)案信息表4 4個(gè)案服務(wù)計(jì)劃表5 5個(gè)案跟進(jìn)記錄表6 6個(gè)案服務(wù)記錄表7 7個(gè)案結(jié)案報(bào)告9 9服務(wù)滿意度反饋表1010個(gè)案回訪表1111其他資料：個(gè)案編號(hào)：_開案日期：_ 跟進(jìn)社工： _個(gè)案服務(wù)記錄匯總表日期/ /時(shí)間服務(wù)方式服務(wù)簡要備注服務(wù)對(duì)象咨詢記錄表（適用于對(duì)象向社工求助）咨詢?nèi)掌?及時(shí)間接待社工個(gè)案編號(hào)個(gè)案來源社工發(fā)現(xiàn)本人求助他人求助他人介紹機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)

2、介其他求助方法來信來電面訪網(wǎng)上求助其他接案地點(diǎn)中心外展其他個(gè)案狀況無記錄現(xiàn)有終止負(fù)責(zé)社工致電者資料（只適用于轉(zhuǎn)介電話）姓名性別男口女口與服務(wù)對(duì) 象關(guān)系本人家人朋友其他聯(lián)絡(luò)電話服務(wù)對(duì)象基本信息姓名性別年齡文化程度民族政治面貌聯(lián)系方式職業(yè)家庭住址婚姻狀況單身同居已婚分居離婚喪偶其它語言普通話廣東話恩平話其他服務(wù)對(duì)象問題咨詢問題 （可多選）親子關(guān)系問題 婚姻問題 家庭糾紛 經(jīng)濟(jì)問題 職業(yè)問題 住屋問題 家庭暴力致傷/ /死（受害對(duì)象：子女/ /配偶/ /老人/ /其它）個(gè)人精神/ /情緒問題個(gè)人行為問題（吸毒/ /酒/ /賭博/ /）戀愛/ /交友問題患病/ /康復(fù)問題（病類：）未婚懷孕收養(yǎng)其它記錄

3、及服務(wù)跟進(jìn)咨詢過程 記錄社工分析及 評(píng)估跟進(jìn)意見個(gè)案跟進(jìn)轉(zhuǎn)介（）其他（）主任意見個(gè)案對(duì)象信息表接案日期及 時(shí)間負(fù)責(zé)社工個(gè)案編號(hào)（一）案主相關(guān)信息姓名性別出生年月婚姻狀況文化程度職業(yè)家庭住址聯(lián)系電話健康狀況（是否患病、肢體功能及日常生活情況、認(rèn)知、行為等）居住環(huán)境（包括住房來源、環(huán)境狀況等）家庭結(jié)構(gòu)圖（請(qǐng)用圖示和簡要文字進(jìn)行說明）家庭 經(jīng)濟(jì)狀況案主過往 經(jīng)歷（尤其是生命周期中影響較大的事件）社會(huì)支持 系統(tǒng)社會(huì)保障（包括醫(yī)保、社保，政府救助等）（二）對(duì)服務(wù)對(duì)象的觀察（包括認(rèn)知、表達(dá)、仃為、思想等。）（三）服務(wù)對(duì)象問題陳述及嘗試解決的辦法社工評(píng)估 （注明危機(jī)因素）（社工請(qǐng)根據(jù)個(gè)案的現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)服務(wù)對(duì)

4、象的需求，問題，危機(jī)以及現(xiàn)有的資源做出 分析評(píng)估。）社工反思（感想、 職業(yè)道德沖突、其他。以及，有待改善和需要進(jìn)一步知識(shí)或督導(dǎo)的方面）個(gè)案服務(wù)計(jì)劃表個(gè)案編號(hào)開啟日期負(fù)責(zé)社工案主問題 及需求介入理念 及方法（含介入理 論、原則、 方法）具體目標(biāo)（含優(yōu)先順序）督導(dǎo)/ /主任 意見督導(dǎo)/ /主任簽名：日期：個(gè)案服務(wù)記錄表個(gè)案編號(hào)： _ 跟進(jìn)社工： _日期/ /時(shí)間服務(wù)方式電話到訪中心上門探訪（地點(diǎn)）參加小組（編號(hào)和名稱） 參加活動(dòng)（編號(hào)和名稱） 外展（地點(diǎn)）其他方式（地點(diǎn)）服務(wù)目標(biāo)階段概況分析服務(wù)過程 記錄評(píng)估（目標(biāo)達(dá)致情況、案主狀況分析等）跟進(jìn)計(jì)劃社工反思填表社工： _ 日期： _個(gè)案結(jié)案報(bào)告?zhèn)€案

5、編號(hào)開案日期跟進(jìn)社工結(jié)案原因目標(biāo)達(dá)到?jīng)]有所需要的服務(wù)失去聯(lián)絡(luò)服務(wù)對(duì)象不愿意繼續(xù)接受服務(wù)其他案主問題 及評(píng)估個(gè)案開展 基本狀況（總述個(gè)案的基本情況，過程/ /進(jìn)展）服務(wù)對(duì)象 現(xiàn)在的狀況（服務(wù)對(duì)象的現(xiàn)狀，變化，未來的計(jì)劃等）目標(biāo)達(dá)成 情況 及其他成效督導(dǎo)/ /主任 意見督導(dǎo)/ /主任簽名：日期：個(gè)案服務(wù)協(xié)議書_ 先生/ /小姐：根據(jù)您/ /您子女的需求，現(xiàn)安排 _ 工為您/ /您子女提供個(gè)案服務(wù)。為了有效地向您/ /您子女提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，本中心在提供服務(wù)過程中會(huì)搜集 您/ /您子女的數(shù)據(jù)、服務(wù)紀(jì)錄及進(jìn)度。1 1、收集資料的目的是為了評(píng)估及提供更有效的服務(wù)；2 2、倘若您未能提供足夠或正確的資料，本

6、中心可能無法處理您的申請(qǐng)或 提供更適切的服務(wù)；3 3、您所提供的有關(guān)數(shù)據(jù)，將會(huì)記錄下來以便跟進(jìn)及提供服務(wù)；4 4、所有記錄將會(huì)于服務(wù)完結(jié)后保存三年，以供負(fù)責(zé)社工在工作上使用；5 5、根據(jù)法律的規(guī)定，社工會(huì)對(duì)您的個(gè)人資料予以保密；6 6、您可查閱本中心在服務(wù)過程中所搜集的數(shù)據(jù)及服務(wù)記錄，任何關(guān)于 查閱或更改數(shù)據(jù)之查詢，可致電： 07500750 72279887227988查詢。負(fù)責(zé)社工： _ 服務(wù)使用者/ /監(jiān)護(hù)人： _日期：_ 日期： _機(jī)構(gòu)/ /項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： _日期：_個(gè)案與輔導(dǎo)服務(wù)滿意度反饋表為了可以為您提供更適切的服務(wù)，希望能得到您寶貴的建議，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的選項(xiàng)上打鉤。謝謝您的配合!

7、1輔導(dǎo)讓我了解到了我的需求。5 非常同意4 同意3 不確定2 不同意1 非常不同意2、我對(duì)這次個(gè)案工作中得到的幫助感到滿意。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意3、社工給我提供的信息對(duì)我來說很有幫助。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意4、我所得到的服務(wù)讓我能更有效地處理自己的事情。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意5、未來如果出現(xiàn)類似的狀況，我可以比之前更好地去應(yīng)對(duì)。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意6、社工帶給我的安全感讓我更放心向他/她傾訴。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意7、社工嘗試?yán)斫馕以庥龅睦Ь场? 4 3 2 1 一直都有經(jīng)常有時(shí)很少從來沒有8、社工對(duì)我的態(tài)度很真誠。5 4 3 2 1 一直都有經(jīng)常有時(shí)很少從來沒有9、社工對(duì)我表示尊重。5 4 3 2 1 一直都有經(jīng)常有時(shí)很少從來沒有10、我可以信任我的社工。5 4 3 2 1 一直都有經(jīng)常有時(shí)很少從來沒有11、總的來說，我對(duì)我得到的服務(wù)感到滿意。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意服務(wù)對(duì)象簽