蛛網(wǎng)膜下腔出血.

1、LOGO蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)桃江縣人民醫(yī)院長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬桃江縣人民醫(yī)院 彭 駿 神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生Company Logo蛛網(wǎng)膜下腔出血概念、解剖位置、病因及發(fā)病機(jī)制1病理生理、臨床表現(xiàn)2輔助檢查、診斷及鑒別診斷3治療要點(diǎn)及預(yù)后Company Logo蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 (英文：英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。約占急性腦卒中的10%。常見的病因包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、梭形動(dòng)脈瘤、腦底部異常血管網(wǎng)、其他如霉菌性動(dòng)脈瘤、血液

2、疾病等。Company Logo蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置概念：是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 占腦卒中的占腦卒中的6%8%。 病因：病因：先天性動(dòng)脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高先天性動(dòng)脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya病）、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫?。⒏腥拘阅X動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。Company Logo蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病機(jī)

3、制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形（病因）動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形（病因）管壁薄弱管壁薄弱 血壓驟升和飲酒（誘因）血壓驟升和飲酒（誘因） 血管破裂血管破裂血液血液蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔Company Logo蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理病生病生病生病生病生病生病生病生顱內(nèi)容物增加顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高致顱內(nèi)壓增高 血液凝固或血血液凝固或血紅蛋白等沉積紅蛋白等沉積導(dǎo)致阻塞性腦導(dǎo)致阻塞性腦積水積水血液刺激腦血液刺激腦膜致劇烈頭膜致劇烈頭痛和腦膜刺痛和腦膜刺激征激征血液及分解產(chǎn)血液及分解產(chǎn)物刺激丘腦下物刺激丘腦下部和腦干致發(fā)部和腦干致發(fā)熱、高血糖、熱、高血糖、急性心肌缺血急性心肌缺血和心律失常等和心律失常

4、等 血細(xì)胞分解釋放血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺、血栓羥色胺、血栓烷烷A2和組織胺和組織胺等致腦動(dòng)脈痙攣等致腦動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦梗死梗死Company Logo蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn) 發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。1/3動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日-數(shù)周可出現(xiàn)早期輕微頭痛-預(yù)警性頭痛預(yù)警性頭痛90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛（爆炸樣頭痛爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛一生中最劇烈的頭痛”）：突然、劇烈和持續(xù)性，常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；1.再出血，2.腦血管痙攣：死亡和傷殘的重要

5、原因。死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí) ）；遲發(fā)性（出血后415天，可繼發(fā)腦梗死）；可伴有意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。3.急性或亞急性腦積水，4.癲癇發(fā)作、低鈉血癥Company Logo蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)v輕重患者臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。v60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)常不典型，起病緩慢，頭痛、腦膜刺激征不明顯，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，或以精神癥狀起病，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。易漏診或誤診。Company Logo蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查CSF呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像確定動(dòng)脈瘤

6、和血管畸形位置頭顱CT（首選）腦脊液腦血管造影Company Logon發(fā)病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛發(fā)病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐嘔吐；n有腦膜刺激征有腦膜刺激征、玻璃體玻璃體下下片片塊塊狀出血狀出血；n血性腦脊液血性腦脊液；nCT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有血檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有血。1. 1. 診斷診斷 診斷及鑒別診斷Company Logo蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)Company Logo(1) 高血壓性腦出血高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍也可見反應(yīng)遲鈍、血性血性CSF；明顯局灶性體征偏癱明顯局灶性體征偏癱、失語等失語等。2. 2. 鑒別診斷鑒別診斷 診斷及鑒別診斷Company LogoSAH與腦出血的鑒別

7、要點(diǎn)2. 2. 鑒別診斷鑒別診斷 診斷及鑒別診斷Company Logo(2) 顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染結(jié)核性結(jié)核性、真菌性真菌性、細(xì)菌性細(xì)菌性、病毒性腦膜炎等可有病毒性腦膜炎等可有頭痛頭痛、嘔吐嘔吐及及腦膜刺激征腦膜刺激征, 但但先有發(fā)熱先有發(fā)熱，CSF檢檢查提示感染查提示感染。2. 2. 鑒別診斷鑒別診斷 診斷及鑒別診斷Company Logo治療要點(diǎn)v一般治療一般治療絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床46W；避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（如用避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（如用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑；頭痛可用止痛藥；保煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑；頭痛可

8、用止痛藥；保持便通可用緩瀉劑；持便通可用緩瀉劑； 需審慎降壓至需審慎降壓至160/100mmHg；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律失常；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律失常；保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。防止褥瘡等。Company Logo治療要點(diǎn)v脫水降顱壓脫水降顱壓20甘露醇、速尿、白蛋白等。甘露醇、速尿、白蛋白等。v防止再出血（止血）防止再出血（止血）6氨基乙酸（氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、）、立止血、止血敏、止血防酸（止血防酸（PAMBA）、）、vitK3等。等。v防治腦血管痙攣防治腦血管痙攣Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼膜同等。桔抗劑：尼莫地平、尼膜同等。Company Logo治療要點(diǎn)v其他療法其他療法腰穿緩慢放出血性腦脊液腰穿緩慢放出血性腦脊液10-20ml次，每周次，每周2次，次，可減少遲發(fā)性血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛?？蓽p少遲發(fā)性血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。應(yīng)注意有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。應(yīng)注意有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。v手術(shù)治療手術(shù)治療根除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、根除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后在發(fā)病后2472小時(shí)進(jìn)行。小時(shí)進(jìn)行。Company Logo預(yù)后v預(yù)后與病因、年齡、動(dòng)脈瘤的部位及瘤體大小、出血量、血壓增高及波動(dòng)、合并癥和及時(shí)手術(shù)治