醫(yī)學(xué)交流課件：右心主導(dǎo)的心功能調(diào)節(jié)

1、右心主導(dǎo)的心功能調(diào)節(jié)右心主導(dǎo)的心功能調(diào)節(jié) 內(nèi)容概要內(nèi)容概要 一、右心的重要性一、右心的重要性 二、右心特殊的解剖與功能二、右心特殊的解剖與功能 三、右心衰竭三、右心衰竭 四、導(dǎo)致右心衰竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理四、導(dǎo)致右心衰竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理 一、右心的重要性一、右心的重要性 l心衰的流行情況心衰的流行情況 美國(guó)心衰患者美國(guó)心衰患者5000,0005000,000人人 每年新發(fā)病每年新發(fā)病400,000400,000人人 2007 2007年中國(guó)心衰患者年中國(guó)心衰患者4200,0004200,000人人 無(wú)右心衰竭的詳細(xì)資料無(wú)右心衰竭的詳細(xì)資料 右心衰竭（右心衰竭（RHFRHF

2、）對(duì)生存的影響）對(duì)生存的影響 右心功能不全是肺動(dòng)脈高壓等許多心臟疾病預(yù)后的右心功能不全是肺動(dòng)脈高壓等許多心臟疾病預(yù)后的 重要影響因素；重要影響因素； 肺栓塞或心臟外科手術(shù)后急性肺栓塞或心臟外科手術(shù)后急性RHFRHF危及生命；危及生命； 把右心把右心-肺循環(huán)作為一個(gè)整體來(lái)探索肺動(dòng)脈高壓的肺循環(huán)作為一個(gè)整體來(lái)探索肺動(dòng)脈高壓的 診療措施是未來(lái)的發(fā)展方向。診療措施是未來(lái)的發(fā)展方向。 擴(kuò)張性心肌病和缺血性心肌病患者的生存曲線擴(kuò)張性心肌病和缺血性心肌病患者的生存曲線 Group 1 : Group 1 : 正常正常PAP/PAP/正常正常RVEFRVEF（n=73n=73） ；Group 2 : Grou

3、p 2 : 正常正常PAP/PAP/降低降低RVEFRVEF （n=68n=68）；）； Group 3 : Group 3 : 增高增高PAP/PAP/正常正常RVEFRVEF （n=21n=21）；）；Group 4 : Group 4 : 增高增高PAP/PAP/降低降低RVEFRVEF （n=215n=215）。）。 Brieke, A. and D. DeNofrio (2005). Coron Artery Dis 16(1): 5-11. 內(nèi)容概要內(nèi)容概要 一、右心的重要性一、右心的重要性 二、右心特殊的解剖與功能二、右心特殊的解剖與功能 三、右心衰竭三、右心衰竭 四、導(dǎo)致右心衰

4、竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理四、導(dǎo)致右心衰竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理 二、右心特殊的解剖與功能二、右心特殊的解剖與功能 l右心特殊的解剖： 右心包括右心房和右心室；右心包括右心房和右心室； 右心房為不規(guī)則的六面卵圓體；右心房為不規(guī)則的六面卵圓體； 右心室為不規(guī)則幾何形狀，分為竇部、肉梁化部和圓錐部，右心室為不規(guī)則幾何形狀，分為竇部、肉梁化部和圓錐部， 三部分會(huì)合處為膜部間隔；三部分會(huì)合處為膜部間隔； 界脊分隔右室流入道和流出道；界脊分隔右室流入道和流出道； 右室心肌厚度是左室壁的右室心肌厚度是左室壁的1/31/3； 收縮期室間隔向左運(yùn)動(dòng)；收縮期室間隔向左運(yùn)動(dòng)； 右心主要由右心主要由RCA

5、RCA供血，部分由供血，部分由LCALCA供血；供血； 傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)自于右心，主干也在右心。傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)自于右心，主干也在右心。 二、右心特殊的解剖與功能二、右心特殊的解剖與功能 右心特殊的生理功能：右心特殊的生理功能： 右心接受靜脈血；右心接受靜脈血； 右心房容量大于左心房，靜水壓低于左心房；右心房容量大于左心房，靜水壓低于左心房； 右心室的收縮壓（右心室的收縮壓（25mmHg25mmHg）約為左心室收縮壓（）約為左心室收縮壓（120mmHg120mmHg） 的的1/61/6； 右心室搏出功僅為左心室的右心室搏出功僅為左心室的1/41/4，因?yàn)榉窝茏枇κ求w循，因?yàn)榉窝茏枇κ求w循 環(huán)的環(huán)的1/

6、101/10； 右室順應(yīng)性好，易耐受前負(fù)荷的增加，不易耐受后負(fù)荷的右室順應(yīng)性好，易耐受前負(fù)荷的增加，不易耐受后負(fù)荷的 增加，右室舒張功能與肺動(dòng)脈壓力相關(guān)；增加，右室舒張功能與肺動(dòng)脈壓力相關(guān)； RCARCA在收縮期和舒張期持續(xù)灌注右室心?。辉谑湛s期和舒張期持續(xù)灌注右室心??； 正常正常 壓力超負(fù)荷壓力超負(fù)荷 Diastole pressure overloadDiastole pressure overload 內(nèi)容概要內(nèi)容概要 一、右心的重要性一、右心的重要性 二、右心特殊的解剖與功能二、右心特殊的解剖與功能 三、右心衰竭三、右心衰竭 四、導(dǎo)致右心衰竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理四、導(dǎo)致右心衰竭

7、幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理 三、右心衰竭（三、右心衰竭（RHFRHF） Can J Cardiol Vol 25 No 2 February 2009 三、右心衰竭三、右心衰竭 l 定義：由于收縮和定義：由于收縮和/ /或舒張功能障礙（右室充盈壓可能正或舒張功能障礙（右室充盈壓可能正 ?；虿徽＃┦褂倚妮敵隽拷档筒荒軡M足機(jī)體的需要所導(dǎo)?；虿徽＃┦褂倚妮敵隽拷档筒荒軡M足機(jī)體的需要所導(dǎo) 致的臨床綜合癥。致的臨床綜合癥。 l右心衰竭可以單獨(dú)存在，但更常見(jiàn)與左心衰竭并存。右心衰竭可以單獨(dú)存在，但更常見(jiàn)與左心衰竭并存。 三、右心衰竭三、右心衰竭 RHFRHF的病因的病因 后負(fù)荷增加（肺動(dòng)脈高壓、左心

8、衰竭） 右室心肌病、右室心肌梗死、限制性心肌病 右心瓣膜性心臟病 先天性心臟病（外科術(shù)后殘留畸形） 類似RHF的疾?。s窄性心包炎） 原發(fā)疾病原發(fā)疾病 容積容積/壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷 左室衰竭左室衰竭 成人呼吸窘迫綜合癥成人呼吸窘迫綜合癥 大面積肺栓塞大面積肺栓塞 羊水栓塞羊水栓塞 機(jī)械性機(jī)械性 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 其它其它 敗血癥敗血癥 心臟原因心臟原因 心肌病心肌病缺血擴(kuò)張性缺血擴(kuò)張性 瓣膜反流（三尖瓣瓣膜反流（三尖瓣/肺動(dòng)脈瓣）肺動(dòng)脈瓣） 三尖瓣撕裂（創(chuàng)傷性三尖瓣撕裂（創(chuàng)傷性/感染性）感染性） 慢性疾病失代償階段慢性疾病失代償階段 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 肺源性心臟病肺源性心臟病間質(zhì)性肺間質(zhì)

9、性肺 病病 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 睡眠呼吸暫停和肺泡低通氣睡眠呼吸暫停和肺泡低通氣 肌肉衰弱肌肉衰弱 神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎 側(cè)索硬化側(cè)索硬化 肌營(yíng)養(yǎng)不良肌營(yíng)養(yǎng)不良 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 混合性結(jié)締組織病混合性結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 原發(fā)性硬化癥原發(fā)性硬化癥 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 心臟原因心臟原因 成人先天性心臟病失代償成人先天性心臟病失代償 心內(nèi)分流心內(nèi)分流 心肌病心肌病缺血擴(kuò)張性缺血擴(kuò)張性 急性右室功能障礙的原因急性右室功能障礙的原因 三、右心衰竭三、右心衰竭 lRHFRHF的癥狀的癥狀 液體潴留液體潴留 腹水、外周水腫、全身性浮腫

10、腹水、外周水腫、全身性浮腫 活動(dòng)耐力降低和疲乏活動(dòng)耐力降低和疲乏 心輸出量降低、舒張和收縮功能心輸出量降低、舒張和收縮功能 障礙障礙 低血壓低血壓 尤其是伴隨房性和室性心律失常、心輸出量降尤其是伴隨房性和室性心律失常、心輸出量降 低低 三、右心衰竭三、右心衰竭 lRHFRHF的體征的體征 頸靜脈壓升高頸靜脈壓升高 骶部或外周凹陷性水腫骶部或外周凹陷性水腫 肝臟增大、肝區(qū)觸痛和腹水肝臟增大、肝區(qū)觸痛和腹水 胸骨左緣捫及抬舉性搏動(dòng)胸骨左緣捫及抬舉性搏動(dòng) P2P2延遲、增強(qiáng)延遲、增強(qiáng) 胸骨左緣低調(diào)的遞減型雜音（肺動(dòng)脈壓力不高時(shí)）胸骨左緣低調(diào)的遞減型雜音（肺動(dòng)脈壓力不高時(shí)） 高調(diào)的高調(diào)的Graham

11、SteellGraham Steell雜音（肺動(dòng)脈高壓時(shí)）雜音（肺動(dòng)脈高壓時(shí)） 胸骨左下緣三尖瓣反流性雜音胸骨左下緣三尖瓣反流性雜音 S3S3 f評(píng)價(jià)右心功能的技術(shù)要落后于左心功能評(píng)價(jià)技術(shù)。 f目前，評(píng)價(jià)右心功能的技術(shù)主要包括： 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 放射性核素顯像放射性核素顯像 心臟磁共振心臟磁共振 計(jì)算機(jī)斷層掃描計(jì)算機(jī)斷層掃描 生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物 右心導(dǎo)管術(shù)及心室造影右心導(dǎo)管術(shù)及心室造影 三、右心衰竭三、右心衰竭 f優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、方便、易普及。 f不足：傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能方法主要是多普勒 血流頻譜技術(shù)和二維超聲心動(dòng)圖技術(shù)。前者通過(guò)檢測(cè)與 右室活動(dòng)有關(guān)的血流速度、壓力階差、收縮

12、時(shí)間間期及 血流量等數(shù)據(jù)推算右室功能，但是血流參數(shù)容易受到前 后負(fù)荷的影響。后者測(cè)量右室功能由于受到右室復(fù)雜的 形態(tài)、流出道流入道位于不同平面以及右心室內(nèi)發(fā)達(dá)的 肌小梁、心內(nèi)膜邊緣不規(guī)則等因素影響，準(zhǔn)確性較差。 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖：心腔大小形態(tài)、 心肌結(jié)構(gòu)、瓣膜運(yùn)動(dòng)。 短軸切面：右室擴(kuò)大， 左室呈“D”形 三尖瓣反流速度峰值4.8m/s， 計(jì)算跨瓣壓差為92mmHg,提示 重度肺動(dòng)脈高壓 超聲評(píng)估右心功能新技術(shù)超聲評(píng)估右心功能新技術(shù) f相對(duì)以上傳統(tǒng)的超聲技術(shù)，多普勒組織顯像（DTI）最大的優(yōu)點(diǎn)就是 直接反映心肌的運(yùn)動(dòng)，不受右室復(fù)雜幾何形態(tài)的影響。 f利用二維超聲測(cè)量三尖瓣瓣環(huán)收縮

13、期運(yùn)動(dòng)幅度反映右心射血分?jǐn)?shù)。 f心肌做功指數(shù)（MPI）又稱Tei指數(shù)，為右室等容收縮時(shí)間（ICT）+等 容舒張時(shí)間（IRT）與射血時(shí)間（ET）的比值。由于心室收縮主要依 賴鈣離子，其內(nèi)流主要發(fā)生在ICT，外流主要發(fā)生在IRT，因此Tei被 認(rèn)為是評(píng)價(jià)心室整體功能的有價(jià)值的指標(biāo)，且不受心率、右室形狀、 前后負(fù)荷等因素影響。 f實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DE）可以實(shí)時(shí)、全面地觀察立體解剖結(jié)構(gòu)，快速 地進(jìn)行定量分析，特別是在容積測(cè)量上不再依賴于形狀假定。其準(zhǔn)確 性甚至可與MRI的三維成像媲美。 三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE） 右心室面積變化率 Tei指數(shù) 三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度 等容收縮期心肌加速度（

14、IVA） 應(yīng)變及應(yīng)變率（strain and strain rate） 三維超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能：超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能： 放射性核素顯像放射性核素顯像 f右心功能檢測(cè)的重要的無(wú)創(chuàng)性方法之一。右心功能檢測(cè)的重要的無(wú)創(chuàng)性方法之一。 f目前常規(guī)應(yīng)用的包括首次通過(guò)法和平衡法心室顯像。目前常規(guī)應(yīng)用的包括首次通過(guò)法和平衡法心室顯像。 f首次通過(guò)法顯像由于能夠從時(shí)相上將右房和右室區(qū)分開(kāi)，首次通過(guò)法顯像由于能夠從時(shí)相上將右房和右室區(qū)分開(kāi)， 因此被認(rèn)為是最為準(zhǔn)確的方法，但不足之處是對(duì)因此被認(rèn)為是最為準(zhǔn)確的方法，但不足之處是對(duì)“彈丸彈丸” 注射和采集技術(shù)要求較高，且采集計(jì)數(shù)量相對(duì)較低，也注射和采集

15、技術(shù)要求較高，且采集計(jì)數(shù)量相對(duì)較低，也 易受大血管影像的影響。易受大血管影像的影響。 f平衡法顯像最大的問(wèn)題是難以將右房和右室準(zhǔn)確地劃分平衡法顯像最大的問(wèn)題是難以將右房和右室準(zhǔn)確地劃分 開(kāi)，雖然近年來(lái)改進(jìn)使用了斷層技術(shù)，但由于操作復(fù)雜，開(kāi)，雖然近年來(lái)改進(jìn)使用了斷層技術(shù)，但由于操作復(fù)雜， 并需要專用軟件系統(tǒng)，尚未普及應(yīng)用。并需要專用軟件系統(tǒng)，尚未普及應(yīng)用。 放射性核素首次通過(guò)法核素顯像 放射性核素平衡法核素顯像 放射性核素顯像新技術(shù)放射性核素顯像新技術(shù) f門控心肌灌注顯像是另一種可以用于右心功能檢測(cè)的新方門控心肌灌注顯像是另一種可以用于右心功能檢測(cè)的新方 法，研究表明：右室負(fù)荷加重的患者，由于右

16、室心肌對(duì)示法，研究表明：右室負(fù)荷加重的患者，由于右室心肌對(duì)示 蹤劑的攝取明顯增強(qiáng)，右室心肌顯影清晰，應(yīng)用門控心肌蹤劑的攝取明顯增強(qiáng)，右室心肌顯影清晰，應(yīng)用門控心肌 灌注顯像評(píng)價(jià)右室功能是完全可行的。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)灌注顯像評(píng)價(jià)右室功能是完全可行的。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú) 用于肺動(dòng)脈高壓右心功能評(píng)價(jià)的臨床研究。用于肺動(dòng)脈高壓右心功能評(píng)價(jià)的臨床研究。 f國(guó)外初步研究證實(shí)：肺動(dòng)脈高壓右室心肌代謝（葡萄糖和國(guó)外初步研究證實(shí)：肺動(dòng)脈高壓右室心肌代謝（葡萄糖和 脂肪酸代謝）的變化與右心功能參數(shù)的變化密切相關(guān)，應(yīng)脂肪酸代謝）的變化與右心功能參數(shù)的變化密切相關(guān)，應(yīng) 用用18F-FDG PET18F-FDG PET顯

17、像定量評(píng)價(jià)右室心肌葡萄糖代謝，有助顯像定量評(píng)價(jià)右室心肌葡萄糖代謝，有助 于右心功能及預(yù)后判斷，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外相關(guān)研于右心功能及預(yù)后判斷，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外相關(guān)研 究也較少。究也較少。 核素顯像評(píng)估右心功能：核素顯像評(píng)估右心功能： 首次通過(guò)法和平衡法心室顯像；首次通過(guò)法和平衡法心室顯像； 門控心肌灌注顯像技術(shù)及門控心血池顯像測(cè)得的右門控心肌灌注顯像技術(shù)及門控心血池顯像測(cè)得的右 室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性良好；室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性良好； 門控心肌灌注顯像技術(shù)可應(yīng)用于右室功能的評(píng)估，門控心肌灌注顯像技術(shù)可應(yīng)用于右室功能的評(píng)估， 具有同時(shí)評(píng)估左、右心室功能的優(yōu)勢(shì)。具有同時(shí)評(píng)估左、右心室功能的優(yōu)勢(shì)。 右室

18、右室18 18F-FDG F-FDG攝取值與右室壓力負(fù)荷的嚴(yán)重程度呈正攝取值與右室壓力負(fù)荷的嚴(yán)重程度呈正 相關(guān)，相關(guān)，18 18F-FDG PET F-FDG PET顯像可以用于肺高壓藥物治療的顯像可以用于肺高壓藥物治療的 療效觀察療效觀察 計(jì)算機(jī)斷層掃描：計(jì)算機(jī)斷層掃描： 多排螺旋多排螺旋CTCT采用心電門控技術(shù)重建心動(dòng)周期不同時(shí)采用心電門控技術(shù)重建心動(dòng)周期不同時(shí) 相的圖像，描記其心內(nèi)膜可以測(cè)定右心室舒張末期相的圖像，描記其心內(nèi)膜可以測(cè)定右心室舒張末期 和收縮末期容積、每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)及心輸出和收縮末期容積、每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)及心輸出 量等參數(shù)。量等參數(shù)。 心臟磁共振心臟磁共振目前比較

19、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心功能的技術(shù)目前比較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心功能的技術(shù) f利用多層面短軸電影序列精確測(cè)量右室腔容積，右室心利用多層面短軸電影序列精確測(cè)量右室腔容積，右室心 肌質(zhì)量，右室射血分?jǐn)?shù)及每博輸出量，右心指數(shù)。肌質(zhì)量，右室射血分?jǐn)?shù)及每博輸出量，右心指數(shù)。 f磁共振血流標(biāo)測(cè)技術(shù)測(cè)量磁共振血流標(biāo)測(cè)技術(shù)測(cè)量E/AE/A波的幅度及比值，估測(cè)右波的幅度及比值，估測(cè)右 室舒張功能。室舒張功能。 f磁共振心肌灌注延遲掃描評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者右心功能。磁共振心肌灌注延遲掃描評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者右心功能。 f心肌組織標(biāo)記技術(shù)研究右心局部功能。心肌組織標(biāo)記技術(shù)研究右心局部功能。 McLure LER,Int J Clin Pra

20、ct,2007,61(suppl):15-26 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者右心MRI 心臟磁共振：心肌質(zhì)量指數(shù)（Ventricular mass index) 估測(cè)肺動(dòng)脈壓力 Saba TS,et al.Eur Respir J 2002; 20: 15191524 MPAP MPAP 右心導(dǎo)管：肺動(dòng)脈平均壓右心導(dǎo)管：肺動(dòng)脈平均壓 ECHO PASP:ECHO PASP:超聲超聲; ;肺動(dòng)脈收縮壓肺動(dòng)脈收縮壓 RVMRVM：右心心肌質(zhì)量：右心心肌質(zhì)量 VMI:VMI:心肌質(zhì)量指數(shù)心肌質(zhì)量指數(shù)RVM/LVMRVM/LVM r =0.56 r =0.81 r =0.77 心臟磁共振：心肌質(zhì)量指數(shù)估測(cè)肺動(dòng)

21、脈壓力心臟磁共振：心肌質(zhì)量指數(shù)估測(cè)肺動(dòng)脈壓力 磁共振評(píng)估右心功能：磁共振評(píng)估右心功能： 利用多層面短軸電影序列能夠精確測(cè)量右室收縮末、利用多層面短軸電影序列能夠精確測(cè)量右室收縮末、 舒張末容積，計(jì)算右室射血分?jǐn)?shù)；舒張末容積，計(jì)算右室射血分?jǐn)?shù)； 是評(píng)估右室容量的金標(biāo)準(zhǔn)；是評(píng)估右室容量的金標(biāo)準(zhǔn)； 通過(guò)短軸位心臟電影掃描獲取右心室解剖及功能數(shù)通過(guò)短軸位心臟電影掃描獲取右心室解剖及功能數(shù) 據(jù)；據(jù)； 磁共振顯像可無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確評(píng)估右心結(jié)構(gòu)與功能，在監(jiān)磁共振顯像可無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確評(píng)估右心結(jié)構(gòu)與功能，在監(jiān) 測(cè)治療效果方面有著巨大的應(yīng)用前景；測(cè)治療效果方面有著巨大的應(yīng)用前景； 通過(guò)血流速度及血管或瓣膜的橫斷面面積可準(zhǔn)確計(jì)通

22、過(guò)血流速度及血管或瓣膜的橫斷面面積可準(zhǔn)確計(jì) 算右心室每搏量、射血分?jǐn)?shù)及分流量；算右心室每搏量、射血分?jǐn)?shù)及分流量； 磁共振心肌組織標(biāo)記法可分析右心室圓周應(yīng)變、徑磁共振心肌組織標(biāo)記法可分析右心室圓周應(yīng)變、徑 向縮短及心肌扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；缺點(diǎn)是分析復(fù)雜且耗時(shí)。向縮短及心肌扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；缺點(diǎn)是分析復(fù)雜且耗時(shí)。 生物標(biāo)志物與右心功能不全生物標(biāo)志物與右心功能不全 f腦鈉肽腦鈉肽 fN-N-末端腦鈉肽原末端腦鈉肽原 f肌鈣蛋白肌鈣蛋白T T f內(nèi)皮素內(nèi)皮素 f高敏高敏C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 f細(xì)胞因子細(xì)胞因子( (白介素白介素-6-6、腫瘤壞死因子、腫瘤壞死因子-)-) f生長(zhǎng)分化因子生長(zhǎng)分化因子-15-15 預(yù)測(cè)生

23、存的生化指標(biāo)預(yù)測(cè)生存的生化指標(biāo): : 腦鈉肽腦鈉肽 (BNP) (BNP) Nagaya N et al. Circulation 2000;102:865-70. 100 80 0 生存率 (%) 60 40 20 0 12243648 時(shí)間 (月) 0 100 80 60 40 20 0 腦鈉肽基線值腦鈉肽基線值腦鈉肽隨訪情況腦鈉肽隨訪情況 12243648 時(shí)間 (月) 腦鈉肽 180 pg/ml 腦鈉肽 180 pg/ml 腦鈉肽 150 pg/ml 腦鈉肽 150 pg/ml 預(yù)測(cè)生存的生化指標(biāo)預(yù)測(cè)生存的生化指標(biāo): : 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 T T Torbicki A et al. C

24、irculation 2003. TnT 0.01 ng/ml 1.0 0 0 0.8 0.6 0.4 0.2 61224 時(shí)間 (月) 累計(jì)生存率 肌鈣蛋白T (+) 18 肌鈣蛋白T() p = 0.001 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 ( (n n = 51) = 51) 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 ( (n n = 5) = 5) 生長(zhǎng)分化因子生長(zhǎng)分化因子-15-15 （GDF-15GDF-15） f是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- -超家族成員之一；它可能是重要的應(yīng)激反超家族成員之一；它可能是重要的應(yīng)激反 應(yīng)基因，其在疾病狀態(tài)下的表達(dá)增加，發(fā)揮著細(xì)胞調(diào)節(jié)和保應(yīng)基因，其在疾

25、病狀態(tài)下的表達(dá)增加，發(fā)揮著細(xì)胞調(diào)節(jié)和保 護(hù)功能；護(hù)功能； f心血管疾病新出現(xiàn)的生化標(biāo)志物；但在心血管疾病新出現(xiàn)的生化標(biāo)志物；但在IPAH IPAH 患者其臨床重要患者其臨床重要 性尚不明確；性尚不明確； f研究提示研究提示GDF-15GDF-15與與IPAHIPAH患者死亡或移植風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；患者死亡或移植風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)； fGDF-15GDF-15與與NYHANYHA功能分級(jí)和功能分級(jí)和NT-proBNPNT-proBNP密切相關(guān)；密切相關(guān)； 慢性心衰患慢性心衰患 者的死亡危險(xiǎn)隨者的死亡危險(xiǎn)隨GDF-15GDF-15水平的升高而增加；水平的升高而增加； f作用于心臟的機(jī)制尚不清楚，需進(jìn)一步深入研究。作

26、用于心臟的機(jī)制尚不清楚，需進(jìn)一步深入研究。 肺動(dòng)脈導(dǎo)管：肺動(dòng)脈導(dǎo)管： 心輸出量的測(cè)定方法通常有心輸出量的測(cè)定方法通常有FickFick法和熱稀釋法；法和熱稀釋法； 通過(guò)監(jiān)測(cè)右室射血分?jǐn)?shù)、右室舒張末容積、右室收通過(guò)監(jiān)測(cè)右室射血分?jǐn)?shù)、右室舒張末容積、右室收 縮末容積、每搏量、心輸出量、心指數(shù)等血流動(dòng)力縮末容積、每搏量、心輸出量、心指數(shù)等血流動(dòng)力 學(xué)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)處理各種原因?qū)е碌挠倚墓δ懿蝗W(xué)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)處理各種原因?qū)е碌挠倚墓δ懿蝗?觀察治療效果。其缺點(diǎn)是無(wú)法顯示右心結(jié)構(gòu)及室壁觀察治療效果。其缺點(diǎn)是無(wú)法顯示右心結(jié)構(gòu)及室壁 運(yùn)動(dòng)的異常，超聲心動(dòng)圖可與漂浮導(dǎo)管連續(xù)血流動(dòng)運(yùn)動(dòng)的異常，超聲心動(dòng)圖可與漂浮導(dǎo)

27、管連續(xù)血流動(dòng) 力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)互為補(bǔ)充。力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)互為補(bǔ)充。 壓力容積環(huán)壓力容積環(huán) 電導(dǎo)導(dǎo)管是獲得右心室壓力容量環(huán)的最常用手段； 壓力-容量環(huán)有利于理解心肌收縮力、前負(fù)荷及后負(fù) 荷之間的復(fù)雜關(guān)系； 可直接獲得收縮末及舒張末壓力及容積、每搏量、 射血分?jǐn)?shù)等傳統(tǒng)指標(biāo)； 壓力-容積環(huán)是定量測(cè)量右室功能的準(zhǔn)確方法，但其 缺點(diǎn)是屬于有創(chuàng)檢測(cè)。 右心導(dǎo)管術(shù)右心導(dǎo)管術(shù) f診斷肺動(dòng)脈高壓的診斷肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” f測(cè)定右心各腔室及肺動(dòng)脈的血氧飽和度和壓力、肺測(cè)定右心各腔室及肺動(dòng)脈的血氧飽和度和壓力、肺 毛細(xì)血管楔壓毛細(xì)血管楔壓 f計(jì)算心排出量、肺血管阻力等指標(biāo)計(jì)算心排出量、肺血管阻力等指標(biāo) f進(jìn)行急性

28、肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn) VigilanceVigilance - -美國(guó)愛(ài)德華生命科學(xué)公司美國(guó)愛(ài)德華生命科學(xué)公司 連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)/ /氧動(dòng)力學(xué)氧動(dòng)力學(xué) 監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 測(cè)量指標(biāo)： EDV、EDVI、SVO2、RVEF、CO、CI RVSP、RVDP、RVEDP、RVdp/dt 血流動(dòng)力學(xué)異常和預(yù)后 DAlonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349 肺動(dòng)脈平均壓 0 10 20 30 40 50 平均生存時(shí)間 (月) 平均右心房壓平均心搏指數(shù) 55 mmHg 85 mmHg 10 mmHg 20 mmHg 4 l

29、/min/m2 80mmHg80mmHg）或癥狀）或癥狀 性中度（跨瓣壓差性中度（跨瓣壓差505079mmHg79mmHg）可行球囊瓣膜成形術(shù)或外）可行球囊瓣膜成形術(shù)或外 科瓣膜切開(kāi)術(shù)。科瓣膜切開(kāi)術(shù)。 肺動(dòng)脈瓣反流：系肺狹手術(shù)或球囊瓣膜成形和法洛四肺動(dòng)脈瓣反流：系肺狹手術(shù)或球囊瓣膜成形和法洛四 聯(lián)征矯治術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。利尿劑、聯(lián)征矯治術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。利尿劑、ACEIACEI、受體阻滯劑可受體阻滯劑可 改善癥狀及預(yù)后并延遲再手術(shù)。重度反流可行肺動(dòng)脈瓣置改善癥狀及預(yù)后并延遲再手術(shù)。重度反流可行肺動(dòng)脈瓣置 換術(shù)。換術(shù)。 急性右心梗右心衰的治療 一般治療：臥床休息、吸氧、止痛等。危重者可置一般治療：臥床休

30、息、吸氧、止痛等。危重者可置 Swan-GanzSwan-Ganz管監(jiān)測(cè)管監(jiān)測(cè)RAPRAP、PCWPPCWP等參數(shù)以指導(dǎo)用藥。等參數(shù)以指導(dǎo)用藥。 優(yōu)化右室前、后負(fù)荷：無(wú)左心衰時(shí)慎用利尿劑、血管優(yōu)化右室前、后負(fù)荷：無(wú)左心衰時(shí)慎用利尿劑、血管 擴(kuò)張劑和嗎啡，首選擴(kuò)容治療。擴(kuò)張劑和嗎啡，首選擴(kuò)容治療。 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：經(jīng)有效擴(kuò)容后仍低血壓者，可用多穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：經(jīng)有效擴(kuò)容后仍低血壓者，可用多 巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力農(nóng)。巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力農(nóng)。 維持房室有效順序起搏維持房室有效順序起搏 ：心撲或房顫可選胺碘酮或：心撲或房顫可選胺碘酮或 電復(fù)律，高度房室阻滯可臨時(shí)起搏。電復(fù)律，高

31、度房室阻滯可臨時(shí)起搏。 再灌注治療：盡早溶栓或再灌注治療：盡早溶栓或PTCAPTCA。 機(jī)械輔助治療：頑固低血壓時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏可增加機(jī)械輔助治療：頑固低血壓時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏可增加 右冠脈灌注改善右室收縮功能，可行體外膜式氧合器氧合右冠脈灌注改善右室收縮功能，可行體外膜式氧合器氧合 療法（療法（ECMOECMO）。）。 心肌病右心衰的治療 致心律失常性右室心肌病（致心律失常性右室心肌?。ˋRVCARVC）：主要目的減少心）：主要目的減少心 律失常猝死，次要目的治療心律失常和右心衰。心衰者律失常猝死，次要目的治療心律失常和右心衰。心衰者 應(yīng)予心衰治療。胺碘酮、索他洛爾仍可作為抑制心律失應(yīng)予心衰治

32、療。胺碘酮、索他洛爾仍可作為抑制心律失 常輔助治療。威脅生命室性心律失常者植入常輔助治療。威脅生命室性心律失常者植入ICDICD。導(dǎo)管射。導(dǎo)管射 頻消融可用于反復(fù)室性快速心律失常頻消融可用于反復(fù)室性快速心律失常ICDICD頻發(fā)放電者。頻發(fā)放電者。 限制型心肌?。ㄏ拗菩托募〔。≧CMRCM）：地爾硫卓、）：地爾硫卓、-阻滯劑、阻滯劑、 ACEIACEI可緩解癥狀，酌情用抗凝劑，控制心律失常。嚴(yán)重可緩解癥狀，酌情用抗凝劑，控制心律失常。嚴(yán)重 內(nèi)膜心肌纖維化或附壁血栓可行心內(nèi)膜剝脫術(shù)，切除纖內(nèi)膜心肌纖維化或附壁血栓可行心內(nèi)膜剝脫術(shù)，切除纖 維性心內(nèi)膜，根據(jù)瓣膜反流情況行瓣置換術(shù)，終末期可維性心內(nèi)膜，根據(jù)瓣膜反流情況行瓣置換術(shù)，終末期可 行心臟移植術(shù)。行心臟移植術(shù)。 器械治療與右心衰竭 多數(shù)因右室起搏致異常激動(dòng)順序所致；少數(shù)因?qū)Ь€多數(shù)因右室起搏致異常激動(dòng)順序所致；少數(shù)因?qū)Ь€ 致嚴(yán)重三尖瓣反流。致嚴(yán)重三尖