慢性乙型病毒性肝炎的防治

1、慢性乙型病毒性肝炎 的診治 慢性肝炎：肝發(fā)生炎癥及肝細胞壞死持續(xù)6 個月以上者。 慢性乙肝：是由乙肝病毒感染引起的肝慢 性炎癥壞死性疾病，具有一定傳染性。 定定 義義 8% - High(高高) ) 2-7% - Intermediate(中中) 10倍以上者，應先 用保肝、降酶藥物，降 至200-300u時再進行抗 病毒治療. 治治 療療 保肝降酶藥物 水飛薊賓、復方甘草酸 苷、聯(lián)苯雙酯、肝泰樂 等。 治治 療療 抗病毒藥物 拉米夫定、替比夫定、 阿德福韋酯、恩替卡韋、 干擾素等。 0 -8 -6 -4 -2 HBV DNA (log10 拷貝拷貝/毫升毫升) 恩替卡韋恩替卡韋替比夫定替比夫

2、定拉米夫定拉米夫定阿德福韋阿德福韋 -6.9 -5.4 -6.5 -3.6 (1) TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10 (2) Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182 (3) Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-16 強強 弱弱 治治 療療 抗病毒藥物用法 拉米夫定 0.1 1/日 連服1-2年 阿德福韋酯 10mg 1/日 連服1-2年

3、 干擾素（長效）180ug/周 連用1-2 年 抗病毒藥物不良反應 上呼吸道感染性癥狀，頭痛、惡心、身體不適、腹痛 和腹瀉。孕婦禁用，哺乳婦女慎用。 尚無16歲以下患者的療效和安全性資料 輕度血紅蛋白升高，疲乏、頭痛、胃腸道不適，如惡 心、腹脹、腹瀉以及消化不良等。個別患者停藥后出 現(xiàn)肝炎嚴重惡化。還可出現(xiàn)瘙癢、皮疹、咽炎、鼻竇 炎、咳嗽等反應。腎功能不全者調整劑量，可以每周 10mg/次。 妊娠和哺乳婦女慎用，兒童用藥的安全性尚未確定， 不宜與食物同時服用。 拉米夫定阿德福韋酯 抗病毒藥物不良反應 聚乙二醇干擾素 （派羅欣） 可見疲乏、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、惡心、腹 瀉、腹痛、肌痛、關節(jié)痛、頭痛

4、、頭暈、 失眠、脫發(fā)及瘙癢者。偶見嘔吐、口干、 牙齦出血、口腔潰瘍、肌肉痙攣、嗜睡、 多汗、咽痛、咳嗽、視物不清、皮疹、罕 見肝功異常、脂肪肝、行為異常。 尚無18歲以下患者用藥安全性和有效性的 資料，妊娠和哺乳婦女應慎用。 治治 療療 如何選對初治抗病毒藥物 三三 少少 原原 則則 減少乙肝向肝硬化、肝癌的發(fā)展 減少長期用藥的副作用 減少長期治療的藥物費用 治治 療療 如何選對初治抗病毒藥物 拉米夫定拉米夫定 循證醫(yī)學的證據(jù)，證實能降 低肝硬化、肝癌的發(fā)生率， 且副作用少，并進入醫(yī)保， 可作為首選 治治 療療 定期檢測病毒狀況 每三月檢查一次，如用拉米夫 定在第六個月檢測時，如果血 清中已檢

5、測不到病毒（HBV-DNA陰性） 可繼續(xù)治療，如果在血清中仍 可被檢出，則可在原方案上加 用阿德福韋酯，從而可獲得最 佳的長期療效 乙肝治療觀察表 用 藥 項目 日期 乙肝五項肝功能 HBV DNA AFP彩超備注 HBsAg 抗- HBs HBeAg 抗- HBe 抗- HBc ALT白 蛋 白 膽 紅 素 凝血 酶原 姓名 性別 年齡 住址 電話 治治 療療 隨訪的重要性 堅持對患者的隨訪，提高治療 的依從性。 只有堅持長期治療，才能收到 良好的效果，沒有捷徑可走 治治 療療 輔助治療 保肝藥物，給予多種 維生素 注意休息，嚴禁飲酒。 慢性乙肝的慢性乙肝的抗病毒治療抗病毒治療是是關鍵關鍵

6、乙肝病毒的持續(xù)復制是乙肝發(fā)生、進展和惡化的罪魁禍首乙肝病毒的持續(xù)復制是乙肝發(fā)生、進展和惡化的罪魁禍首 其他治療乙肝的方法如抗炎保肝、抗纖維化等僅能緩解一其他治療乙肝的方法如抗炎保肝、抗纖維化等僅能緩解一 些癥狀，而對乙肝病毒這個直接病因卻些癥狀，而對乙肝病毒這個直接病因卻“無能為力無能為力” 抗病毒治療針對直接病因抗病毒治療針對直接病因 乙肝病毒復制乙肝病毒復制 長期長期抗病毒治療很重要抗病毒治療很重要 目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復 制制 抗病毒治療要達到足夠的治療療程，防止隨抗病毒治療要達到足夠的治療療程，防止隨 意停藥導致乙肝病毒重新活躍意停

7、藥導致乙肝病毒重新活躍 堅持長期抗病毒治療堅持長期抗病毒治療 持續(xù)抑制病毒復制持續(xù)抑制病毒復制 治治 療療 治療的終點 理想終點：HBsAg（） 滿意終點：HBeAg（） 基本終點：HBV-DNA （） 乙肝致肝癌的危險因素乙肝致肝癌的危險因素 年齡 50歲3分350分 膽紅素 181.5分180分 肝硬化 是15分否0分 乙肝致肝癌的危險因素乙肝致肝癌的危險因素 HBV-DNA40分4-61分 64分 評 分 20分 高危 乙肝致肝癌的危險因素乙肝致肝癌的危險因素 干預方式 低危：予以觀察每一年重新評分 中高危：每六個月檢測肝癌指標 （AFP、彩超等）并進行抗病毒治療 乙肝治療中需要了解乙肝

8、治療中需要了解 的幾個問題的幾個問題 所有核苷類似物都沒有做過致畸試驗（也不允許 做） 已知的是治療丙型肝炎的核苷類似物病毒唑（又 稱利巴韋林）有明確的致畸作用 目前的檢測手段B超或羊水檢查，都很難查出胎兒 是否存在畸形 因此，治療期間懷孕者需要夫婦雙方共同協(xié)商， 權衡利弊做出決策 抗病毒治療停藥后6個月 經治療肝臟病變穩(wěn)定，反復檢查肝功能轉氨酶 正?；蜉p微異常，沒有明顯波動時 轉氨酶較高者，可先用降酶藥把轉氨酶降下來， 待肝功能穩(wěn)定后停藥再懷孕 通常轉氨酶需要維持治療至病情穩(wěn)定后4個月左 右，維持治療的時間越長，停藥后保持轉氨酶 正常的時間也越長 降酶藥代謝很快，停藥后即可計劃懷孕 任何藥物

9、對胚胎都有可能產生影響，懷孕早期 最好不要用藥 懷孕早期輕度轉氨酶升高者可不作處理，明顯 升高者需視病情需要而定 孕6個月后用藥往往是比較安全的 子宮內傳播的機率很低，即使有也很難預防， 不建議用藥預防（包括免疫球蛋白和核苷類似 物） 國內外均沒有孕期注射免疫球蛋白可以預防宮 內母嬰傳播的循證醫(yī)學證據(jù) 懷孕早期出現(xiàn)肝功能輕度異常，最好不要用藥， 避免對胎兒的影響 懷孕早期出現(xiàn)嚴重肝功能異常需要首先考慮孕婦 的生命安全，并與產科醫(yī)生和傳染科醫(yī)生共同協(xié) 商處理方案 懷孕6個月后可視肝功能情況，可適當給予降酶 治療，這時往往是比較安全的 宮內傳播的機率很低，主要胎盤輕微剝離，滲 漏的母親血液進入了胎

10、兒血循環(huán)引起的 避免劇烈運動如跳躍、跌跤可減少胎盤剝離的 風險 宮內傳播很難預防，沒有證據(jù)預防性注射免疫 球蛋白可以降低此風險，因此不建議常規(guī)使用 懷孕期間使用核苷類似物有潛在致畸風險 預防母嬰傳播最重要的手段是分娩后預防母嬰傳播最重要的手段是分娩后 及時接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白及時接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白 懷孕對肝功能的影響很小，懷孕不會加重肝 臟病變 懷孕時血容量擴張、血液稀釋而白蛋白降低， 球蛋白可以代償性增高 胎盤可以分泌堿性磷酸酶，懷孕后血清堿性 磷酸酶，分娩時達高峰 父親是乙肝精液內會含有乙肝病毒，但精液內 只有精子進入子宮與卵子結合，通常不會通過 精子遺傳給孩

11、子 日常生活密切接觸，孩子如果皮膚有破損可以 經隱匿的微量血液傳播，如父親皮膚破損后沾 染的家具等 剃須外傷，微量血液沾染了胡須，粗硬的胡須 扎傷新生兒的嫩臉也可以傳染，但只要剃短胡 須就不會發(fā)生這種情況 最重要的預防就是給孩子進行乙肝疫苗的預防 接種 迄今尚無事實證明乙肝病毒可以通過乳汁傳 播 乳汁中檢出乙肝病毒的機率很低；含量也 非常小 乙肝是血液傳染病，不會通過消化道傳播 新生兒多經乙肝疫苗接種，擁有了保護性 抗體，即便接觸了乙肝病毒也不會感染 乙肝母親完全可以給孩子哺乳乙肝母親完全可以給孩子哺乳 不僅有利于孩子的營養(yǎng)不僅有利于孩子的營養(yǎng) 也有助于建立母親與孩子間的親密關系也有助于建立母

12、親與孩子間的親密關系 胚胎是由父親的精子和母親的卵子結合而成胚胎是由父親的精子和母親的卵子結合而成 核苷類似物可以誘發(fā)精子細胞異常核苷類似物可以誘發(fā)精子細胞異常 因此，無論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷因此，無論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷 孕孕 抗病毒治療存在潛在的致畸作用，用藥期 間不宜懷孕； 在抗病毒治療停藥后6個月以上懷孕； 核苷類似物抑制病毒能力強，但沒有固定 療程，必須長期用藥，停藥又會面臨耐藥 變異的問題，不停藥又不能懷孕；？ 所有核苷類似物都沒有做過孕婦的臨床試 驗，從倫理上也是不允許做 母嬰傳播阻斷母嬰傳播阻斷關鍵關鍵 q 妊娠前阻斷妊娠前阻斷 抗病毒治療后妊娠抗病毒治療后妊娠? ?（拉米夫定？替比夫定？） q 妊娠期阻斷妊娠期阻斷 避免羊膜穿刺、臍血穿刺避免羊膜穿刺、臍血穿刺 關于抗病毒治療？關于抗病毒治療？ （拉米夫定？替比夫定？） 關于乙肝免疫球蛋白？關于乙肝免疫球蛋白？ q出生后阻斷出生后阻斷最為重要最為重要 盡早聯(lián)合免疫（母嬰傳播可降低到盡早聯(lián)合免疫（母嬰傳播可降低到3 3） 乙肝疫苗主動預防（全程乙肝疫苗主動預防（全程016016三針）三針） 乙肝免疫球蛋白被動預防（出生后及乙肝免疫球蛋白被動預防（出生后及1 1月后）月后） 剖宮產無法消除感染機會剖宮產無法消除感染機會