危重病營養(yǎng)支持指南課件

1、July.2006Wang Min-1- ICU營養(yǎng)支持指南營養(yǎng)支持指南 國際和國內(nèi)觀點國際和國內(nèi)觀點 July.2006Wang Min-2- 內(nèi)容內(nèi)容 危重病基礎知識危重病基礎知識 危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響 危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人營養(yǎng)支持的特殊性 危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 ICU指南背景指南背景 危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人營養(yǎng)支持指南 July.2006Wang Min-3- 內(nèi)容內(nèi)容 危重病基礎知識危重病基礎知識 危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響 危重病人營養(yǎng)支

2、持的特殊性危重病人營養(yǎng)支持的特殊性 危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 ICU指南背景指南背景 危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人營養(yǎng)支持指南 July.2006Wang Min-4- 國際指南背景國際指南背景 n加拿大危重病學會加拿大危重病學會 n加拿大危重病協(xié)作研究組加拿大危重病協(xié)作研究組 n加拿大營養(yǎng)家協(xié)會加拿大營養(yǎng)家協(xié)會 n加拿大危重病護理協(xié)會加拿大危重病護理協(xié)會 n加拿大臨床營養(yǎng)學會加拿大臨床營養(yǎng)學會 n加拿大健康研究學會的營養(yǎng)加拿大健康研究學會的營養(yǎng) 代謝糖尿病分會代謝糖尿病分會 nICUICU醫(yī)師醫(yī)師 n外科醫(yī)師外科醫(yī)師 n胃腸病學家胃腸病學家 n營養(yǎng)醫(yī)師營養(yǎng)醫(yī)師 n藥劑師藥

3、劑師 n營養(yǎng)學家營養(yǎng)學家 20032003年加拿大機械通氣的危重病人營養(yǎng)支持應用指南年加拿大機械通氣的危重病人營養(yǎng)支持應用指南 參與制定的機構(gòu)參與制定的機構(gòu)人員組成人員組成 July.2006Wang Min-5- 中國指南背景中國指南背景 n中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 nICUICU醫(yī)師醫(yī)師 n外科醫(yī)師外科醫(yī)師 20062006年年5 5月中國危重病人營養(yǎng)支持指導意見月中國危重病人營養(yǎng)支持指導意見 參與制定的機構(gòu)參與制定的機構(gòu)人員組成人員組成 July.2006Wang Min-6- 內(nèi)容內(nèi)容 危重病基礎知識危重病基礎知識 危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人神經(jīng)

4、內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響 危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人營養(yǎng)支持的特殊性 危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 ICU指南背景指南背景 危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人營養(yǎng)支持指南 July.2006Wang Min-7- 什么是危重癥？什么是危重癥？ n危重癥包括：危重癥包括： n各種疾病引起的危及生命的單個或多個器官系統(tǒng)的急性功能衰竭；各種疾病引起的危及生命的單個或多個器官系統(tǒng)的急性功能衰竭； 如急性腎功能衰竭、急性重癥胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不如急性腎功能衰竭、急性重癥胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不 全、心功能不全全、心功能不全 ； n高死亡危險性的急性可逆性疾病，高死亡危險

5、性的急性可逆性疾病， 如藥物過量、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒傷；如藥物過量、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒傷； n可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥的疾患，可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥的疾患， 如深靜脈血栓、腦梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手術后。如深靜脈血栓、腦梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手術后。 July.2006Wang Min-8- 常見的危重癥常見的危重癥 nSepsis/MODSSepsis/MODS n急性創(chuàng)傷急性創(chuàng)傷 n急性腎功能障礙急性腎功能障礙 n肝功能障礙肝功能障礙 n急性胰腺炎急性胰腺炎 n急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭 n心功能不全心功能不全 July.2006Wang Min-9- ICU 指加強醫(yī)

6、療科或危重病醫(yī)學科指加強醫(yī)療科或危重病醫(yī)學科(Intensive care (Intensive care unit/Department of critical care medicine)unit/Department of critical care medicine)。以往。以往 指指 “ “監(jiān)護病房監(jiān)護病房” ” 。 July.2006Wang Min-10- APACHEII評分評分 nAPACHEIIAPACHEII是急性生理和慢性健康評估是急性生理和慢性健康評估(acute (acute physiology and chronic health evaluation)phys

7、iology and chronic health evaluation)的英文的英文 縮寫，是一個疾病嚴重性的綜合評分系統(tǒng)，現(xiàn)已在?？s寫，是一個疾病嚴重性的綜合評分系統(tǒng)，現(xiàn)已在危 重病醫(yī)學中被廣泛采用。重病醫(yī)學中被廣泛采用。 July.2006Wang Min-11- 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 n當機體受到嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染的打擊后，發(fā)生當機體受到嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染的打擊后，發(fā)生2 2個或個或 2 2個以上器官序貫性功能衰竭，稱為多器官功能衰竭個以上器官序貫性功能衰竭，稱為多器官功能衰竭 (Multiple organ failure, MOF)(Multiple organ failu

8、re, MOF)或多器官功能衰竭綜或多器官功能衰竭綜 合征合征(Multiple organ failure syndrome, MOFS)(Multiple organ failure syndrome, MOFS)。 n19771977年年EisemanEiseman首次提出這一專業(yè)術語，被廣泛接受首次提出這一專業(yè)術語，被廣泛接受 和使用。和使用。 July.2006Wang Min-12- 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 n19911991年由年由ACCP/SCCMACCP/SCCM提出，代替提出，代替MOFMOF或或MOFSMOFS。與。與 MOFMOF或或MOFSMOFS相

9、比，相比，MODSMODS概括了從早期多器官功能概括了從早期多器官功能 不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理過程，不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理過程， 而而MOFMOF或或MOFSMOFS則僅為這一病理生理過程的最嚴重或則僅為這一病理生理過程的最嚴重或 最終結(jié)果。最終結(jié)果。 July.2006Wang Min-13- 內(nèi)容內(nèi)容 危重病基礎知識危重病基礎知識 危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響 危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人營養(yǎng)支持的特殊性 危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 ICU指南背景指南背景 危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人

10、營養(yǎng)支持指南 July.2006Wang Min-14- 免疫炎性介質(zhì)免疫炎性介質(zhì) TNF IL-1TNF IL-1、IL-6IL-6 神經(jīng)介質(zhì)神經(jīng)介質(zhì) 兒茶酚胺 內(nèi)分泌介質(zhì)內(nèi)分泌介質(zhì) 糖皮質(zhì)激素、胰高血糖皮質(zhì)激素、胰高血 糖素、腎上腺素糖素、腎上腺素 適應性代謝改變適應性代謝改變 營養(yǎng)物異常代謝營養(yǎng)物異常代謝 July.2006Wang Min-15- 危重病人的代謝改變危重病人的代謝改變 n糖代謝改變糖代謝改變 n蛋白質(zhì)代謝改變蛋白質(zhì)代謝改變 n脂肪代謝改變脂肪代謝改變 July.2006Wang Min-16- 碳水化合物代謝碳水化合物代謝 n糖異生增加糖異生增加 n胰島素抵抗胰島素抵抗

11、 n糖無氧酵解增加糖無氧酵解增加 July.2006Wang Min-17- 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 肌肉大量分解，排出尿氮肌肉大量分解，排出尿氮15-2015-20克克/ /日日 急性相蛋白合成增加急性相蛋白合成增加 白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成 顯著下降顯著下降 BCAA BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降與芳香族氨基酸的比值明顯下降 July.2006Wang Min-18- 脂肪代謝脂肪代謝 脂肪分解增加脂肪分解增加 游離脂肪酸游離脂肪酸 甘油三脂血癥增加甘油三脂血癥增加 兒茶酚胺升高，脂酶活性增高；兒茶酚胺升高，脂酶活性增高； 內(nèi)分泌和炎癥免疫介質(zhì)促脂肪動員內(nèi)分泌和炎癥免

12、疫介質(zhì)促脂肪動員 肝臟合成的脂肪酸和甘油三酯增高肝臟合成的脂肪酸和甘油三酯增高 July.2006Wang Min-19- 糖代謝改變糖代謝改變 糖生成增加：糖生成增加：速度速度 5mg/kg/min (正常時正常時2mg/kg/min) 糖利用障礙：糖利用障礙：速度速度4-6mg/kg/min，無效循環(huán)，無效循環(huán) 2-3倍于正常倍于正常 胰高血糖素胰高血糖素 ，胰島素胰島素 并并胰島素耐受胰島素耐受 危重患者代謝特點總結(jié)危重患者代謝特點總結(jié) 脂肪代謝改變脂肪代謝改變 脂肪動員增加，脂肪氧化增加，動員脂肪動員增加，脂肪氧化增加，動員 氧化氧化, 導致血脂增加導致血脂增加 70%游離脂肪酸在肝臟

13、形成甘油三酯，導致肝脂肪變游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯，導致肝脂肪變 蛋白質(zhì)代謝改變蛋白質(zhì)代謝改變 白蛋白合成減少白蛋白合成減少, 應激蛋白合成增加應激蛋白合成增加 低蛋白血癥低蛋白血癥, 低支鏈氨基酸血癥低支鏈氨基酸血癥, 低谷氨酰胺血癥低谷氨酰胺血癥 July.2006Wang Min-20- 低白蛋白血癥與病人的預后密切相關低白蛋白血癥與病人的預后密切相關 July.2006Wang Min-21- Crit Care Med 2000; 28:3137 3145 Mangialardi,R. JMangialardi,R. J 血清蛋白濃度血清蛋白濃度 ARDSARDS的發(fā)生率的發(fā)生率

14、 死亡率死亡率 低蛋白血癥低蛋白血癥 66/264 41% 66/264 41% 臨界水平臨界水平 26/112 42% 26/112 42% 正常水平正常水平 8/65 26% 8/65 26% 北美北美7 7個個ICU 455 ICU 455 嚴重感染病人嚴重感染病人 前瞻性研究前瞻性研究 July.2006Wang Min-22- 血清白蛋白濃度與死亡率的關系血清白蛋白濃度與死亡率的關系 5454 3333 2424 1010 0 0 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 死亡率（）死亡率（） 203535 血清白蛋白濃度（g/L） July.2006Wan

15、g Min-23- 高分解代謝高分解代謝 p蛋白合成減少蛋白合成減少 p分解增加分解增加 顯著負氮平衡顯著負氮平衡 急性體重丟失急性體重丟失 p營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 p免疫應答下降免疫應答下降 p組織愈合減慢組織愈合減慢 p呼吸肌肉萎縮呼吸肌肉萎縮 p細胞代謝障礙細胞代謝障礙 MODS病情遷延病情遷延 ICU內(nèi)滯留內(nèi)滯留 危重病人的高分解反應的結(jié)果危重病人的高分解反應的結(jié)果 July.2006Wang Min-24- 對危重癥實施營養(yǎng)支持必要性對危重癥實施營養(yǎng)支持必要性 n危重癥患者存在營養(yǎng)代謝改變危重癥患者存在營養(yǎng)代謝改變 n這些改變導致不良轉(zhuǎn)歸這些改變導致不良轉(zhuǎn)歸 n對危重癥患者進行恰當?shù)臓I養(yǎng)

16、支持改善轉(zhuǎn)歸對危重癥患者進行恰當?shù)臓I養(yǎng)支持改善轉(zhuǎn)歸 July.2006Wang Min-25- 危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人營養(yǎng)支持的特殊性 機體存在高分解高代謝狀況機體存在高分解高代謝狀況 營養(yǎng)物代謝的特殊變化營養(yǎng)物代謝的特殊變化 臟器功能不全，營養(yǎng)物對器官功能的影響臟器功能不全，營養(yǎng)物對器官功能的影響 機體對營養(yǎng)物代謝的調(diào)節(jié)能力下降機體對營養(yǎng)物代謝的調(diào)節(jié)能力下降 營養(yǎng)物與機體炎癥免疫的相互影響營養(yǎng)物與機體炎癥免疫的相互影響 July.2006Wang Min-26- 內(nèi)容內(nèi)容 危重病基礎知識危重病基礎知識 危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響 危

17、重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人營養(yǎng)支持的特殊性 危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 ICU指南背景指南背景 危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人營養(yǎng)支持指南 July.2006Wang Min-27- July.2006Wang Min-28- nIf the gut functionIf the gut functionuse the gut ! use the gut ! nIf enteral nutrition can be used effectively, the If enteral nutrition can be used effectively, the critical

18、ly ill patient can be saved.critically ill patient can be saved. Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 July.2006Wang Min-29- 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)方案危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)方案 July.2006Wang Min-30- July.2006Wang Min-31- 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 誤食可能誤食可能 有有

19、否否 鼻十二指腸管鼻十二指腸管 或或 鼻空腸管鼻空腸管 鼻胃管鼻胃管 營養(yǎng)供給是否適量營養(yǎng)供給是否適量 繼繼 續(xù)續(xù)可可 以以不不 足足加腸外營養(yǎng)加腸外營養(yǎng) July.2006Wang Min-32- 內(nèi)容內(nèi)容 危重病基礎知識危重病基礎知識 危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響 危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人營養(yǎng)支持的特殊性 營養(yǎng)支持對危重病人器官功能的影響營養(yǎng)支持對危重病人器官功能的影響 危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 指南背景知識指南背景知識 危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人營養(yǎng)支持指南 July.2006Wang Min-33- 機械通氣

20、的危重病人營養(yǎng)支持應用指南機械通氣的危重病人營養(yǎng)支持應用指南 Canadian clinical practice guidelines for nutrition support Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients.in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Se

21、p-Oct; 27 (5):355-73.J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73. July.2006Wang Min-34- 過過 程程 n系統(tǒng)性地分析了系統(tǒng)性地分析了ICUICU循證營養(yǎng)支持指南的發(fā)展過程循證營養(yǎng)支持指南的發(fā)展過程 n研究了研究了MedlineMedline、Cinahl EmbaseCinahl Embase，以及，以及CochraneCochrane等數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫 中中19801980年以來所有已經(jīng)發(fā)表和尚未發(fā)表的關于機械通氣危年以來所有已經(jīng)發(fā)表和尚未發(fā)表的關于機械通氣危 重病人行任何形式營養(yǎng)支持的隨機

22、對照試驗、薈萃分析以重病人行任何形式營養(yǎng)支持的隨機對照試驗、薈萃分析以 及所有相關參考文獻及所有相關參考文獻 n 通過對通過對ICUICU死亡率、住院死亡率、長期死亡率，住死亡率、住院死亡率、長期死亡率，住ICUICU時時 間、住院時間、生活質(zhì)量和各種特殊并發(fā)癥等觀察指標的間、住院時間、生活質(zhì)量和各種特殊并發(fā)癥等觀察指標的 具體分析，具體分析， n討論通過了危重病人機械通氣時營養(yǎng)支持（包括腸內(nèi)和腸討論通過了危重病人機械通氣時營養(yǎng)支持（包括腸內(nèi)和腸 外營養(yǎng)支持）的臨床應用指南。外營養(yǎng)支持）的臨床應用指南。 July.2006Wang Min-35- 1.與腸外營養(yǎng)相比，與腸外營養(yǎng)相比， 腸內(nèi)營養(yǎng)

23、能改善危重病人預后？腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預后？ n當危重病人需要營養(yǎng)支持時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)當危重病人需要營養(yǎng)支持時，首選腸內(nèi)營養(yǎng) n與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持雖并不能降低危重病與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持雖并不能降低危重病 人死亡率，對危重病人住院時間或機械通氣時間也無人死亡率，對危重病人住院時間或機械通氣時間也無 顯著影響，顯著影響， n但能顯著降低危重病人感染率，而且腸內(nèi)營養(yǎng)支持成但能顯著降低危重病人感染率，而且腸內(nèi)營養(yǎng)支持成 本低于腸外營養(yǎng)支持本低于腸外營養(yǎng)支持 July.2006Wang Min-36- 2.與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比， 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善危重

24、病人預后？早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善危重病人預后？ n危重病人在進入危重病人在進入ICU24-48ICU24-48小時可開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)小時可開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng) n早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死 亡率，顯著降低感染并發(fā)率。亡率，顯著降低感染并發(fā)率。 n雖然有報道了早期行腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性問題。但是考雖然有報道了早期行腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性問題。但是考 慮到腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可行性慮到腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可行性 較好，委員會還是推薦早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。較好，委員會還是推薦早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 n早期腸內(nèi)營養(yǎng)

25、，與其他干預措施例如經(jīng)小腸營養(yǎng)和使早期腸內(nèi)營養(yǎng)，與其他干預措施例如經(jīng)小腸營養(yǎng)和使 用促胃腸動力藥物一樣，成為改善腸內(nèi)營養(yǎng)支持的策用促胃腸動力藥物一樣，成為改善腸內(nèi)營養(yǎng)支持的策 略之一。略之一。 n委員會將早期腸內(nèi)營養(yǎng)定義為委員會將早期腸內(nèi)營養(yǎng)定義為“進入進入ICUICU內(nèi)內(nèi)24-4824-48小小 時時”。這項推薦同樣適用于雖然進行機械通氣但意識。這項推薦同樣適用于雖然進行機械通氣但意識 已恢復且血液動力學穩(wěn)定的病人已恢復且血液動力學穩(wěn)定的病人 July.2006Wang Min-37- 3.1 3.1 與預測公式計算相比，根據(jù)間接能量代謝測定與預測公式計算相比，根據(jù)間接能量代謝測定 所需能量

26、對危重病人行腸內(nèi)營養(yǎng)能改善病人預后？所需能量對危重病人行腸內(nèi)營養(yǎng)能改善病人預后？ n沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦危重病人根據(jù)間接能量測定還沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦危重病人根據(jù)間接能量測定還 是預測公式計算的能量行腸內(nèi)營養(yǎng)是預測公式計算的能量行腸內(nèi)營養(yǎng) n委員會指出關于間接能量代謝測定（代謝車）的資委員會指出關于間接能量代謝測定（代謝車）的資 料和數(shù)據(jù)本身很少，而且缺乏治療效果比較，同時料和數(shù)據(jù)本身很少，而且缺乏治療效果比較，同時 費用較高，所以不論安全性如何，不予以推薦費用較高，所以不論安全性如何，不予以推薦 July.2006Wang Min-38- 3.2.3.2.達到腸內(nèi)營養(yǎng)的目標劑量達到腸內(nèi)營養(yǎng)的目標

27、劑量 能否改善危重病人的預后？能否改善危重病人的預后？ n對顱腦損傷的病人，一旦開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，就應考慮對顱腦損傷的病人，一旦開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，就應考慮 到如何完善營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，包括開始給予速度、較到如何完善營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，包括開始給予速度、較 高的胃存儲量和使用經(jīng)小腸營養(yǎng)支持高的胃存儲量和使用經(jīng)小腸營養(yǎng)支持 n而在其他類型危重病人，沒有足夠的資料進行推薦。而在其他類型危重病人，沒有足夠的資料進行推薦。 July.2006Wang Min-39- 4.1 4.1 與標準腸內(nèi)營養(yǎng)相比，免疫營養(yǎng)制劑（添加精與標準腸內(nèi)營養(yǎng)相比，免疫營養(yǎng)制劑（添加精 氨酸和其他特定營養(yǎng)素）能改善危重病人預后？氨酸和其

28、他特定營養(yǎng)素）能改善危重病人預后？ n不推薦對危重病人使用含精氨酸和其他特定營養(yǎng)素的不推薦對危重病人使用含精氨酸和其他特定營養(yǎng)素的 營養(yǎng)制劑營養(yǎng)制劑 n免疫增強型營養(yǎng)雖能減少危重病人的住院時間、住免疫增強型營養(yǎng)雖能減少危重病人的住院時間、住ICUICU 時間和機械通氣時間，但對危重病人的感染發(fā)生率、時間和機械通氣時間，但對危重病人的感染發(fā)生率、 死亡率無顯著影響死亡率無顯著影響 n同時鑒于免疫增強型營養(yǎng)制劑對危重病人的潛在性危同時鑒于免疫增強型營養(yǎng)制劑對危重病人的潛在性危 害和費用較高，不推薦對危重病人使用免疫增強型營害和費用較高，不推薦對危重病人使用免疫增強型營 養(yǎng)制劑。養(yǎng)制劑。 July.

29、2006Wang Min-40- 4.1(b) 4.1(b) 添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 能改善危重病人的臨床預后？能改善危重病人的臨床預后？ n對急性肺損傷（對急性肺損傷（ARDSARDS）的病人，推薦使用添加魚油的）的病人，推薦使用添加魚油的 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 n一項產(chǎn)業(yè)贊助研究結(jié)果顯示，與高脂配方相比，危重一項產(chǎn)業(yè)贊助研究結(jié)果顯示，與高脂配方相比，危重 病人使用病人使用OxepaOxepa腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加了魚油或琉璃苣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加了魚油或琉璃苣 和抗氧化劑即維生素和抗氧化劑即維生素E E、維生素、維生素C C、-胡蘿卜素、?；呛}卜素、?；?酸、酸、L-

30、L-肉毒鹼）有降低死亡率的趨勢，同時能顯著減肉毒鹼）有降低死亡率的趨勢，同時能顯著減 少住少住ICUICU時間、機械通氣時間和器官功能衰竭。時間、機械通氣時間和器官功能衰竭。 July.2006Wang Min-41- 4.14.1（c c）與標準營養(yǎng)制劑相比，）與標準營養(yǎng)制劑相比， 添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預后？添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預后？ n推薦對燒傷和創(chuàng)傷病人腸內(nèi)使用谷氨酰胺推薦對燒傷和創(chuàng)傷病人腸內(nèi)使用谷氨酰胺。而沒有足而沒有足 夠的數(shù)據(jù)支持其他的危重病人常規(guī)腸內(nèi)使用谷氨酰胺夠的數(shù)據(jù)支持其他的危重病人常規(guī)腸內(nèi)使用谷氨酰胺 n目前還不知道腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺的最

31、佳劑量是目前還不知道腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺的最佳劑量是 多少多少 n在一項回顧性研究中，谷氨酰胺的劑量用到在一項回顧性研究中，谷氨酰胺的劑量用到0.16-0.16- 0.5gm/kg/d0.5gm/kg/d不等。經(jīng)過分析討論，委員會認為不等。經(jīng)過分析討論，委員會認為 0.3gm/kg/d0.3gm/kg/d的劑量是最合理的的劑量是最合理的 July.2006Wang Min-42- 4.14.1（d d） 對危重病病人使用添加鳥氨酸酮戊二酸對危重病病人使用添加鳥氨酸酮戊二酸 （OKGOKG）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能改善其預后？）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能改善其預后？ n沒有充分的證據(jù)推薦對燒傷和其他危重病人使用

32、沒有充分的證據(jù)推薦對燒傷和其他危重病人使用OKGOKG n大家都注意到了大家都注意到了OKGOKG對臨床指標的正面療效，例如增加營對臨床指標的正面療效，例如增加營 養(yǎng)指標和損傷恢復，養(yǎng)指標和損傷恢復， n但是應用但是應用OKGOKG的可行性和費用仍未可知，所以委員會暫不的可行性和費用仍未可知，所以委員會暫不 推薦使用推薦使用OKGOKG July.2006Wang Min-43- 4.2 (a) 4.2 (a) 高脂高脂/ /低糖的腸內(nèi)營養(yǎng)低糖的腸內(nèi)營養(yǎng) 能改善危重病人預后？能改善危重病人預后？ n沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對危重病人行高脂沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對危重病人行高脂/ /低糖營養(yǎng)低糖營養(yǎng) n高

33、脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低ICUICU呼吸功能衰竭病人的呼吸功能衰竭病人的 機械通氣時間，并能很好控制高血糖，但在死亡率、機械通氣時間，并能很好控制高血糖，但在死亡率、 感染率或住院時間上無顯著差異。感染率或住院時間上無顯著差異。 n同時高脂營養(yǎng)的安全性和可行性沒有得到足夠的考慮，同時高脂營養(yǎng)的安全性和可行性沒有得到足夠的考慮， 而且與標準制劑相比，高脂制劑的花費較高。而且與標準制劑相比，高脂制劑的花費較高。 July.2006Wang Min-44- 4.2b. 4.2b. 低脂低脂/ /高糖的腸內(nèi)營養(yǎng)高糖的腸內(nèi)營養(yǎng) 能改善危重病人預后？能改善危重病人預后？ n沒有足

34、夠證據(jù)推薦對危重病人行低脂沒有足夠證據(jù)推薦對危重病人行低脂/ /高糖營養(yǎng)高糖營養(yǎng) n低脂腸內(nèi)營養(yǎng)支持能減低燒傷病人肺炎發(fā)生率，以及低脂腸內(nèi)營養(yǎng)支持能減低燒傷病人肺炎發(fā)生率，以及 使住院時間呈下降趨勢。使住院時間呈下降趨勢。 n但是委員會指出現(xiàn)有的低脂產(chǎn)品都是全要素或半要素但是委員會指出現(xiàn)有的低脂產(chǎn)品都是全要素或半要素 營養(yǎng)，因此聚合低脂制劑（脂肪熱卡占營養(yǎng)，因此聚合低脂制劑（脂肪熱卡占1515）的有效）的有效 性要引起重視。鑒于對要素營養(yǎng)安全性和費用的考慮，性要引起重視。鑒于對要素營養(yǎng)安全性和費用的考慮， 委員會決定暫不推薦對危重病人使用低脂委員會決定暫不推薦對危重病人使用低脂/ /高糖營養(yǎng)。

35、高糖營養(yǎng)。 July.2006Wang Min-45- 4.24.2（c c） 與低蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（熱卡中與低蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（熱卡中1414為為 蛋白熱）相比，高蛋白型營養(yǎng)制劑（熱卡中蛋白熱）相比，高蛋白型營養(yǎng)制劑（熱卡中2222為為 蛋白熱）能改變危重病人預后？蛋白熱）能改變危重病人預后？ n沒有足夠的證據(jù)推薦對頭顱外傷或其他危重病人使用沒有足夠的證據(jù)推薦對頭顱外傷或其他危重病人使用 高蛋白營養(yǎng)支持高蛋白營養(yǎng)支持 n因為缺乏關于高蛋白營養(yǎng)對危重病人死亡率和感染率因為缺乏關于高蛋白營養(yǎng)對危重病人死亡率和感染率 療效的數(shù)據(jù)療效的數(shù)據(jù) July.2006Wang Min-46- 4.3 4.3

36、 與整蛋白營養(yǎng)制劑相比，與整蛋白營養(yǎng)制劑相比， 以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預后？以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預后？ n開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時推薦使用整蛋白制劑（聚合體）開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時推薦使用整蛋白制劑（聚合體）。 n與標準型腸內(nèi)營養(yǎng)相比使用以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)花費與標準型腸內(nèi)營養(yǎng)相比使用以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)花費 較高。較高。 n以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)應考慮其他成分即脂肪構(gòu)成、中以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)應考慮其他成分即脂肪構(gòu)成、中 鏈脂肪酸（鏈脂肪酸（MCTMCT）、谷氨酰胺等，有胃腸并發(fā)癥的病人）、谷氨酰胺等，有胃腸并發(fā)癥的病人 （短腸綜合征、胰腺炎等）能從以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)（短腸綜合征、胰腺炎等）能

37、從以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng) 中獲益，但是沒有足夠數(shù)據(jù)進行推薦。中獲益，但是沒有足夠數(shù)據(jù)進行推薦。 July.2006Wang Min-47- 4.4 4.4 與標準營養(yǎng)相比，與標準營養(yǎng)相比， 酸性（低酸性（低PHPH）營養(yǎng)制劑能改善危重病人的預后？）營養(yǎng)制劑能改善危重病人的預后？ n沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人行低沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人行低PHPH營養(yǎng)營養(yǎng) n委員會指出缺乏關于營養(yǎng)制劑委員會指出缺乏關于營養(yǎng)制劑PHPH所起療效的報道所起療效的報道 n委員會同時提出關于酸性營養(yǎng)制劑的潛在危害和可行委員會同時提出關于酸性營養(yǎng)制劑的潛在危害和可行 性問題。性問題。 n因此沒有足夠的證據(jù)確定酸性營養(yǎng)制劑對

38、危重病人臨因此沒有足夠的證據(jù)確定酸性營養(yǎng)制劑對危重病人臨 床預后的影響，也沒有足夠的證據(jù)確定酸性營養(yǎng)制劑床預后的影響，也沒有足夠的證據(jù)確定酸性營養(yǎng)制劑 對危重病人死亡率的影響對危重病人死亡率的影響 July.2006Wang Min-48- 4.5 4.5 與標準型營養(yǎng)相比，添加纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)能與標準型營養(yǎng)相比，添加纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)能 改善成年危重病人預后？改善成年危重病人預后？ n 沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對危重病人常規(guī)使用添加膠質(zhì)沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對危重病人常規(guī)使用添加膠質(zhì) 或豆多糖的腸內(nèi)營養(yǎng)或豆多糖的腸內(nèi)營養(yǎng) n其費用、可行性和安全性沒有被足夠的考慮。其費用、可行性和安全性沒有被足夠的考慮。

39、 July.2006Wang Min-49- 5.1 5.1 使用較高胃潴留容積閾值操作規(guī)范使用較高胃潴留容積閾值操作規(guī)范 能改善成年危重病人的預后？能改善成年危重病人的預后？ n 沒有足夠的隨機研究證據(jù)推薦對危重病人行使用較沒有足夠的隨機研究證據(jù)推薦對危重病人行使用較 高胃潴留容積閾值操作規(guī)范（高胃潴留容積閾值操作規(guī)范（feeding protocolfeeding protocol） n如果使用營養(yǎng)支持操作規(guī)范，在營養(yǎng)開始和較高胃潴如果使用營養(yǎng)支持操作規(guī)范，在營養(yǎng)開始和較高胃潴 留（留（250mls250mls）的病人使用促胃腸動力藥胃復安這一方）的病人使用促胃腸動力藥胃復安這一方 法被推

40、薦作為危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)最優(yōu)化的策略之一。法被推薦作為危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)最優(yōu)化的策略之一。 July.2006Wang Min-50- July.2006Wang Min-51- 5.2 5.2 與標準方法相比（安慰劑），常規(guī)使用促胃與標準方法相比（安慰劑），常規(guī)使用促胃 腸動力藥物能改善危重病人的預后？腸動力藥物能改善危重病人的預后？ n胃復安作為促胃腸動力藥物可以考慮用于危重病人胃復安作為促胃腸動力藥物可以考慮用于危重病人 n雖然缺乏促胃腸動力藥物對危重病人臨床預后影響的雖然缺乏促胃腸動力藥物對危重病人臨床預后影響的 資料，但鑒于促胃腸動力藥，特別是在早期腸內(nèi)營養(yǎng)資料，但鑒于促胃腸動力藥，特別

41、是在早期腸內(nèi)營養(yǎng) 支持時，能增加危重病人的胃排空，減少病人對營養(yǎng)支持時，能增加危重病人的胃排空，減少病人對營養(yǎng) 支持的不耐受性，提高營養(yǎng)攝入，有較高的可行性，支持的不耐受性，提高營養(yǎng)攝入，有較高的可行性， 同時出現(xiàn)損害的可能性和費用較低同時出現(xiàn)損害的可能性和費用較低 July.2006Wang Min-52- 5.3 5.3 與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，對危重病人與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，對危重病人 實施經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能改善其預后？實施經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能改善其預后？ n 與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能減少危重病與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能減少危重病 人的肺炎發(fā)生率，提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取

42、人的肺炎發(fā)生率，提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取 量，同時減少營養(yǎng)用至全量的時間。量，同時減少營養(yǎng)用至全量的時間。 n在有條件建立小腸營養(yǎng)支持途徑的單位，推薦常規(guī)經(jīng)在有條件建立小腸營養(yǎng)支持途徑的單位，推薦常規(guī)經(jīng) 小腸營養(yǎng)支持。小腸營養(yǎng)支持。 July.2006Wang Min-53- 5.3 5.3 與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，對危重病人與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，對危重病人 實施經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能改善其預后？實施經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能改善其預后？ n在建立小腸營養(yǎng)支持途徑有困難的單位，對那些對腸在建立小腸營養(yǎng)支持途徑有困難的單位，對那些對腸 內(nèi)營養(yǎng)存在不耐受高風險的病人，或有反流和誤吸內(nèi)營養(yǎng)存在不耐受高風險的病人，或

43、有反流和誤吸 （需仰臥位）高風險的病人，推薦經(jīng)小腸營養(yǎng)支持。（需仰臥位）高風險的病人，推薦經(jīng)小腸營養(yǎng)支持。 n最后，在建立小腸營養(yǎng)支持途徑幾乎不可能的單位最后，在建立小腸營養(yǎng)支持途徑幾乎不可能的單位 （沒有透視、內(nèi)鏡等技術），經(jīng)小腸營養(yǎng)支持可以被（沒有透視、內(nèi)鏡等技術），經(jīng)小腸營養(yǎng)支持可以被 用于已經(jīng)證實存在胃潴留和不能耐受經(jīng)胃營養(yǎng)的病人。用于已經(jīng)證實存在胃潴留和不能耐受經(jīng)胃營養(yǎng)的病人。 July.2006Wang Min-54- 5.4 5.4 體位的改變能改善成年危重病人的預后？體位的改變能改善成年危重病人的預后？ n推薦危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時應采取頭高推薦危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時應采取

44、頭高4545度體位。度體位。 如果病人的情況不允許，則盡量使病人的頭部抬高如果病人的情況不允許，則盡量使病人的頭部抬高。 July.2006Wang Min-55- 6.1 6.1 與開放腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)相比，對危重病人使用與開放腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)相比，對危重病人使用 閉合腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)能改善其預后？閉合腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)能改善其預后？ n沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人行腸內(nèi)營養(yǎng)使用閉合沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人行腸內(nèi)營養(yǎng)使用閉合 還是開放輸注系統(tǒng)還是開放輸注系統(tǒng) July.2006Wang Min-56- 6.2 6.2 腸內(nèi)營養(yǎng)中加入原生素能改善危重病人預后？腸內(nèi)營養(yǎng)中加入原生素能改善危重病人預后？

45、 n沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人使用含原生素的營養(yǎng) 制劑，而且近期使用非致病性酵母菌能增加危重病人 并發(fā)癥的報道，委員會決定不予以推薦 July.2006Wang Min-57- 6.3 6.3 與其他腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式相比，與其他腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式相比， 腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)給予能改善危重病人預后？腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)給予能改善危重病人預后？ n與其他給予方式相比，沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人與其他給予方式相比，沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人 的腸內(nèi)營養(yǎng)應持續(xù)給予的腸內(nèi)營養(yǎng)應持續(xù)給予 n危重病人持續(xù)還是間歇行腸內(nèi)營養(yǎng)在腹瀉發(fā)生率、中危重病人持續(xù)還是間歇行腸內(nèi)營養(yǎng)在腹瀉發(fā)生率、中 斷營養(yǎng)或達到目標劑量的百分比方面無顯著

46、差異，早斷營養(yǎng)或達到目標劑量的百分比方面無顯著差異，早 期間歇式給予腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的副作用期間歇式給予腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的副作用 July.2006Wang Min-58- 7 7聯(lián)合腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預后？聯(lián)合腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預后？ n不推薦危重病人開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時同時開始腸外營養(yǎng)不推薦危重病人開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時同時開始腸外營養(yǎng) n對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，沒有足夠的證據(jù)證實對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，沒有足夠的證據(jù)證實 何時開始腸外營養(yǎng)合適何時開始腸外營養(yǎng)合適 n醫(yī)生需要個體化權衡不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)病人行腸外營醫(yī)生需要個體化權衡不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)病人行腸外營 養(yǎng)的安全

47、性和療效性。不推薦危重病人一開始行腸外養(yǎng)的安全性和療效性。不推薦危重病人一開始行腸外 營養(yǎng)，除非所有優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的手段（例如經(jīng)小營養(yǎng)，除非所有優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的手段（例如經(jīng)小 腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥物）都嘗試過。腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥物）都嘗試過。 July.2006Wang Min-59- 8 8與標準治療相比（靜脈輸液、口服飲食等），腸與標準治療相比（靜脈輸液、口服飲食等），腸 外營養(yǎng)支持能改善胃腸道功能正常危重病人預后？外營養(yǎng)支持能改善胃腸道功能正常危重病人預后？ n胃腸道完整、功能正常的危重病人不推薦常規(guī)使用腸胃腸道完整、功能正常的危重病人不推薦常規(guī)使用腸 外營養(yǎng)外營養(yǎng) n腸外營養(yǎng)對死

48、亡率無顯著影響，但是腸外營養(yǎng)可能與腸外營養(yǎng)對死亡率無顯著影響，但是腸外營養(yǎng)可能與 危重病人感染并發(fā)率增加和住院時間增加有關。危重病人感染并發(fā)率增加和住院時間增加有關。 n鑒于腸外營養(yǎng)可能存在的危害和相應的高花費，與標鑒于腸外營養(yǎng)可能存在的危害和相應的高花費，與標 準支持相比，委員會不推薦胃腸道完整功能正常的病準支持相比，委員會不推薦胃腸道完整功能正常的病 人行腸外營養(yǎng)支持。人行腸外營養(yǎng)支持。 July.2006Wang Min-60- 9.1 9.1 成年危重病人使用添加支鏈氨基酸成年危重病人使用添加支鏈氨基酸 的腸外營養(yǎng)能改善其預后？的腸外營養(yǎng)能改善其預后？ n對于接受腸外營養(yǎng)的危重病人，沒

49、有足夠的證據(jù)推薦對于接受腸外營養(yǎng)的危重病人，沒有足夠的證據(jù)推薦 常規(guī)使用支鏈氨基酸常規(guī)使用支鏈氨基酸 n與標準量的支鏈氨基酸相比，高劑量的支鏈氨基酸雖與標準量的支鏈氨基酸相比，高劑量的支鏈氨基酸雖 有降低危重病人死亡率的趨勢，但在感染率、住院時有降低危重病人死亡率的趨勢，但在感染率、住院時 間和機械通氣時間無顯著差異，且支鏈氨基酸的安全間和機械通氣時間無顯著差異，且支鏈氨基酸的安全 性沒得到足夠的考慮，可行性和費用不能令人滿意。性沒得到足夠的考慮，可行性和費用不能令人滿意。 July.2006Wang Min-61- 9.2 9.2 腸外營養(yǎng)中脂肪類型能影響腸外營養(yǎng)中脂肪類型能影響 成年危重病

50、人預后？成年危重病人預后？ n無足夠的資料推薦行腸外營養(yǎng)的危重病人應使用什么無足夠的資料推薦行腸外營養(yǎng)的危重病人應使用什么 類型的脂肪類型的脂肪 n鑒于無足夠的資料評估結(jié)構(gòu)脂肪的臨床療效（長鏈脂鑒于無足夠的資料評估結(jié)構(gòu)脂肪的臨床療效（長鏈脂 肪酸肪酸LCT+LCT+中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸MCTMCT）、可行性、安全性及費用，）、可行性、安全性及費用， 委員會不予以推薦委員會不予以推薦 July.2006Wang Min-62- 9.3 9.3 在輸液或腸外營養(yǎng)中單獨添加鋅劑或和聯(lián)合在輸液或腸外營養(yǎng)中單獨添加鋅劑或和聯(lián)合 其他營養(yǎng)抗氧化劑能改善危重病人預后？其他營養(yǎng)抗氧化劑能改善危重病人預后？ n

51、沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人靜脈輸液或腸外營養(yǎng)中沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人靜脈輸液或腸外營養(yǎng)中 添加鋅添加鋅 n添加鋅腸外營養(yǎng)被認為有較良好的安全性和可行性，添加鋅腸外營養(yǎng)被認為有較良好的安全性和可行性， 其費用也能被普遍接受。委員會指出在一些危重病例其費用也能被普遍接受。委員會指出在一些危重病例 中存在較高的鋅丟失，例如胃腸道瘺、燒傷等，這是中存在較高的鋅丟失，例如胃腸道瘺、燒傷等，這是 對其補充鋅劑是十分有益的，但是缺乏支持這一結(jié)論對其補充鋅劑是十分有益的，但是缺乏支持這一結(jié)論 的具體數(shù)據(jù)。的具體數(shù)據(jù)。 July.2006Wang Min-63- 9.4 9.4 與標準腸外營養(yǎng)相比，添加谷氨

52、酰胺與標準腸外營養(yǎng)相比，添加谷氨酰胺 的腸外營養(yǎng)能改善危重病人的臨床預后？的腸外營養(yǎng)能改善危重病人的臨床預后？ n危重病人行腸外營養(yǎng)時，如果可能，推薦添加谷氨酰危重病人行腸外營養(yǎng)時，如果可能，推薦添加谷氨酰 胺胺 n沒有足夠的證據(jù)推薦接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人靜脈使沒有足夠的證據(jù)推薦接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人靜脈使 用谷氨酰胺。用谷氨酰胺。 n委員會指出對接受腸外營養(yǎng)的病人，靜脈使用谷氨酰委員會指出對接受腸外營養(yǎng)的病人，靜脈使用谷氨酰 胺能適量減少死亡率。胺能適量減少死亡率。 n但是昂貴的費用和確切療效證據(jù)的缺乏限制了靜脈谷但是昂貴的費用和確切療效證據(jù)的缺乏限制了靜脈谷 氨酰胺的應用，而且靜脈谷氨酰胺

53、對行腸內(nèi)營養(yǎng)病人氨酰胺的應用，而且靜脈谷氨酰胺對行腸內(nèi)營養(yǎng)病人 的影響怎樣尚未可知。的影響怎樣尚未可知。 July.2006Wang Min-64- 10.110.1 腸外營養(yǎng)的劑量影響危重病人的預后？腸外營養(yǎng)的劑量影響危重病人的預后？ n無營養(yǎng)不良的危重病人耐受少量腸內(nèi)營養(yǎng)或當腸外營無營養(yǎng)不良的危重病人耐受少量腸內(nèi)營養(yǎng)或當腸外營 養(yǎng)要短期（養(yǎng)要短期（101010天）、肥胖及營天）、肥胖及營 養(yǎng)不良的病人，醫(yī)生應個體話的充分權衡低劑量腸外養(yǎng)不良的病人，醫(yī)生應個體話的充分權衡低劑量腸外 營養(yǎng)的安全性及療效。低劑量腸外營養(yǎng)只適用于那些營養(yǎng)的安全性及療效。低劑量腸外營養(yǎng)只適用于那些 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)

54、的病人，并且應根據(jù)病人情況個體不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，并且應根據(jù)病人情況個體 化添加腸外營養(yǎng)化添加腸外營養(yǎng) July.2006Wang Min-65- 10.2 10.2 腸外營養(yǎng)中缺少脂肪影響成年危重病人預后？腸外營養(yǎng)中缺少脂肪影響成年危重病人預后？ n無營養(yǎng)不良的危重病人，能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或只是短期無營養(yǎng)不良的危重病人，能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或只是短期 使用腸外營養(yǎng)（使用腸外營養(yǎng)（101010天）的危重病人使用脂肪。對于后類病人，醫(yī)生天）的危重病人使用脂肪。對于后類病人，醫(yī)生 需要根據(jù)病人情況權衡使用脂肪的療效與安全性需要根據(jù)病人情況權衡使用脂肪的療效與安全性 July.2006Wang Min-6

55、6- 10.3 10.3 腸外脂肪給予方式能改善成年危重病人預后？腸外脂肪給予方式能改善成年危重病人預后？ n沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人在使用的全營養(yǎng)混合物沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人在使用的全營養(yǎng)混合物 中添加脂肪中添加脂肪 n因為全混合營養(yǎng)（因為全混合營養(yǎng)（TNATNA）vs. vs. 附加（附加（piggybackpiggyback）脂肪）脂肪 輸注的療效、可行性、安全性和費用無顯著差異。輸注的療效、可行性、安全性和費用無顯著差異。 July.2006Wang Min-67- 10.4 10.4 嚴格的血糖控制能改善成年危重病人的預后？嚴格的血糖控制能改善成年危重病人的預后？ n外科危重病

56、人行營養(yǎng)支持時，應該進行強化胰島素治外科危重病人行營養(yǎng)支持時，應該進行強化胰島素治 療使血糖嚴格控制在療使血糖嚴格控制在4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L n強化胰島素治療能顯著減少外科危重病人死亡率、敗強化胰島素治療能顯著減少外科危重病人死亡率、敗 血癥發(fā)生率和機械通氣時間。但沒有足夠的證據(jù)推薦血癥發(fā)生率和機械通氣時間。但沒有足夠的證據(jù)推薦 其他危重病人應進行強化胰島素治療其他危重病人應進行強化胰島素治療 July.2006Wang Min-68- 11.1 11.1 添加抗氧化營養(yǎng)（單獨和聯(lián)合）能改善危添加抗氧化營養(yǎng)（單獨和聯(lián)合）能改善危 重病人預后？重病人預后？ n沒有

57、足夠的證據(jù)推薦危重病人使用抗氧化營養(yǎng)（單獨沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人使用抗氧化營養(yǎng)（單獨 和聯(lián)合）和聯(lián)合） n抗氧化營養(yǎng)使危重病人死亡率和抗氧化營養(yǎng)使危重病人死亡率和ICUICU時間有下降趨勢，時間有下降趨勢， 而對危重病人感染并發(fā)率、住院時間或機械通氣時間而對危重病人感染并發(fā)率、住院時間或機械通氣時間 無顯著影響。無顯著影響。 n委員會進一步討論了不同抗氧化營養(yǎng)類型的區(qū)別，但委員會進一步討論了不同抗氧化營養(yǎng)類型的區(qū)別，但 是試驗異質(zhì)，缺乏營養(yǎng)的安全性和可行性資料。鑒于是試驗異質(zhì)，缺乏營養(yǎng)的安全性和可行性資料。鑒于 此，委員會認為不推薦危重病人使用抗氧化營養(yǎng)此，委員會認為不推薦危重病人使用抗氧

58、化營養(yǎng) July.2006Wang Min-69- 11.2 11.2 腸外營養(yǎng)中添加硒（單獨或聯(lián)合其他抗氧腸外營養(yǎng)中添加硒（單獨或聯(lián)合其他抗氧 化劑）能改善危重病人預后？化劑）能改善危重病人預后？ n沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人靜脈或腸外單獨或聯(lián)沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人靜脈或腸外單獨或聯(lián) 合其他抗氧化劑使用硒合其他抗氧化劑使用硒 n鑒于療效的缺乏和試驗設計的異質(zhì)，不論安全性、可鑒于療效的缺乏和試驗設計的異質(zhì)，不論安全性、可 行性和費用如何，委員會不推薦危重病人腸外營養(yǎng)中行性和費用如何，委員會不推薦危重病人腸外營養(yǎng)中 添加硒。添加硒。 July.2006Wang Min-70- 不同危重病

59、人的代謝特點不同危重病人的代謝特點 與營養(yǎng)支持原則與營養(yǎng)支持原則 July.2006Wang Min-71- Sepsis/MODS n能量消耗與需求增加能量消耗與需求增加 n高分解代謝高分解代謝 n伴胰島素抵抗的高糖血癥伴胰島素抵抗的高糖血癥 n脂肪分解加速脂肪分解加速 n凈蛋白分解凈蛋白分解 n臨床表現(xiàn)：低蛋白血癥、水腫臨床表現(xiàn)：低蛋白血癥、水腫 適當?shù)臓I養(yǎng)支持，可減少凈蛋白分解代謝，使蛋白合成增加適當?shù)臓I養(yǎng)支持，可減少凈蛋白分解代謝，使蛋白合成增加 July.2006Wang Min-72- 營養(yǎng)代謝支持營養(yǎng)代謝支持 n推薦推薦1 1：營養(yǎng)中給予蛋白質(zhì)：營養(yǎng)中給予蛋白質(zhì) 1.3-2.0g

60、/Kg/1.3-2.0g/Kg/天為宜，避免天為宜，避免 過多（過多（D D級）。級）。 n一般非蛋白質(zhì)熱卡：氮為一般非蛋白質(zhì)熱卡：氮為 110-130Kcal110-130Kcal：1gN1gN，但當病，但當病 人發(fā)展到人發(fā)展到MODSMODS時，熱卡降時，熱卡降 為為80 Kcal/g80 Kcal/g：1gN1gN（D D級）級） n推薦推薦2 2：非蛋白質(zhì)熱卡中有：非蛋白質(zhì)熱卡中有 50%-70 (50%-70 (60?60?)%)%由碳水化合物由碳水化合物 提 供 ， 但 輸 入 糖 量 應提 供 ， 但 輸 入 糖 量 應 5 g / K g / d a y 5 g / K g /