特種設備作業(yè)人員申請表打印注意事項

1、特種設備作業(yè)人員申請表打印 注意事項：特種設備作業(yè)人員申請表打印注意事項： 1、特種設備作業(yè)人員培訓考試申請表共兩頁，為前兩頁表格，需正反打印2、特種設備作業(yè)人員復審考試申請表共一頁，為最后一頁表格，直接打印3 、表格使用白色 A4 打印紙，黑白打印即可。特種設備相關 管理電梯作業(yè)起重作業(yè)場（廠）內專用 機動車輛作業(yè)大型游樂設施 作業(yè)特種設備作業(yè)人員培訓考試申請表申請 人姓 名性 別男女此處貼 一寸相 片相片 背后寫 上名字，相片只 粘一半，不要粘 太牢此處貼一 寸相片相 片背后寫 上名字， 相片只粘 一半，不 要粘太牢文化 程度高中以上高中初中專業(yè) 工齡1 年以上1 年312月身份 證號學員

2、 編號 （系統(tǒng)生成）培訓 考核 作業(yè) 項目電梯安全管理員起重安全管理員 起 重 司 機 起 重 指 揮 起重機械安裝維修起重電 氣安裝 起重電氣 維修 電梯電氣維修 電梯司機 電梯機械安裝維修電梯電氣安裝游樂設施操作 廠 車 司 機 廠 車 維 修叉車司機游樂設施維修申請 人手 機（或 電話）郵政 編碼特種設備相關 管理電梯作業(yè)起重作業(yè)場（廠）內專用 機動車輛作業(yè)大型游樂設施 作業(yè)身份 證明將身份證正面的復印件將身份證反面的復印件在此處粘牢 在此處粘牢單位 電話聯(lián)系 人單位 全稱確定 參加 考試 日期年月 日（簽字）：單位 地址用人 單位 意見 （注）申請人：1、身體狀況是否適應所申請考核作業(yè)

3、項目的 需要 是 否2、是否經(jīng)過安全教育和培訓 是 否3、是否有 3 個月以上申請項目的實習經(jīng)歷 是 否公章）月日特種設備相關 管理電梯作業(yè)起重作業(yè)場（廠）內專用 機動車輛作業(yè)大型游樂設施 作業(yè)相關 材料身份證（復印件， 1 份） 畢業(yè)證書 （復印件）或者學歷證明（ 1 份）1 寸正面免冠照片（ 2張）健康證明及其他（粘于表格背面） 聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內 容的真實性負責。發(fā)票編號： 日期：申請人（簽字）：請將相關學歷復印件涂上膠水在此處粘牢學歷復 印件或 學歷證 明申請人學歷相關要求：（填表時請仔細閱讀并嚴格遵守）1、安全管理申請人需提供理工科中專以上 （ 含中 專）學歷

4、或者高中以上 （ 含高中）文化程度的相關 證明；2、普通作業(yè)申請人需提供初中以上 （ 含初中）文 化程度的相關證明。3、無法提供學歷復印件的，可由申請人畢業(yè)院校 或所在單位填寫下欄“證明”。4、畢業(yè)院校的填寫必須與申請者提供的學歷復印 件或學歷證明上的學校公章保持一致。5、前表中文化程度的“”選必須與申請者提供 的學歷復印件或學歷證明上的（文化程度）學歷 保持一致。特種設備相關 管理電梯作業(yè)起重作業(yè)場（廠）內專用 機動車輛作業(yè)大型游樂設施 作業(yè)（單位直接開據(jù)學歷證明的，可由合法用人單位或學校填寫此欄有效）于年 月畢業(yè)于，具有（高中以上 高中 初中）文化程度或學歷。本單位對申請者學歷及文化程度情

5、況的真實性 負責。（公章）月日（此欄由合法的體檢單位填寫有效）健康證 明經(jīng)檢查表明，身體健康， 無妨礙從事本申請項目崗位工作的疾病和生理缺陷。本單位對檢查結果的真實性負責。（公章）年月日學員考考核情況記錄說明：理論考試與實操考試，兩項中僅一項不合格者， 1 年內允許申 請補考 1 次。兩項均不合格或者補考仍不合格者， 應重新報名繳費申請考試。 本欄 由考核管理人員依據(jù)考核情況添加記錄， 其他人員不得擅自修改， 否則取消申請人 的考核資格并依據(jù)特種設備作業(yè)人員管理辦法相關規(guī)定予以處罰。核初考情況記 錄理論實操考核日期補考理論實操考核日期備注 ：1、本表中所有項目必需填寫； 2 、申請培訓考核作

6、業(yè)種類與項目參考培訓計劃填寫；3 、考核時間參考考核計劃填寫。特種設備作業(yè)人員復審考試申請表特種設備相關 管理電梯作業(yè)起重作業(yè)場（廠）內專用 機動車輛作業(yè)大型游樂設施 作業(yè)*申請 人姓名*性 別男女*身份 證號*專業(yè) 工齡4 年 4 年以上2 年 2 年以上*通信 地址*郵政 編碼*申請 人手 機（或 電話）*申請 復審 作業(yè)項 目電梯安全管理員起重安全管理員起重司機起重指揮起重機械安裝維修起重電氣安裝起重電氣維修電梯電氣維修電梯司機電梯機械安裝維修 電梯電氣安裝游樂設施操作廠車司機廠車維修叉車司機游樂設施維修*證書 編號*有效 日期年 月 日 - 年 月日*聯(lián)系 電話*聯(lián)系 人特種設備相關

7、管理電梯作業(yè)起重作業(yè)場（廠）內專用 機動車輛作業(yè)大型游樂設施 作業(yè)* 單位 全稱確定 安全 培訓 日期年 月 日其他（簽字）：* 單位 地址培訓 情況*用人 單位 意見（注）申請人：1、身體狀況是否適應所申請考核作業(yè)項目的需 要 是 否2、是否經(jīng)過安全教育和培訓 是 否3 、 是 否 無 違 規(guī) 、 違 法 等 不 良 記 錄 是 否公章）月日*復審 材料特種設備作業(yè)人員證（原件） 健康證明及其他（粘于表格背面） 聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內 容的真實性負責。*發(fā)票編號： 字）：*日期：* 申請人（簽特種設備相關 管理電梯作業(yè)起重作業(yè)場（廠）內專用 機動車輛作業(yè)大型游樂設施 作業(yè)*健康 證明（此欄由合法的體檢單位填寫有效）經(jīng)檢查表明，身體健康， 無妨礙從事本申請項目崗位工作的疾病和生理缺陷。本單位對檢查結果的真實性負責。（公章）年月日培訓證 明（此欄由合法用人單位或培訓