PICC的臨床應(yīng)用

1、PICCPICC的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用大坪醫(yī)院大坪醫(yī)院ICUICU 簡(jiǎn)福霞簡(jiǎn)福霞主要內(nèi)容主要內(nèi)容 wPICCPICC概述概述w適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥及禁忌癥w相關(guān)的解剖知識(shí)相關(guān)的解剖知識(shí)wPICCPICC的操作方法的操作方法wPICCPICC的維護(hù)及并發(fā)癥的處理的維護(hù)及并發(fā)癥的處理wPICC是一種是一種經(jīng)過(guò)外周靜脈插入中經(jīng)過(guò)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)的技術(shù)，它，它簡(jiǎn)化了簡(jiǎn)化了中心中心靜脈穿刺的過(guò)程和靜脈穿刺的過(guò)程和降低了降低了中心靜脈中心靜脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)導(dǎo)管的留置時(shí)間。間。減少了減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)，且不需要感染的風(fēng)險(xiǎn)，且不需要手術(shù)放置手術(shù)放置，讓病人

2、感覺(jué)更加，讓病人感覺(jué)更加舒適舒適。w需長(zhǎng)期輸液，外周靜脈條件很差的患者；w早產(chǎn)兒（23-30周）；w輸入具有刺激性或毒性的藥物進(jìn)行治療的患者；w長(zhǎng)期輸液及家庭病床的患者。w患者自身?xiàng)l件不能承受置管操作，如凝患者自身?xiàng)l件不能承受置管操作，如凝血機(jī)制障礙、免疫抑制。血機(jī)制障礙、免疫抑制。w確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥敗血癥w對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏w預(yù)插管位置有放射治療史、血栓形成史、預(yù)插管位置有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史血管外科手術(shù)史w預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定w上腔靜脈壓迫綜合征上腔靜脈壓迫綜合征P

3、ICC的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì)對(duì)病員的好處對(duì)病員的好處保護(hù)血管，減輕痛苦保護(hù)血管，減輕痛苦配合合理用藥配合合理用藥感覺(jué)舒適，減少壓力感覺(jué)舒適，減少壓力保證輸液安全度保證輸液安全度病情不穩(wěn)定，及時(shí)用藥病情不穩(wěn)定，及時(shí)用藥PICC的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì) 對(duì)護(hù)士的好處對(duì)護(hù)士的好處提高靜脈穿刺技能提高靜脈穿刺技能提供安全的輸液技術(shù)提供安全的輸液技術(shù)提高工作效率提高工作效率PICC與中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)比較與中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)比較CVC感染率感染率 20% 20%30%30%操作者操作者 醫(yī)生醫(yī)生穿刺難度穿刺難度 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 盲穿盲穿 穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置軀干部位留置 感染率高感染率高

4、 短期留置短期留置急重癥、大手術(shù)急重癥、大手術(shù)PICC感染率感染率 2% 2%以內(nèi)以內(nèi) 操作者操作者 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士 穿刺難度穿刺難度 外周穿刺外周穿刺 穿刺危險(xiǎn)小穿刺危險(xiǎn)小 穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置 感染率低感染率低 留置時(shí)間長(zhǎng)留置時(shí)間長(zhǎng)( (數(shù)月至壹年) )對(duì)象對(duì)象: :穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液相關(guān)的解剖知識(shí)相關(guān)的解剖知識(shí)粗、直、方便活動(dòng)粗、直、方便活動(dòng), ,但靜脈瓣較多但靜脈瓣較多 肘部靜脈的特點(diǎn)肘部靜脈的特點(diǎn)貴要靜脈貴要靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈頭靜脈頭靜脈前粗后細(xì)且高低不平，進(jìn)入前粗后細(xì)且高低不平，進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)有個(gè)角度，導(dǎo)管無(wú)名靜脈時(shí)有個(gè)角度，導(dǎo)

5、管易反折腋靜脈易反折腋靜脈粗、短、靜脈瓣較粗、短、靜脈瓣較 少少,90%,90%的的PICCPICC在此血管穿刺在此血管穿刺頭靜脈頭靜脈貴要靜脈貴要靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈腋靜脈上腔靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈腋靜脈貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈 40-90ml/分 90-150ml/分150-350ml/分 350-800ml/分150-2000ml/分PICC操作流程操作流程病人評(píng)估及教育病人評(píng)估及教育PICC操作過(guò)程操作過(guò)程導(dǎo)管維護(hù)及并發(fā)癥處理導(dǎo)管維護(hù)及并發(fā)癥處理w病人基本評(píng)估病人基本評(píng)估l 凝血功能凝血功能l 血管條件血管條件l 患者態(tài)度患者態(tài)度穿刺前準(zhǔn)備穿刺前準(zhǔn)備穿刺前

6、準(zhǔn)備穿刺前準(zhǔn)備醫(yī)囑醫(yī)囑 (必要時(shí)簽字必要時(shí)簽字)病人教育病人教育解釋操作過(guò)程及合作期望解釋操作過(guò)程及合作期望可能出現(xiàn)的并發(fā)癥可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項(xiàng)日常護(hù)理及注意事項(xiàng)物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備PICC穿刺包、兩副手套、肝素帽、穿刺包、兩副手套、肝素帽、稀釋肝素液、生理鹽水稀釋肝素液、生理鹽水穿刺點(diǎn)的選擇穿刺點(diǎn)的選擇l 在肘窩上在肘窩上1 1橫指處進(jìn)針橫指處進(jìn)針l 如果進(jìn)針的位置偏下如果進(jìn)針的位置偏下, ,血管血管相對(duì)小相對(duì)小, ,則易引起血液回流受則易引起血液回流受阻或?qū)Ч芘c血管壁發(fā)生磨擦而阻或?qū)Ч芘c血管壁發(fā)生磨擦而引起一系列的并發(fā)癥引起

7、一系列的并發(fā)癥 l 如果進(jìn)針的位置過(guò)上如果進(jìn)針的位置過(guò)上, ,易損易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng), ,此外此外, ,上臂血管內(nèi)靜脈瓣較多上臂血管內(nèi)靜脈瓣較多, ,不易不易穿刺穿刺 w導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈下1/3處，或位于右心房上方2-3cm，并與上腔靜脈壁平行，體表投影在右側(cè)第三肋間隙。w具體的測(cè)量方法為：將上肢從軀干部向外展90角，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。PICC操作過(guò)程操作過(guò)程（以貝朗的以貝朗的PICCPICC為例為例）w置治療巾于穿刺側(cè)臂下選擇血管置治療巾于穿刺側(cè)臂下選擇血管測(cè)量置入導(dǎo)管長(zhǎng)度測(cè)量置入導(dǎo)管長(zhǎng)度 扎止血帶扎止血帶消毒皮膚（直徑約消毒皮

8、膚（直徑約10cm10cm）戴無(wú)菌手套戴無(wú)菌手套鋪鋪孔巾孔巾 配合護(hù)士打開密封的導(dǎo)管包配合護(hù)士打開密封的導(dǎo)管包術(shù)者取出穿刺針并術(shù)者取出穿刺針并檢查檢查以直刺法穿刺（穿刺針與皮膚呈以直刺法穿刺（穿刺針與皮膚呈2020-40-40角）角）見(jiàn)回血后壓低角度推進(jìn)套管少許，確保套管針尖端進(jìn)入見(jiàn)回血后壓低角度推進(jìn)套管少許，確保套管針尖端進(jìn)入血管血管松止血帶松止血帶壓住穿刺針尖端（防回血涌出，并固壓住穿刺針尖端（防回血涌出，并固定穿刺針），取出針芯定穿刺針），取出針芯將導(dǎo)管接在套管上，沿套管將將導(dǎo)管接在套管上，沿套管將導(dǎo)管緩緩送入血管，直至所需長(zhǎng)度導(dǎo)管緩緩送入血管，直至所需長(zhǎng)度撤除導(dǎo)管套撤除導(dǎo)管套從穿從穿刺

9、點(diǎn)退出外套管刺點(diǎn)退出外套管持外套管兩翼沿裂縫處撕開、扔掉持外套管兩翼沿裂縫處撕開、扔掉用透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)（注明穿刺時(shí)間、置管長(zhǎng)度及導(dǎo)用透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)（注明穿刺時(shí)間、置管長(zhǎng)度及導(dǎo)管型號(hào)）管型號(hào)）拔出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲拔出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲連接肝素帽（或可來(lái)福接連接肝素帽（或可來(lái)福接頭）頭） 撤除孔巾撤除孔巾連接輸液器及藥液連接輸液器及藥液以繃帶或彈力繃以繃帶或彈力繃帶壓迫穿刺點(diǎn)帶壓迫穿刺點(diǎn)收拾用物收拾用物書寫護(hù)理紀(jì)錄書寫護(hù)理紀(jì)錄導(dǎo)管固定PICC置管后記錄置管后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱、批號(hào)穿刺導(dǎo)管的名稱、批號(hào)導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍所穿刺的靜脈所穿刺的靜脈穿刺過(guò)程描述穿刺過(guò)程描述抽回血的情況抽回

10、血的情況固定方法固定方法穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名病人不適的主訴病人不適的主訴穿刺點(diǎn)情況穿刺點(diǎn)情況封管手法封管手法用脈沖式用脈沖式手法封管手法封管 PICC穿刺術(shù)中護(hù)理措施穿刺術(shù)中護(hù)理措施n 穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有無(wú)切開穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有無(wú)切開 或疤痕，囑病人放松，以免引起血管痙攣或疤痕，囑病人放松，以免引起血管痙攣n 嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少感染機(jī)會(huì)嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少感染機(jī)會(huì)n 熟練掌握操作技巧熟練掌握操作技巧n 操作中嚴(yán)密觀察病人的病情變化操作中嚴(yán)密觀察病人的病情變化,有無(wú)心率失有無(wú)心率失 常、面色、常、面色、 呼吸、脈搏的變化呼吸、脈搏的變化n 用無(wú)菌

11、敷料固定用無(wú)菌敷料固定n 術(shù)后加壓包扎術(shù)后加壓包扎12-24小時(shí)小時(shí)n 乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂的靜脈禁忌穿刺乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂的靜脈禁忌穿刺n 必要時(shí)必要時(shí)X光照片，作定位檢查光照片，作定位檢查 做好心理護(hù)理做好心理護(hù)理,向病人反復(fù)說(shuō)明注意事項(xiàng)向病人反復(fù)說(shuō)明注意事項(xiàng) 保證穿刺部位的清潔干燥，穿刺后第一個(gè)保證穿刺部位的清潔干燥，穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換小時(shí)更換 一次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料一次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料2次更換敷料時(shí)，注次更換敷料時(shí)，注 意不要損傷導(dǎo)管，揭去敷料時(shí)，應(yīng)順導(dǎo)管的方向往上撕，意不要損傷導(dǎo)管，揭去敷料時(shí)，應(yīng)順導(dǎo)管的方向往上撕， 以免拔出導(dǎo)管以免拔出導(dǎo)管 保證導(dǎo)管通暢，注意正壓

12、均速（脈沖式）封管，限用保證導(dǎo)管通暢，注意正壓均速（脈沖式）封管，限用10ml 注射器進(jìn)行封管，推藥時(shí)，速度不能過(guò)快注射器進(jìn)行封管，推藥時(shí)，速度不能過(guò)快 肝素帽每周更換一次肝素帽每周更換一次 觀察穿刺部位情況，有無(wú)紅腫及并發(fā)癥的早期癥狀觀察穿刺部位情況，有無(wú)紅腫及并發(fā)癥的早期癥狀 拔管：停止輸液時(shí)應(yīng)輕緩拔出導(dǎo)管，拔管后拔管：停止輸液時(shí)應(yīng)輕緩拔出導(dǎo)管，拔管后24小時(shí)內(nèi)要小時(shí)內(nèi)要 用無(wú)菌敷料覆蓋傷口用無(wú)菌敷料覆蓋傷口,以免發(fā)生拔管后以免發(fā)生拔管后 的靜脈炎的靜脈炎PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施穿刺術(shù)后護(hù)理措施PICC導(dǎo)管穿刺時(shí)的并發(fā)癥導(dǎo)管穿刺時(shí)的并發(fā)癥 滲血、血腫滲血、血腫 心律失常心律失常送導(dǎo)管困難送

13、導(dǎo)管困難導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位拔導(dǎo)絲困難拔導(dǎo)絲困難空氣栓塞空氣栓塞刺激神經(jīng)刺激神經(jīng)誤穿刺入動(dòng)脈誤穿刺入動(dòng)脈滲血、血腫滲血、血腫 原因原因 穿刺不當(dāng)穿刺不當(dāng) 選擇血管不當(dāng)選擇血管不當(dāng) 服斯匹林的病人服斯匹林的病人 有出血傾向的病人有出血傾向的病人 穿刺部位活動(dòng)過(guò)度穿刺部位活動(dòng)過(guò)度 處理處理 避免活動(dòng)過(guò)度，加壓止血避免活動(dòng)過(guò)度，加壓止血. 更換敷料，停止服用阿斯匹林更換敷料，停止服用阿斯匹林心律失常心律失常p 原因原因 與導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈神經(jīng)叢與導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈神經(jīng)叢 及病人的體位有關(guān)及病人的體位有關(guān)p 處理處理 準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，退出導(dǎo)管少許準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，退

14、出導(dǎo)管少許刺激神經(jīng)刺激神經(jīng) 原因原因 由于穿刺過(guò)深而刺激神經(jīng)所致由于穿刺過(guò)深而刺激神經(jīng)所致 處理處理 避免穿刺過(guò)深而刺激神經(jīng)避免穿刺過(guò)深而刺激神經(jīng) 空氣栓塞空氣栓塞l 原因原因 由于拔去導(dǎo)絲后未及時(shí)上肝素帽由于拔去導(dǎo)絲后未及時(shí)上肝素帽 l 處理處理 拔去導(dǎo)絲后注意抽回血，及時(shí)上肝素帽拔去導(dǎo)絲后注意抽回血，及時(shí)上肝素帽 導(dǎo)管異位導(dǎo)管異位n 原因原因 病人的體位不當(dāng)病人的體位不當(dāng) 病人的血管異位病人的血管異位 在頭靜脈穿刺在頭靜脈穿刺 n 處理處理 避免在頭靜脈穿刺避免在頭靜脈穿刺 擺好病人的體位再穿刺擺好病人的體位再穿刺 送導(dǎo)管困難送導(dǎo)管困難u原因原因 1、若選擇頭靜脈穿刺，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈若

15、選擇頭靜脈穿刺，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈 時(shí)，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難時(shí)，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難 2、選擇的血管細(xì)小，血管的靜脈瓣多、選擇的血管細(xì)小，血管的靜脈瓣多 3、血管痙攣、血管痙攣 4、穿刺鞘脫出血管、穿刺鞘脫出血管 5、病人體位有關(guān)、病人體位有關(guān)u處理處理 1、選擇粗直、靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺選擇粗直、靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺 2、盡量在貴要靜脈進(jìn)行穿刺、盡量在貴要靜脈進(jìn)行穿刺 3、在腋窩處扎止血帶后送管，一邊輸液一邊送管、在腋窩處扎止血帶后送管，一邊輸液一邊送管 4、 熱敷熱敷 5、 耐心，并幫助病人保持舒適和放松耐心，并幫助病人保持舒適和放松 穿刺入動(dòng)脈穿刺入動(dòng)脈處理：處理： 拔管拔管

16、。PICC穿刺后的并發(fā)癥穿刺后的并發(fā)癥 機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 導(dǎo)管漂移導(dǎo)管漂移 導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞 拔管困難拔管困難機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎 原因原因 1、選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的大小不當(dāng)、選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的大小不當(dāng) 2、導(dǎo)管過(guò)硬，表面不光滑或尖端不鋒利、導(dǎo)管過(guò)硬，表面不光滑或尖端不鋒利 3、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng) 處理處理 1、熱敷或超短波治療，、熱敷或超短波治療，2-4次次/日日 2、抬高手臂，鼓勵(lì)患者適度活動(dòng)肢體、抬高手臂，鼓勵(lì)患者適度活動(dòng)肢體 3、避免激烈運(yùn)動(dòng)、避免激烈運(yùn)動(dòng) 4、若三天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管、若三天后未

17、見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 原因原因 1、選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的大小不當(dāng)，造成、選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的大小不當(dāng)，造成 血管內(nèi)膜損傷血管內(nèi)膜損傷 2、穿刺、穿刺 時(shí)損傷血管的內(nèi)膜時(shí)損傷血管的內(nèi)膜 3、封管的方法不規(guī)范，導(dǎo)致血栓形成、封管的方法不規(guī)范，導(dǎo)致血栓形成 處理處理 1、暫停輸液，熱敷、暫停輸液，熱敷 2、尿激酶溶栓、尿激酶溶栓 3、拔管、拔管 導(dǎo)管漂移導(dǎo)管漂移p 原因原因 與病人活動(dòng)過(guò)度有關(guān)，如：倒立、與病人活動(dòng)過(guò)度有關(guān)，如：倒立、 嚴(yán)重嘔吐等嚴(yán)重嘔吐等p 處理：拔管處理：拔管 導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 原因原因 1、與無(wú)菌技術(shù)有關(guān)、與無(wú)菌技術(shù)有關(guān) 2、與不及時(shí)換藥有關(guān)、與不及時(shí)換藥有關(guān) 處理處理 1、口服抗生素、口服抗生素 2、加強(qiáng)換藥、加強(qiáng)換藥 3、做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)拔管、做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)拔管 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞原因：原因： 封管方法不正確所致封管方法不正確所致 處理：處理： 尿激酶溶栓，拔管尿激酶溶栓，拔管 溶栓的方法溶栓的方法PICC接口連接三通管，直的一斷連接稀釋接口連接三通管，直的一斷連接稀釋的尿激酶的尿激酶注射器且關(guān)閉，另一斷連接空注射器，抽液注射器且關(guān)閉，另一斷連接空注射器，抽液后關(guān)閉后關(guān)閉開放直的三通，稀釋的尿激酶進(jìn)入