說課抗慢性心功能不全藥課件

1、1 適用專業(yè)：臨適用專業(yè)：臨 床醫(yī)學(xué)床醫(yī)學(xué) 主講教師：任主講教師：任 亮亮 說課課件說課課件 2 教學(xué)分析（一）教學(xué)分析（一） l教材介紹： 1.王開貞.于肯明.藥理學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010. 2.張丹參.藥理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004. 3.楊寶峰.藥理學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004. 4.徐淑云.臨床藥理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002. 3 教學(xué)分析（二）教學(xué)分析（二） l教學(xué)內(nèi)容分析： 1.承上啟下的作用； 2.綜合心血管藥理學(xué)各章節(jié)的作用； 3.三多的特征明顯：知識(shí)點(diǎn)多；臨床應(yīng)用多；考試涉及多； 4.為學(xué)生樹立心血管疾病預(yù)防為主

2、的觀念打下基礎(chǔ). 4 教學(xué)分析（三）教學(xué)分析（三） l學(xué)情介紹： 1.基礎(chǔ)知識(shí)在生理及病理生理是學(xué)習(xí)難點(diǎn)； 2.缺乏必要的診斷學(xué)知識(shí)，特別是心電圖知識(shí)； 3.教學(xué)內(nèi)容多，知識(shí)點(diǎn)及備考點(diǎn)多. 5 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) l知識(shí)目標(biāo)： l掌握：強(qiáng)心苷的藥理作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治； l熟悉：利尿藥及血管擴(kuò)張藥治療力衰竭的應(yīng)用及注意； l了解：其他抗慢性心功能不全藥的臨床應(yīng)用特點(diǎn) l能力目標(biāo)： l模仿：能夠解釋和糾正涉及本章藥物的不合理處方 l完成：具有防治強(qiáng)心苷常見不良反應(yīng)的能力 l遷延：能夠正確使用強(qiáng)心苷類藥物，處理藥物應(yīng)用中的簡(jiǎn)單問題 l情感目標(biāo)： l樂情：在應(yīng)用本類藥物時(shí)培養(yǎng)認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓?/p>

3、作作風(fēng) l融情：培養(yǎng)醫(yī)患關(guān)系中耐心細(xì)致的工作態(tài)度，提高藥物應(yīng)用的依從性 6 教學(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)設(shè)計(jì) l教學(xué)模式：雙主體雙主線教學(xué)模式雙主體雙主線教學(xué)模式 l教學(xué)方法：針對(duì)不同內(nèi)容采取了講授法、討論針對(duì)不同內(nèi)容采取了講授法、討論 法、練習(xí)法、發(fā)現(xiàn)法、探索法等教學(xué)方法及策略法、練習(xí)法、發(fā)現(xiàn)法、探索法等教學(xué)方法及策略 l教具準(zhǔn)備：多媒體、心電圖、錄像多媒體、心電圖、錄像 7 教學(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)設(shè)計(jì) l教學(xué)背景描述 （10min） l教學(xué)平臺(tái)展示 （5min） l授課及能力訓(xùn)練 （65min） l教學(xué)校正與總結(jié) （5min） l作業(yè)與實(shí)踐活動(dòng) （5min） 8 9 教學(xué)背景教學(xué)背景 充血性心力衰竭的定義充血性心力

4、衰竭的定義 充血性心力衰竭的臨床癥狀充血性心力衰竭的臨床癥狀 充血性心力衰竭的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)充血性心力衰竭的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié) 治療充血性心力衰竭的藥物分類治療充血性心力衰竭的藥物分類 藥物治療充血性心力衰竭的目標(biāo)藥物治療充血性心力衰竭的目標(biāo) 10 11 心心 肌肌 病病 變變 心臟前、后負(fù)荷心臟前、后負(fù)荷 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量心輸出量 血管收縮血管收縮 后負(fù)荷后負(fù)荷 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮 系系 統(tǒng)統(tǒng) 激激 活活 水鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量 前負(fù)荷前負(fù)荷 心肌心肌 1-受體下調(diào)受體下調(diào) 心肌收縮力心肌

5、收縮力 心率心率、耗氧量、耗氧量 心臟肥大、變形心臟肥大、變形 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 靜脈淤血靜脈淤血 肺循環(huán)淤血（左心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全） （擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥）（利尿藥，利尿藥，醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑） (ACEI (ACEI，ATAT1 1拮抗藥拮抗藥) ) （受體阻斷藥）受體阻斷藥） (ACEI) （正性肌力藥物正性肌力藥物） CHF CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié) 12 教學(xué)平臺(tái) 患者周某，男，65歲，退休干部，因 心悸、氣短水腫尿少而被診斷為風(fēng)濕性 心臟瓣膜病伴心房纖顫及慢性心功

6、能不 全。入院后，選用以下藥物進(jìn)行抗CHF 治療：地高辛0.25mg/次，3次/日，連用 2日，當(dāng)總量達(dá)到1.25mg時(shí)，心率減慢， 氣短減輕，尿量增多，遂將劑量改為1次 /日，0.25mg/次，治療半月，心功能好 轉(zhuǎn)，但心房纖顫仍然存在。 13 討論（一）討論（一） l地高辛是怎樣改善心功能的？地高辛開 始的劑量與后來的劑量有何臨床意義？ l地高辛治療心房纖顫的目的是什么？其 機(jī)制是什么？ l每日服用地高辛0.25mg維持療效是否是 完全正確的？ 14 討論（二）討論（二） 該慢性心功能不全患者在治療期間，因 食用海帶誘發(fā)蕁麻疹，醫(yī)生開寫處方如下， 是分析是否合理？為什么？ RP 地高辛片

7、0.25mg10 用法：0.25mg/次，1次/日 10%葡萄糖酸鈣注射液 10.0ml 緩慢靜注 25%葡萄糖注射液 20.0ml 15 討論（三）討論（三） 患者在連續(xù)服用地高辛的同時(shí)，為消除水腫 給予氫氯噻嗪片25mg/次，2次/日，連續(xù)服用2W 后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、室性期前收縮。 查體：頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陽性，雙 側(cè)下肢輕度水腫，肝大伴壓痛。心電圖顯示室 性期前收縮，二聯(lián)律。 診斷：地高辛中毒。 問題：1.患者為什么會(huì)發(fā)生強(qiáng)心苷中毒？ 2.如何對(duì)中毒癥狀進(jìn)行治療？ 16 討論（四）討論（四） 氫氯噻嗪治療心功能不全的作用機(jī)制 是什么？當(dāng)尿量明顯增多時(shí)為何減量并服 用氯化鉀

8、？氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用有何 意義？ 17 討論內(nèi)容 l根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)設(shè)置討論內(nèi)容； l重難點(diǎn)設(shè)置的依據(jù) 1.對(duì)課程標(biāo)準(zhǔn)的解析； 2.對(duì)臨床工作的調(diào)研及資格考試的權(quán)重分析； 3.對(duì)學(xué)生學(xué)情的反饋 18 教學(xué)重難點(diǎn) l重點(diǎn)： 1.強(qiáng)心苷的作用及作用特點(diǎn)； 2.強(qiáng)心苷的臨床用途 3.強(qiáng)心苷臨床常見不良反應(yīng)及防治； 難點(diǎn)： 1.強(qiáng)心苷的作用機(jī)制； 2.強(qiáng)心苷臨床常見不良反應(yīng)及防治 19 強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類 （Cardiac Glycosides） l知道強(qiáng)心苷來源、分類及代 表藥物，體內(nèi)過程主要特點(diǎn) l教學(xué)策略：學(xué)生自學(xué)為主， 教師適當(dāng)指導(dǎo) 20 【藥理作用】 (一）對(duì)心臟的作用(一正二負(fù)) 1.

9、正性肌力作用: 2.負(fù)性頻率作用： 3.負(fù)性傳導(dǎo)作用： 教學(xué)策略：1.學(xué)生自我體驗(yàn) 教師詳細(xì)解釋； 2.通過正常心臟與衰竭心臟、用藥前與用 藥后的心臟功能改變的比較； 教學(xué)手段：錄像、病例、掛圖、心電圖等 21 正常心臟與衰竭心臟的比較 22 23 增強(qiáng)心肌收縮效能 強(qiáng)心苷心肌收縮力、收縮速度 心臟充心臟充 分休息分休息 CO 靜脈血回流時(shí)間靜脈血回流時(shí)間 冠脈供血時(shí)間冠脈供血時(shí)間 24 增加衰竭心臟心輸出量 衰心 心收縮力 CO 交感活性 外阻 惡性循環(huán)，CO進(jìn)一步減少 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 25 降低衰竭心臟心肌耗氧量 心肌耗心肌耗 氧因素氧因素 室壁張力 =P(室內(nèi)壓)R(心室半徑) 心肌收縮力

10、 每分射血時(shí)間 每博射血時(shí)間心率 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 腎上腺素？腎上腺素？ 教學(xué)策略：利用諺語引導(dǎo)興趣 分析說明 藥物對(duì)比 26 教學(xué)略講及補(bǔ)充內(nèi)容 （二）其他作用（略講） 1.1.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用 2.對(duì)血管及腎臟的作用對(duì)血管及腎臟的作用 （三） 強(qiáng)心苷對(duì)心肌電及心電圖影響（補(bǔ)充） 教學(xué)策略：1.補(bǔ)充的原因； 2.教學(xué)方法的方法：聯(lián)系、比較 等方法. 27 l竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性 l房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) l心房心房ERPERP l浦肯野纖維自律性，浦肯野纖維自律性，ERPERP 機(jī)制：機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+最大 舒張電位（少負(fù)）自律性；除

11、極速率 ERP（地高辛中毒時(shí)室性心動(dòng)過速或室顫 的機(jī)制） 與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān) 強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理特性的影響 28 電生理電生理 特性特性 竇房結(jié)心房房室結(jié) 浦肯野 纖維 自律性自律性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 ERPERP 強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理的作用 29 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響 l治療量治療量 最早最早T T波壓低波壓低，甚至倒置；，甚至倒置；S-TS-T 段呈魚鉤狀，與段呈魚鉤狀，與AP AP 2相縮短有相縮短有 關(guān)。關(guān)。 P-RP-R間期延長間期延長，說明房室傳導(dǎo)，說明房室傳導(dǎo) Q-TQ-T間期縮短間期縮短，反映浦肯野纖維，反映浦肯野纖維 和心室和心室APD

12、APD縮短?？s短。 P-PP-P間期延長間期延長，說明心率減慢，說明心率減慢. . l中毒量中毒量：可引起各種心律失常：可引起各種心律失常 30 討論（二）討論（二） 該慢性心功能不全患者在治療期間，因 食用海帶誘發(fā)蕁麻疹，醫(yī)生開寫處方如下， 是分析是否合理？為什么？ RP 地高辛片 0.25mg10 用法：0.25mg/次，1次/日 10%葡萄糖酸鈣注射液 10.0ml 緩慢靜注 25%葡萄糖注射液 20.0ml 31 難點(diǎn)分析 l為什么將作用機(jī)制作為難點(diǎn)？ 1.藥物作用機(jī)制本身的特點(diǎn)； 2.學(xué)生在認(rèn)知及學(xué)習(xí)習(xí)慣中的認(rèn)識(shí)偏差； 強(qiáng)心苷作用機(jī)制的地位 1.教學(xué)處理原則； 2.教學(xué)策略：聯(lián)系法、

13、對(duì)比法，啟發(fā)法、練 習(xí)法等 32 NKANKA NCENCE 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 （）（） NKANKA： Na Na+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶 NCENCE：鈉、鈣雙向交換鈉、鈣雙向交換 K K Na+Na+ Ca Ca 2+ 2+ 33 正性肌力作用：正性肌力作用：酶活性部分抑制酶活性部分抑制( (約約20) ) NaNa Na Na -Ca -Ca2+ 2+交換 交換 胞內(nèi)胞內(nèi)CaCa2+ 2+ 中毒機(jī)制：中毒機(jī)制：酶活性抑制酶活性抑制 30% 中毒（心律失常）中毒（心律失常） 細(xì)胞內(nèi)失細(xì)胞內(nèi)失K K+ + 最大復(fù)極電位 最大復(fù)極電位 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+ 2+堆積 堆積 后

14、除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極與觸發(fā)活動(dòng) （治療量）（治療量） （過量）（過量） 接近閾電位接近閾電位 自律性自律性 0 0相除極速度、幅度相除極速度、幅度 傳導(dǎo)抑制傳導(dǎo)抑制 強(qiáng)心苷作用機(jī)制強(qiáng)心苷作用機(jī)制: :抑制抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶 34 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 一、治療一、治療CHFCHF：各型：各型心力衰竭心力衰竭 1.藥理學(xué)基礎(chǔ)藥理學(xué)基礎(chǔ)； 2.適應(yīng)癥適應(yīng)癥. 教學(xué)策略：分析說明教學(xué)策略：分析說明 35 二、心律失常：二、心律失常： 1.1.心房纖顫心房纖顫：350-600次/分（f波） 2.2.心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)：240-430次/分（F波） 教學(xué)策略：對(duì)比、說明、

15、舉例教學(xué)策略：對(duì)比、說明、舉例 3.3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：（現(xiàn)已少用) 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 房撲房撲房顫房顫 fff 36 【用藥方法】 一、全效量法： 二、每日恒量法： 37 討論（三）討論（三） 患者在連續(xù)服用地高辛的同時(shí)，為消除水腫 給予氫氯噻嗪片25mg/次，2次/日，連續(xù)服用2W 后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、室性期前收縮。 查體：頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陽性，雙 側(cè)下肢輕度水腫，肝大伴壓痛。心電圖顯示室 性期前收縮，二聯(lián)律。 診斷：地高辛中毒。 問題：1.患者為什么會(huì)發(fā)生強(qiáng)心苷中毒？ 2.如何對(duì)中毒癥狀進(jìn)行治療？ 38 【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)不良反應(yīng)與注意

16、事項(xiàng)】 1.強(qiáng)心強(qiáng)心苷用藥特點(diǎn)決定；苷用藥特點(diǎn)決定； 2.強(qiáng)心苷不良反應(yīng)的復(fù)雜性與危害性；強(qiáng)心苷不良反應(yīng)的復(fù)雜性與危害性； 教學(xué)策略：臨床現(xiàn)狀引入教學(xué)策略：臨床現(xiàn)狀引入 分析各不良分析各不良 反應(yīng)癥狀、原因及特點(diǎn)反應(yīng)癥狀、原因及特點(diǎn) 啟發(fā)學(xué)生自啟發(fā)學(xué)生自 己找到防治方法己找到防治方法 制定防治方案制定防治方案 39 【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 l胃腸道反應(yīng)：注意與胃腸道反應(yīng)：注意與CHFCHF未控制癥狀相區(qū)別未控制癥狀相區(qū)別 lCNSCNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺障礙（黃；視覺障礙（黃 視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）視、綠視、復(fù)視等，停藥指征） l心

17、臟反應(yīng)：各種心律失常，心臟反應(yīng)：各種心律失常，危險(xiǎn)！危險(xiǎn)！ 快速型心律失常：室早、二聯(lián)律快速型心律失常：室早、二聯(lián)律 (33%) ,(33%) ,室性心室性心 動(dòng)過速甚至室顫。與胞內(nèi)失動(dòng)過速甚至室顫。與胞內(nèi)失K K+ +有關(guān)。有關(guān)。 過緩性心律失常：竇性心動(dòng)過緩過緩性心律失常：竇性心動(dòng)過緩(60bpm)(3ng/ml,洋地黃毒甙洋地黃毒甙45ng/ml -停藥；停藥； 3.注意藥物相互作用注意藥物相互作用： 奎尼丁奎尼?。?0%患者血藥濃度提高一倍合用時(shí)減少地高辛用量 30-50%。 排鉀利尿藥排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補(bǔ)鉀； 鈣阻滯劑鈣阻滯劑：維拉帕米抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌減量50%

18、； 肝藥酶誘導(dǎo)劑肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂-吸附劑-血藥濃度。 【中毒預(yù)防措施】【中毒預(yù)防措施】 42 練習(xí) l患者李某，男性，58歲，以胸骨后疼痛和呼吸困 難為主要癥狀入院。體格檢查所見：肝增大，頸 靜脈充盈，下肢水腫。X線檢查：心臟顯著擴(kuò)大， 心胸比0.7。診斷：充血性心力衰竭。 lRp: 毒毛旋花苷K 注射液 0.25mg1 緩慢靜脈注射 50%葡萄糖 40ml 螺內(nèi)酯片 20mg12片 用法：1片/次，3次/日 43 練習(xí)與答疑練習(xí)與答疑 l患者李某，男性，58歲，以胸骨后疼痛和呼吸困 難為主要癥狀入院。體格檢查所見：肝增大，頸 靜脈充盈，下肢水腫。X線檢查：心臟顯著擴(kuò)大， 心胸比0.

19、7。診斷：充血性心力衰竭。 lRp: 毒毛旋花苷K 注射液 0.25mg1 緩慢靜脈注射 50%葡萄糖 40ml 螺內(nèi)酯片 20mg12片 用法：1片/次，3次/日 44 問題 l毒毛旋花苷K 屬于哪一類藥物？為什么 可以治療心衰？用后病人癥狀可發(fā)生哪 些改變？ l上述處方是否合理？為什么？你還能給 出哪些治療方案？ l螺內(nèi)酯用藥的目的是什么？如不用螺內(nèi) 酯病人可能出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？ 45 學(xué)法指導(dǎo) l強(qiáng)心苷學(xué)習(xí)記憶中的技巧 1.對(duì)比法； 2.歸納法-八三記憶法 46 利尿藥利尿藥(Diuretics)Diuretics) 1.抗心衰作用抗心衰作用 血容量血容量 前負(fù)荷血管擴(kuò)張前負(fù)荷血管擴(kuò)張 后負(fù)

20、荷后負(fù)荷 （促鈉，（促鈉，血管血管 內(nèi)內(nèi)Ca2+） 2. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 輕度輕度CHF：噻嗪類：噻嗪類 ；急性或嚴(yán)重急性或嚴(yán)重CHF：呋塞：呋塞 米米 /螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 教學(xué)策略：教學(xué)策略：1.通過練習(xí)題答案，引出利尿藥教通過練習(xí)題答案，引出利尿藥教 學(xué)內(nèi)容；學(xué)內(nèi)容； 47 補(bǔ)充治療 為消除水腫，選用以下藥物進(jìn)行治療： 氫氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明顯 增多及水腫開始消退時(shí)加服10%氯化鉀 10ml，3次/日，隨后改為氫氯噻嗪25mg， 1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。 48 二、非苷類正性肌力作用藥 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 激動(dòng)1-受體，正性肌力、降低外周阻力 作用，但

21、可增加心率，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量和 適應(yīng)癥，血壓下降者不宜用；主要用于強(qiáng) 心苷類治療效果不好的嚴(yán)重心功能不全者 49 磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)：抑制磷酸二酯 (PDE ) cAMP正性肌力和擴(kuò)血管外周阻力 心輸出量。 用于心衰短時(shí)間的支持療法，尤其對(duì)強(qiáng) 心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者。長期 應(yīng)用可增加死亡率，縮短生存時(shí)間。 50 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥抑制藥 卡托普利卡托普利(captopril)(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)(enalapril)等等 抗抗CHFCHF的作用機(jī)制的作用機(jī)制 抑制抑制AngIAngI轉(zhuǎn)化酶的活性轉(zhuǎn)化酶的活性： AngI

22、IAngII生成生成 降低兒茶酚胺、加壓素、降低兒茶酚胺、加壓素、ETET1 1含量含量, ,恢復(fù)下調(diào)恢復(fù)下調(diào)1 1 緩激肽（可促緩激肽（可促NONO及及PGIPGI2 2產(chǎn)生）降解產(chǎn)生）降解 醛固酮生成醛固酮生成；恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基；恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基 改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué)：全身血管阻力，全身血管阻力，COCO，室室 壁張力，壁張力，腎血流等。腎血流等。 抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu) 51 效應(yīng)效應(yīng) AT1受體受體 ACE Ang原原 Ang Ang 腎素腎素 糜酶糜酶 醛固酮醛固酮 促生長促生長 促心肌肥厚促心肌肥厚 ACEI 醛固酮受體

23、醛固酮受體 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 AT1受體受體 拮抗藥拮抗藥 緩激肽緩激肽 失活肽失活肽 NOPGI2 ACE RAS 激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng) 作用于作用于RASRAS系統(tǒng)藥物主要作用系統(tǒng)藥物主要作用 抗血管增殖抗血管增殖抗生長抗生長 52 ACEIACEI逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，心肌及血管平滑肌都含有原癌基因， 參與細(xì)胞生長、分化、增生的調(diào)控。參與細(xì)胞生長、分化、增生的調(diào)控。 l1 1、ACEIACEI AngII AngII 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)DNADNA，RNARNA含含 量量 蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成促生長作用促生長作用 l2 2、ACEIACEI AngII

24、AngII 原癌基因原癌基因c-fos, c-myc,c-fos, c-myc, c-jun c-jun表達(dá)表達(dá) 細(xì)胞生長增殖細(xì)胞生長增殖 53 AngIIAngII受體受體(AT(AT1 1) )拮抗藥抗拮抗藥抗CHFCHF特點(diǎn)特點(diǎn) l不僅拮抗不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的途徑產(chǎn)生的Ang，同樣拮抗非，同樣拮抗非 ACE 途徑途徑(食糜酶食糜酶)產(chǎn)生的產(chǎn)生的Ang； l不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等 l抗抗CHF作用類似作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死，降低患者再住院率和病死 率率 l藥物有：藥物有：氯沙坦氯沙坦（losartar）,

25、維沙坦維沙坦（又稱（又稱纈沙纈沙 坦坦,valsartan）, 伊白沙坦伊白沙坦（irbesartan） 54 利尿藥利尿藥(Diuretics)Diuretics) 1. 1. Effects on CHFEffects on CHF 血容量血容量 前負(fù)荷前負(fù)荷 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 后負(fù)荷后負(fù)荷 （促鈉，（促鈉， 血管血管 內(nèi)內(nèi)CaCa2+ 2+） ） 2. Clinical uses2. Clinical uses： 輕度輕度CHFCHF：噻嗪類噻嗪類 急性或嚴(yán)重急性或嚴(yán)重CHFCHF：呋塞米：呋塞米 / /螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 55 病例（續(xù)） 同時(shí)，為消除水腫，選用以下藥物進(jìn)行 治療：氫氯噻嗪2

26、5mg/次，2次/日，在尿 量明顯增多及水腫開始消退時(shí)加服10%氯 化鉀10ml，3次/日，隨后改為氫氯噻嗪 25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg， 1次/日。 56 討論（四）討論（四） 氫氯噻嗪治療心功能不全的作用機(jī)制 是什么？當(dāng)尿量明顯增多時(shí)為何減量并服 用氯化鉀？氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用有何 意義？ 57 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1 1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳 （2 2）不良反應(yīng)多：反射性心率加快，體位性）不良反應(yīng)多：反射性心率加快，體位性 低血壓，水鈉潴留等；低血壓，水鈉潴留等； （3 3）主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿

27、藥無效）主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿藥無效 的頑固性心衰病人。的頑固性心衰病人。 58 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 【抗【抗心衰作用心衰作用】 l擴(kuò)張擴(kuò)張V V回心血量回心血量心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷肺淤血肺淤血； （用于肺壓明顯升高，肺淤血明顯者）（用于肺壓明顯升高，肺淤血明顯者） l擴(kuò)張小擴(kuò)張小A A外周阻力外周阻力后負(fù)荷后負(fù)荷COCOA A供供 血血( (用于用于COCO明顯減少而外周阻力升高者）明顯減少而外周阻力升高者） 硝酸甘油硝酸甘油：主要擴(kuò)：主要擴(kuò)V V。肼屈嗪肼屈嗪：主要擴(kuò)：主要擴(kuò)A A。 硝普鈉硝普鈉：擴(kuò)：擴(kuò)A A、V V。哌唑嗪哌唑嗪：擴(kuò)：擴(kuò)A A、V V。 59 -Blocker 【作用與常用藥物作用與常用藥物】 拮抗拮抗CHFCHF時(shí)過高的交感神經(jīng)活性時(shí)過高的交感神經(jīng)活性 （HR 、心肌收縮力、心肌收縮力 、腎素分泌、腎素分泌 、 RAS） 上調(diào)上調(diào) 受體，抗心律失常受體，抗心律失常 卡維地洛卡維地洛兼有阻斷兼有阻斷受體、抗生長及抗氧自受體、抗生長及抗氧自 由基等作用，長期應(yīng)用降低死亡率，提高由基等作用，長期應(yīng)用降低死亡率，提高 生存率。生存率。 可選用的可選用的 受體藥物：拉貝洛爾受體藥物：拉貝洛爾（