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文檔簡介

1、電子病案探討的課題u第一部分 醫(yī)療信息交換的標(biāo)準(zhǔn)化u第二部分 結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)現(xiàn)電子病案探討的課題 美國紅十字會(huì)(American Red Cross)國際部高級技術(shù)顧問馬克.格拉保爾斯基(Mark Grabowsky)曾經(jīng)很不客氣地?cái)嘌裕骸胺堑涞谋l(fā)顯示出中國的衛(wèi)生信息收集和報(bào)告機(jī)制還沒有到位?!彼f:“SARS危機(jī)教給中國和世界一個(gè)重要的經(jīng)驗(yàn),那就是在這個(gè)更加全球化的時(shí)代,需要更好的疾病監(jiān)督機(jī)制。這一機(jī)制應(yīng)該不僅包括收集和報(bào)道公共醫(yī)療衛(wèi)生信息,而且要正確地分析這些信息,這是我們早期發(fā)現(xiàn)和干涉疾病、傳染病,尤其是未知傳染病大規(guī)模爆發(fā)的唯一有效途徑?!?電子病案探討的課題 北京大學(xué)光華管理學(xué)

2、院董小英所說:“醫(yī)院業(yè)務(wù)流程無標(biāo)準(zhǔn)、共享數(shù)據(jù)無標(biāo)準(zhǔn)等原因造成公共衛(wèi)生系統(tǒng)低水平重復(fù)開發(fā)、難以移植推廣、數(shù)據(jù)難以共享?!闭怯捎谶@些頑疾,中央和地方財(cái)政共投資了2.36億元,在2000年6月就已經(jīng)建成“國家衛(wèi)生信息網(wǎng)衛(wèi)生防疫信息系統(tǒng)”、“國家衛(wèi)生信息網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)管理中心”和“國家衛(wèi)生信息網(wǎng)衛(wèi)生部局域網(wǎng)”,但結(jié)果仍是形同虛設(shè)。 電子病案探討的課題硬傷之一:信息交換與共享嚴(yán)重滯后信息交換問題的關(guān)鍵,是有沒有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)硬傷之二:不規(guī)范、無標(biāo)準(zhǔn)成為障礙信息表達(dá)的時(shí)候應(yīng)該采用什么樣的標(biāo)準(zhǔn)?信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)、信息交換的標(biāo)準(zhǔn)、流程的標(biāo)準(zhǔn)電子病案探討的課題硬傷之三:缺乏應(yīng)急系統(tǒng)應(yīng)急系統(tǒng):l應(yīng)對公眾突發(fā)事件,首先是建立一套

3、政府各職能部門快速響應(yīng)、協(xié)同作戰(zhàn)的流程和機(jī)制,并不斷地充實(shí)和演練;l以一套完整的計(jì)算機(jī)和通訊系統(tǒng),提供完整的依據(jù);l信息資源的統(tǒng)一性、完整性,以及具有開放的、規(guī)范的信息交換標(biāo)準(zhǔn)。電子病案探討的課題硬傷之四:醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)跟不上發(fā)展l醫(yī)院HIS重點(diǎn)在醫(yī)院管理信息化,而不是病人信息收集。l醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)太自由、太不規(guī)范、缺乏規(guī)則硬傷之五:缺少合格的CIO l政策不落實(shí),人才留不住電子病案探討的課題硬傷之六:難尋好用的系統(tǒng)l信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、可靠性、可管理性l業(yè)務(wù)導(dǎo)向的資源平臺(tái)l擯棄原來的豎直型建設(shè)方式,采用水平化的建設(shè)方式:就是有人做標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)器,有人在上面做操作系統(tǒng)開發(fā),有人做特殊應(yīng)用系

4、統(tǒng)。l對醫(yī)院管理方案的咨詢,對整個(gè)醫(yī)院管理流程的改造電子病案探討的課題l在很多人眼里,所謂的電子病歷就是將紙質(zhì)的病歷信息輸入電腦中,其實(shí)電子病歷并不僅僅是將患者的紙質(zhì)病歷簡單輸入到電腦,這一步僅僅做到了病歷的電子化。l真正的電子病歷是將就診患者的所有基本情況、整個(gè)醫(yī)療過程,以及其他有關(guān)醫(yī)療信息,包括病史、各種檢驗(yàn)檢查和影像資料等建立一個(gè)數(shù)字化的電子病歷系統(tǒng),利用這個(gè)系統(tǒng)就可能實(shí)現(xiàn)共享、計(jì)算、統(tǒng)計(jì)、循征醫(yī)學(xué),幫助醫(yī)生決策,做研究和醫(yī)療。 電子病案探討的課題l電子病歷最終要提供兩種服務(wù)個(gè)人衛(wèi)生和公共衛(wèi)生。l對個(gè)人來講,醫(yī)生根據(jù)個(gè)人的所有資料幫他解決健康問題; 對群體來說,是指跟蹤整個(gè)社會(huì)人群的健康

5、變化,政府或者公共衛(wèi)生部門可以據(jù)此采取措施。 電子病案探討的課題l電子病歷要發(fā)揮作用,就需要實(shí)現(xiàn)廣泛的互聯(lián)互通,互聯(lián)互通的范圍越大,其發(fā)揮的效果就越大。只有這樣,患者無論在哪家醫(yī)院看病,其病歷都可以通用,醫(yī)院也才可以廣泛地獲得醫(yī)療信息,實(shí)現(xiàn)信息共享,方便醫(yī)生醫(yī)療和研究。電子病案探討的課題l現(xiàn)實(shí)情況中,由于各醫(yī)院的各方面標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一,每個(gè)醫(yī)院都是一個(gè)信息孤島。 l標(biāo)準(zhǔn)化問題是醫(yī)院信息化建設(shè)實(shí)行中最大的難題。醫(yī)療信息化的目的就是要達(dá)到信息的整合,實(shí)現(xiàn)共享。但是如果每個(gè)醫(yī)療單位都有自己的一套標(biāo)準(zhǔn),那么肯定達(dá)不到共享的效果。此外,標(biāo)準(zhǔn)問題還存在于醫(yī)院流程上的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。l如果要將醫(yī)院工作電子化整合成電子

6、信息,那么流程的確需要規(guī)范。 電子病案探討的課題電子病案探討的課題狹義:指信息表達(dá)上的標(biāo)準(zhǔn)化,在一定范圍內(nèi)人們能共同使用的對某類、某些、某個(gè)客體抽象的描述與表達(dá)。醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)化:指信息標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體應(yīng)用。廣義:指對整個(gè)信息的處理:信息傳遞與通訊、數(shù)據(jù)流程、信息處理技術(shù)與方法、信息處理設(shè)備等。電子病案探討的課題l標(biāo)準(zhǔn)的概念對重復(fù)性事物和概念所作的統(tǒng)一規(guī)定。對重復(fù)性事物和概念所作的統(tǒng)一規(guī)定。它以科學(xué)、技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的綜合成果為基礎(chǔ),經(jīng)有關(guān)方面協(xié)商一致,由主管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),以特定形式發(fā)布,作為共同遵守的準(zhǔn)則和依據(jù)。電子病案探討的課題l標(biāo)準(zhǔn)的基本特性標(biāo)準(zhǔn)對象的特定性:廣義和狹義標(biāo)準(zhǔn)制定工具的科學(xué)

7、性標(biāo)準(zhǔn)本質(zhì)特征是統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的時(shí)效性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的法規(guī)性電子病案探討的課題l信息標(biāo)準(zhǔn)的概念l狹義:信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)l廣義:信息處理全過程應(yīng)遵守的標(biāo)準(zhǔn):信息采集、傳遞與通信、數(shù)據(jù)流程、信息處理的技術(shù)與方法、信息處理設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)等。電子病案探討的課題l標(biāo)準(zhǔn)的分級l國家標(biāo)準(zhǔn)l行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)l地方標(biāo)準(zhǔn)l企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)l國家標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)性技術(shù)文件l國際標(biāo)準(zhǔn)l地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)電子病案探討的課題l技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)l管理標(biāo)準(zhǔn)l工作標(biāo)準(zhǔn)電子病案探討的課題l國際醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化組織TC215分八個(gè)工作組l歐洲標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)l世界衛(wèi)生組織電子病案探討的課題lIEC:International Electrotechnical Commission.國際電子

8、技術(shù)委員會(huì)l標(biāo)準(zhǔn):是指獲得一致同意的,并由公認(rèn)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可的文件,這個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為公共和常用事物的活動(dòng)及結(jié)果制定和提供規(guī)則、指導(dǎo)原則,其宗旨是使該環(huán)境達(dá)到最佳有序度。電子病案探討的課題l標(biāo)準(zhǔn)化:是指針對現(xiàn)存或潛在的問題,為公共的和常用的事物做出某些規(guī)定的活動(dòng),旨在使該環(huán)境達(dá)到最佳有序度。l因此標(biāo)準(zhǔn)化是為了所有有關(guān)方面的利益,特別是為了最佳經(jīng)濟(jì)效果,在所有有關(guān)方面的協(xié)助下進(jìn)行有序活動(dòng),制定實(shí)施各項(xiàng)規(guī)則的過程。電子病案探討的課題l國際標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化權(quán)威不斷提高,ISO標(biāo)準(zhǔn)被100多國家采納。國際標(biāo)準(zhǔn)化日趨全面、完善。ICD-10l我國的標(biāo)準(zhǔn)化工作計(jì)算機(jī)與信息處理標(biāo)準(zhǔn)體系表軟件標(biāo)準(zhǔn):軟件測試文件說明

9、、軟件開發(fā)流程規(guī)范、軟件產(chǎn)品文件編制說明、軟件工程名詞術(shù)語等。電子病案探討的課題l醫(yī)學(xué)信息的特點(diǎn):種類繁多面廣量大、更新快量化困難自然語言標(biāo)準(zhǔn)化的困難l醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)信息的分類和編碼醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯匯編醫(yī)學(xué)信息硬件和軟件的標(biāo)準(zhǔn)化l軟件產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)化l生產(chǎn)和管理軟件工程的標(biāo)準(zhǔn)化l軟件開發(fā)環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)化電子病案探討的課題l國際疾病分類代碼(簡稱ICD )lICD (International Classification of Disease)是根據(jù)疾病的某些特性,按照規(guī)則將疾病分門別類并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。lICD1893年出版第一版,1975年出版ICD9及其后的修訂版ICD9C

10、M,1994年出版ICD10。電子病案探討的課題l世界全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)(WONCA)不接受ICD分類,而采用自己的ICPC。lICPC是兩軸系統(tǒng)。第一軸是以字母編碼的機(jī)體各系統(tǒng)(器官和系統(tǒng))解剖部位。另一個(gè)軸是二位數(shù)字的醫(yī)學(xué)組分編碼。組分編碼含7個(gè)編碼集。如“肺炎”編碼為R81。(R表呼吸道,81表診斷組分)。除三位碼外,可擴(kuò)充第四位碼更細(xì)分或區(qū)分同義詞。ICPC早期來源于WONCA的ICHPPC2Defind,并根據(jù)ICD9和ICD10作過修改。電子病案探討的課題lICPC可用于根據(jù)SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan)準(zhǔn)則(S表主觀信息,

11、如主訴;O表客觀信息,如化驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)結(jié)果;A表評價(jià),如診斷;P表計(jì)劃,如治療、藥物等。)的結(jié)構(gòu)化病人就診編碼。lICPC也可用于病情的進(jìn)程編碼。電子病案探討的課題lSNOMED (Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine 人類與獸類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語)是美國病理學(xué)會(huì)(CAP )發(fā)展的,描述病理檢驗(yàn)結(jié)果的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化術(shù)語。lSOMED 已在40 多個(gè)國家得到應(yīng)用。lSNOMED 對電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化起著極為重要的意義。l美國病理學(xué)會(huì)開始與信息標(biāo)準(zhǔn)組織HL7 和放射學(xué)學(xué)會(huì)國家電子制造商協(xié)會(huì)合作共同發(fā)展SNOMED 。電子病案

12、探討的課題lSNOMED 支持疾病的多方面編碼,是一個(gè)術(shù)語系統(tǒng)。國際版(SNOMED 3.0以上)有11軸(模塊),每一模塊為一個(gè)完整的等級分類系統(tǒng)。每一種疾病診斷包含局部解剖學(xué)代碼、形態(tài)學(xué)代碼、微生物學(xué)代碼和功能代碼,確切定義一種診斷需要4種代碼復(fù)合。如診斷代碼D13510(鏈球性肺炎)等價(jià)于T2800(解剖代碼、肺部),M4000(形態(tài)學(xué)代碼、炎癥),L25116(微生物學(xué)代碼、鏈球菌)。電子病案探討的課題軸定義說明TMLCFJDPASG局部解剖形態(tài)學(xué)微生物學(xué)化學(xué)制品功能職業(yè)診斷過程 物理因素、力、作業(yè)社會(huì)關(guān)系一般狀況解剖術(shù)語細(xì)胞、組織、器官細(xì)菌和病毒藥物體征和癥狀描述職業(yè)的術(shù)語診斷術(shù)語管

13、理、診斷和治療過程與疾病相關(guān)的設(shè)備和行為醫(yī)學(xué)上的社會(huì)條件和重要關(guān)系語法連接和資格電子病案探討的課題l通過使用復(fù)合和并列代碼以及連接詞如:“與”、“或”、“由.引起”等代碼,SNOMED可組合醫(yī)學(xué)概念形成更復(fù)雜的概念。幾乎所有ICD中的所有術(shù)語都可由疾病和診斷(D代碼)模塊合并而成。l用SNOMED術(shù)語系統(tǒng)書寫診斷報(bào)告很有前途,但用它形成復(fù)雜概念和復(fù)雜實(shí)體的規(guī)則尚待開發(fā)。因?yàn)楦鞣N代碼的自由組合,會(huì)出現(xiàn)無意義的代碼,而要讓計(jì)算機(jī)檢測代碼是否有意義,幾乎是不可能的。電子病案探討的課題l在SNOMED 中的診斷可能包含X 射線物相照片的編碼、形態(tài)特征代碼、活的生物體代碼和一些功能代碼。當(dāng)明確的定義了這

14、四種代碼以后,就相當(dāng)于定義了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的診斷代碼。例如:疾病代碼是:DE14810肺結(jié)核(D-14800 ),例如:可以按照肺(T-28000 )+ 肉芽瘤(M-44000 )+分支桿菌肺結(jié)核(L-21801 )+發(fā)燒(F-03003 )。電子病案探討的課題lSNOMED RT (Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine reference Terminology) 是為了滿足醫(yī)學(xué)信息處理的廣泛要求,在原SNOMED 3.5版的基礎(chǔ)上加入新的設(shè)計(jì)理念,于2000年面世的新產(chǎn)品。電子病案探討的課題l統(tǒng)一醫(yī)學(xué)語言系統(tǒng)(UML

15、S)l通用過程術(shù)語(CPT4)l診斷相關(guān)分組(DRGS)l國家藥品編碼(NDC)l電子數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)(X12N)l北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)碼電子病案探討的課題lHL7 產(chǎn)生于1987 年,是一個(gè)專門規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于臨床信息,財(cái)務(wù)信息和管理信息電子信息交換的標(biāo)準(zhǔn)。lHL7 定義了有關(guān)病人登記、入院、出院和轉(zhuǎn)院、保險(xiǎn)、付費(fèi)和付款人、醫(yī)囑和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、圖像研究、護(hù)理和醫(yī)師觀察資料、食囑、藥房醫(yī)囑、補(bǔ)充醫(yī)囑和主文件的數(shù)據(jù)傳送的標(biāo)準(zhǔn)化處理。lHL7 同時(shí)正在發(fā)展對預(yù)約安排,問題列表,臨床試驗(yàn)注冊,病人入院,聲音口述,高級命令和生理信號(hào)的處理。lHL7 正在用新的面向?qū)ο蠹夹g(shù)發(fā)展原始類型處理。目前版本是3.0

16、版。電子病案探討的課題1、HL7委員會(huì)及發(fā)展史lHL7(Health Level 7)作為一個(gè)機(jī)構(gòu),成立于1987年,從1994年起是美國國家標(biāo)準(zhǔn)局(ANSI)授權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)組織(SDO)之一,是從事醫(yī)療服務(wù)信息傳輸協(xié)議及標(biāo)準(zhǔn)研究和開發(fā)的非盈利組織。lHL7現(xiàn)有會(huì)員2200多,其中團(tuán)體會(huì)員超過1500個(gè),代表世界上主要國家和包括醫(yī)療方面90的信息系統(tǒng)供應(yīng)商。參與HL7技術(shù)合作與推廣的國家和地區(qū)除美國外,還有澳大利亞、加拿大、中國、芬蘭、德國、日本、荷蘭、新西蘭、英國、印度、阿根廷、南非、瑞典、韓國、臺(tái)灣等。lHL7委員會(huì)的目的是開發(fā)和研制醫(yī)院數(shù)據(jù)信息傳輸協(xié)議及標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化臨床及其管理數(shù)據(jù)信息程序

17、,降低醫(yī)院信息系統(tǒng)互連的成本,提高醫(yī)院信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)信息共享的程度。電子病案探討的課題lHL7委員會(huì)目前(截至2002年12月為止)設(shè)立了21個(gè)技術(shù)委員會(huì) 技術(shù)指導(dǎo)、構(gòu)建回溯體系、 臨床上下文對象工作組(CCOW), 臨床診斷支持,控制、查詢,教育,財(cái)務(wù)管理, 國際會(huì)員接納, 營銷,病歷記錄、信息管理, 建模和方法學(xué),醫(yī)囑、觀察資料,病人管理,病人護(hù)理, 人員管理,處理步驟改善, 出版, 臨床研究信息管理,工作安排和后勤,結(jié)構(gòu)化文檔,術(shù)語 l15個(gè)特殊興趣委員會(huì)(Special Interest Groups,SIGs): 阿登語法,附件,臨床指導(dǎo)方針, 臨床基因, 社會(huì)基本健康服務(wù),兼容性

18、, 電子病歷(EHR),政府計(jì)劃, 圖像集成,Java , ,實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化和測試,藥物治療,安全和責(zé)任,模板,XMLlHL7的委員會(huì)并不是固定不變的,特別是SIGs是可以由會(huì)員自由申請成立的 。電子病案探討的課題HL7發(fā)展史電子病案探討的課題2、HL7標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)與特點(diǎn)lHL7作為標(biāo)準(zhǔn)它是開放系統(tǒng)互聯(lián)(OSI)七層協(xié)議第七層(應(yīng)用層)的協(xié)議。l是作為規(guī)范各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人、醫(yī)療事業(yè)行政單位、保險(xiǎn)單位以及其它單位之間各種不同信息系統(tǒng)之間進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)傳遞的標(biāo)準(zhǔn)。l作為信息交換標(biāo)準(zhǔn),HL7自1987年發(fā)布V1.0版后相繼發(fā)布了v2.0 v2.1 v2.2 v2.3 v2.3.1 ,2000年發(fā)布了v2.4版,現(xiàn)已用XML開發(fā)了v3.0版,但HL7 v2.4版本仍是目前ANSI正式發(fā)布的版本 。電子病案探討的課題 1 物理物理 Physical 2 鏈路鏈路 Data Link 3 網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò) Network

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