過敏性哮喘的急救流程講課

1、支氣管哮喘的急救張一杰 近年來哮喘患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。 不斷更新的GINA 達到并維持哮喘的癥狀控制-2006 哮喘總體控制 達到當(dāng)前控制+降低未來風(fēng)險-2009 哮喘急性發(fā)作未來風(fēng)險相關(guān)因素之一 研究表明急性發(fā)作肺功能下降更快支氣管哮喘控制的中國專家共識中華內(nèi)科雜志2013年5月內(nèi)容提要什么是哮喘？1哮喘急性發(fā)作的分級2哮喘急性發(fā)作的救治流程3哮喘急性發(fā)作期的藥物治療4什么是哮喘？1 定義、發(fā)病機制 臨床癥狀 輔助檢查哮喘定義常見的慢性呼吸道疾病慢性氣道炎癥性疾病與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)

2、清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。哮喘的發(fā)病機制遺傳；遺傳；性別與種族；性別與種族；肥胖肥胖過敏性過敏性誘因：塵螨、誘因：塵螨、食物、霉菌、花粉、食物、霉菌、花粉、動物毛皮屑等動物毛皮屑等非過敏性非過敏性誘因：病毒誘因：病毒感染、冷空氣、煙霧、感染、冷空氣、煙霧、空氣污染、吸空氣污染、吸“二手二手”煙、阿司匹林、普奈煙、阿司匹林、普奈洛爾等藥物、精神因洛爾等藥物、精神因素、運動、氣候改變、素、運動、氣候改變、妊娠、月經(jīng)妊娠、月經(jīng) 支氣管粘膜充血、腫脹 炎癥細胞浸潤 分泌物增多，形成粘液栓 氣道平滑肌痙攣哮喘急性發(fā)作的臨床癥狀咳嗽：通常發(fā)生在晚上或早晨，干咳或白色泡沫樣痰 唯一癥狀

3、（咳嗽變異型哮喘）喘息：呼氣高調(diào)哮鳴音氣促：感到空氣不夠用，呼吸困難胸悶：強迫坐位或端坐呼吸，夜間及凌晨發(fā)作不能參加體育活動哮喘急性發(fā)作的體征呼吸費力、大汗、發(fā)紺胸廓過度充氣，叩診過清音呼氣相延長，雙肺散在、彌漫分布的呼氣相哮鳴音“靜止肺”、奇脈、心率增快重癥輔助檢查血液一般檢查血液一般檢查 痰液檢查痰液檢查 血氣分析血氣分析 肺功能檢查肺功能檢查 胸部線檢查胸部線檢查 輔助檢查血液一般檢查血液一般檢查 痰液檢查痰液檢查 血氣分析血氣分析 肺功能檢查肺功能檢查 胸部線檢查胸部線檢查 一般正常一般正常,發(fā)作時血嗜酸性粒細胞發(fā)作時血嗜酸性粒細胞常升高，外源性哮喘血清常升高，外源性哮喘血清IgE增高

4、。合增高。合并感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞增并感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。高。 可見較多嗜酸性粒細胞和粘液栓?？梢娸^多嗜酸性粒細胞和粘液栓。在陳舊痰中可查到嗜酸性粒細胞退化在陳舊痰中可查到嗜酸性粒細胞退化形成的夏科形成的夏科-雷登結(jié)晶。雷登結(jié)晶。 輔助檢查 哮喘發(fā)作時可有不同程度哮喘發(fā)作時可有不同程度低氧血癥、呼低氧血癥、呼吸性堿中毒。吸性堿中毒。PaCO2 提示提示氣道堵塞、病情危重氣道堵塞、病情危重。血液一般檢查血液一般檢查 痰液檢查痰液檢查 血氣分析血氣分析 肺功能檢查肺功能檢查 胸部線檢查胸部線檢查 阻塞性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙支氣管舒張試驗陽性：支氣管舒張試驗陽性：FE

5、V1改善大于改善大于12%，且絕對值增加且絕對值增加200ml支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性輔助檢查 哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，緩解期無異常。緩解期無異常。 血液一般檢查血液一般檢查 痰液檢查痰液檢查 血氣分析血氣分析 肺功能檢查肺功能檢查 胸部線檢查胸部線檢查 內(nèi)容提要什么是哮喘？1哮喘急性發(fā)作的分級哮喘急性發(fā)作的分級2哮喘急性發(fā)作的救治流程3哮喘急性發(fā)作期的藥物治療4臨床分期1、急性發(fā)作期2、慢性持續(xù)期3、臨床緩解期急性發(fā)作期嚴(yán)重度分級臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預(yù)計值P

6、aO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮，尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級別的急性發(fā)作； 內(nèi)容提要什么是哮喘？1哮喘急性發(fā)作的分級2哮喘

7、急性發(fā)作的救治流程哮喘急性發(fā)作的救治流程3哮喘急性發(fā)作期的藥物治療4、目標(biāo)目標(biāo)盡快解除氣流受限，緩解癥狀，改善缺氧。原則原則去除誘因，解痙平喘，糾正缺氧，適時、足量全身使用糖皮質(zhì)激素。哮喘哮喘 急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程2008支氣管哮喘防治指南 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組初始病情評估初始治療再次病情評估分級治療哮喘哮喘 急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程 初始病情評估初始病情評估病史體檢： 聽診、輔助呼吸肌 活動情況、心率、 呼吸頻率檢查： PEF或FEV1、血氧 飽和度監(jiān)測、動脈 血氣分析哮喘相關(guān)死亡高?；颊撸?）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的

8、病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效2-受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對哮喘治療計劃不依從的歷史哮喘哮喘 急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程初始治療初始治療 吸入短效2受體激動劑：通常采用霧化途徑，每20min吸入一個劑量， 共1h 吸氧，使血氧飽和度90（兒童95） 全身性糖皮質(zhì)激素：癥狀不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激 素，或急性發(fā)作較重， 禁用鎮(zhèn)靜劑 哮喘哮喘 急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程急性發(fā)作

9、醫(yī)院內(nèi)處理流程癥狀體征血氣分析PEF其他再次病情評價Q1-2H哮喘哮喘 急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程1h 內(nèi)療效差 病史：高?；颊?查體：癥狀嚴(yán)重，嗜睡，意識模糊 PEF45mmhg PaO260mmhg 住院治療12 h療效不完全 病史：高?；颊?查體：輕中度 PEF預(yù)計值或個人 最佳值 60% 口服或吸入藥物維 持 療效良好 末次治療后療效維持60min 體檢：正常 PEF70%預(yù)計值沒有呼吸窘迫再次病情評估再次病情評估再次病情評估入住重癥監(jiān)護病房 聯(lián)合吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物 靜脈使用糖皮質(zhì)激素 考慮靜脈使用2受體激動劑 考慮靜脈使用茶堿類藥物 氧療 必要時進行氣管

10、插管和機械通氣急救流程哮喘發(fā)作去除誘因，脫離過敏原緊急評估l有無氣道阻塞l有無呼吸，呼吸的頻率和程度l有無脈搏，循環(huán)是否充分l神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏l清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l氣管切開或插管 心肺復(fù)蘇NO評估要點l心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓l呼氣流量峰值（PEF）l病史與查體l講話方式l精神狀態(tài)穩(wěn)定后輕度危重重度中度l吸入-受體激動劑l吸入糖皮質(zhì)激素l吸氧（選用）l吸入2-受體激動劑l口服糖皮質(zhì)激素l抗膽堿藥（選用）l大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l吸入2-受體激動劑（+抗膽堿能藥）l靜脈用糖皮質(zhì)激素l靜脈用氨茶堿、腎上腺素l建立大靜脈通道、

11、充分補充血容量并保持氣道濕化l監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，記每小時出入量l血氣分析、血電解質(zhì)檢測l處理并發(fā)癥;如氣胸呼吸支持（無創(chuàng)或有創(chuàng)）繼續(xù)治療或監(jiān)護病房有效機械通氣指征意識改變；呼吸肌疲勞；PaCO245mmHg（1 mmHg=0.133kPa）等。方法先采用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機械通氣；適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）；允許性高碳酸血癥通氣策2008支氣管哮喘防治指南 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組轉(zhuǎn)院指征輕、中度急性發(fā)作在上述治療24 h后，效果不佳或病情加重者；雖屬中度發(fā)作，但來勢急，尤其具有哮喘相關(guān)死亡高危因素者；初次病情評估時病情屬重度和危重度急性發(fā)作

12、者。 對于后兩種情況，患者須經(jīng)急救處理，待病情稍穩(wěn)定即可作轉(zhuǎn)院處理。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)保證氧供，建立靜脈通道，做好氣管插管等急救準(zhǔn)備。中國支氣管哮喘防治指南(基層版) 中華結(jié)核和呼吸雜志2013年5月內(nèi)容提要什么是哮喘？1哮喘急性發(fā)作的分級2哮喘急性發(fā)作的救治流程3哮喘急性發(fā)作期的藥物治療哮喘急性發(fā)作期的藥物治療4急性發(fā)作期藥物治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 靜脈用藥 23 d 琥珀酸氫化可的松 400-1000mg/d，分次給藥 甲基潑尼松龍 80-160mg/d，分次給藥 地塞米松 5-10mg/次，不推薦 口服 35 d 潑尼松 30-40mg/d 甲潑尼龍 24-32mg/d急性發(fā)作期藥物治療速效速效2-受體激動劑受體激動劑 藥物：異丙腎上腺素、沙丁胺醇（喘樂寧、喘康速、萬托林）、 特布他林（博利康尼）、非諾特羅 用法：霧化吸入（壓力定量氣霧劑的儲霧器/射流霧化裝置給藥）、 靜脈給藥 推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（Q4 h） 尚無證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用 聯(lián)合使用抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張 作用。 急性發(fā)作期藥物治療抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物短效短效 藥物：異丙托溴銨（愛全樂 氣霧劑/霧化液0.5mg/2ml） 用法：霧化吸入 壓力定量氣霧劑的儲霧器/射流霧化裝置給藥 推薦沙丁胺醇2.5 mg(或特布他林5 mg)聯(lián)合