意識障礙-- 張大春

1、 意 識 與 意 識 障 礙意 識 與 意 識 障 礙宜 昌 市 優(yōu) 撫 醫(yī) 院宜 昌 市 優(yōu) 撫 醫(yī) 院宜昌市精神衛(wèi)生中心宜昌市精神衛(wèi)生中心張大春張大春意識的概念（一） 何為意識何為意識l 人們對“意識”的認識很不一致l 意識在不同的范疇有不同的涵義l 各種學科，如哲學的、心理學的、醫(yī)學的以及精神醫(yī)學的，對意識的認識有各自的概念意識的概念（2） 哲學上“意識”是“精神”或“思想”的同義詞，時與物質(zhì)存在相對立的一個名詞 辭海（1999）對“意識”的解釋l 察覺；l 與“物質(zhì)”相對應的哲學范疇，指高度發(fā)展的特殊物質(zhì)人腦的機能和屬性，客觀世界在人腦中的主觀映像，意識和思維有時是同義的概念；l 佛學

2、“八識”中的一種。意識的概念（3） 心理學上對意識的認識也是廣義的，意識的概念是以客觀世界在人腦中的反應為命題。 意識時自覺的心理過程。 Jaspers給意識下了一個人定義： 所為意識是“在現(xiàn)在一瞬間的心理活動總和”。 Consciousness is the sum of various mental functions，the whole of present mental life. 意識的概念（4） 精神分析學派把意識視作心理活動，但又另一層意思 S.freud的心理分域?qū)W說：把意識分為幾個層次l 意識，能察覺到的心理活動。l 前（準）意識，發(fā)展于兒童，指潛意識中可召回的部分，人們能夠

3、回憶起來的經(jīng)驗，介于意識及潛意識之間。l 潛意識，自己不能察覺到的心理活動。意識的概念（5） 精神醫(yī)學的意識概念更為精微：l 意識是一種認識自身與環(huán)境的精神活動；l 意識是機體對自身和環(huán)境的一種認識；l 意識不是單獨的精神活動和反應，它是一種腦的普遍的功能狀態(tài)，使人們正確而清晰地認識自我和周圍環(huán)境，并作出適當?shù)姆磻?中國醫(yī)學百科全書l 意識是指個體對周圍環(huán)境及自身的認識和反應能力。精神病學（高等醫(yī)學院校教材），郝偉（2002）第4版。l 意識是覺醒狀態(tài)下的覺知，包括對客體的覺知和把自己與其他個體及特體相區(qū)別的覺知。精神病學，沈魚邨（2002）第4版。意識的概念（6） 神經(jīng)科定義l 意識是指人

4、對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。l 對外界環(huán)境的認知功能（環(huán)境意識）：對時間、地點、人物的認知，在此前提下，才能進行分析、綜合、判斷、推理等思維過程。l 對自身的認知功能（自我意識）：對自己的姓名、行不、年齡、住址、職業(yè)等項目的確認，并同其他個體相區(qū)分。 Jaspers認為：自我意識有存在性、能動性、同一性、統(tǒng)一性、界限性等五個方面的特性。維持意識的基本條件 腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)（開關系統(tǒng)）：維持覺醒狀態(tài)，指人腦的一種生理過程，即與睡眠稱周期性交替的清醒狀態(tài)。屬于皮質(zhì)下激動系統(tǒng)的功能。 大腦皮質(zhì)：產(chǎn)生意識內(nèi)容。指人們的知覺、思維、情緒、記憶、意志活動等精神活動，還有通過言語、聽覺、視覺、技巧性

5、運動及復雜反應與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機能，屬大腦皮質(zhì)功能。意識障礙 定義 意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙，是多種原因引起的一種嚴重的腦功能紊亂，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。意識障礙可分兩種情況 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不能正常工作不能維持正常的覺醒狀態(tài)，表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷。 大腦皮質(zhì)不能正常工作意識內(nèi)容出現(xiàn)變化。表現(xiàn)為譫妄、精神錯亂等。 精神科把意識障礙分為環(huán)境意識障礙和自我意識障礙。環(huán)境意識障礙的分類 意識清晰度水平降低為主（覺醒障礙）l 嗜睡l 昏睡l 昏迷（輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷） 意識內(nèi)容改變?yōu)橹鱨

6、 譫妄狀態(tài)l 夢樣狀態(tài) 意識范圍變窄為主l 意識模糊l 朦朧狀態(tài)l 走動性自動癥臨床表現(xiàn)（1） 嗜睡嗜睡（somnolence）是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再次入睡。 昏睡昏睡（stupor）是接近于不省人事的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。臨床表現(xiàn)（2） 昏迷（coma）按程度分為三個階段：l 輕度昏迷：輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢

7、體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。l 中度昏迷：中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化。l 深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失，生命體征常改變。臨床表現(xiàn)（3） 譫妄譫妄（delirium）：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄。臨床表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂，晝輕暮重。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒或戒斷癥狀、肝性腦病和中樞神經(jīng)系

8、統(tǒng)疾病等。 夢樣狀態(tài)夢樣狀態(tài)（oneiroid state）伴有意識清晰度降低的一種夢境樣的體驗，常與幻覺和其他想象性的體驗相結(jié)合，有時也可伴有妄想性質(zhì)的幻想性體驗。多出現(xiàn)假性幻覺，患者常常以參與者身份出現(xiàn)。而譫妄則以真性幻覺為主，以旁觀者身份出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)（4） 意識模糊意識模糊（confusion）是一種較輕的意識障礙，意識水平輕度下降，意識范圍變窄，患者對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，常常伴隨錯覺，但保持簡單的精神活動。常見于老年性缺血性卒中、肝腎功能不全引起的代謝性腦病。 朦朧狀態(tài)（twilight state）意識范圍縮小或狹窄，同時意識清晰度降低。意識活動集中于狹窄而孤立的范

9、圍類，只對這部分體驗能感知?？沙霈F(xiàn)定向力障礙、片段的幻覺、錯覺和妄想。常突然發(fā)生，突然中止，持續(xù)時間一般不長。可見于顱腦損傷、感染中毒、癲癇及癔癥。臨床表現(xiàn)（5） 走動性自動癥走動性自動癥（ambulatory automatism）是意識朦朧狀態(tài)的一種特殊形式，他以不具有幻覺妄想為臨床特點，病人在意識障礙中可執(zhí)行某種無目的性的，且與當時處境不相適應，甚至是沒有意義的動作。l 夢游癥（somnambulism）l 神游癥（fugue）特殊的意識障礙（1） 去皮質(zhì)狀態(tài)去皮質(zhì)狀態(tài)：l 皮質(zhì)與腦干功能分離；l 能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動（醒狀昏迷）；l 對言語及外界刺激缺乏有意識的反應或有目的肢體活

10、動；l 腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射，對痛覺有反應；l 睡眠覺醒周期混亂；l 缺乏情感反應；l 肢體屈曲或下肢伸直。特殊的意識障礙（2） 無動性緘默無動性緘默（ 下丘腦前額葉或中腦受損）：l 睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運動；l 沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力；l 隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應答；l 四肢不動，對疼痛刺激無明顯痛苦表情；l 肢體無痙孿或強直發(fā)生；l 睡眠覺醒周期保存；l EEG呈廣泛慢波。特殊的意識障礙（3） 植物狀態(tài)植物狀態(tài)（大腦皮質(zhì)嚴重受損，腦干功能基本保存）l 認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；l 保存自主呼吸和血壓；l 存在睡眠

11、覺醒周期；l 不能理解或表達語言；l 能自動睜眼或在刺激下睜眼；l 可有無目的性眼球跟隨活動；l 丘腦下部及腦干功能基本保存。自我意識障礙 人格解體l 對自我的不真實感l(wèi) 多突然產(chǎn)生l 常伴有昏厥感有面臨災難的惶恐緊張感l(wèi) Jaspers認為人格解體是喪失存在意識的一種臨床相l(xiāng) 多見于精神分裂癥、抑郁癥、顳葉癲癇及器質(zhì)性精神病 自我意識障礙還包括交替人格、雙重人格、多重人格及人格轉(zhuǎn)換伴隨癥狀（1）l 伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等；l 伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒，

12、銀環(huán)蛇咬傷等；l 伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等；l 伴瞳孔縮小：可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒l 伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導阻滯及嗎啡類等中毒；伴隨癥狀（2）l 伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。l 伴低血壓：可見于各種原因引起的休克。l 伴皮膚粘膜改變：出血點、瘀斑和紫癜見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒。l 伴腦膜刺激癥：見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。l 伴偏癱：見于腦出血，腦梗塞或顱內(nèi)占位性病變等。鑒別診斷（1） 木僵l 見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木僵、反應性精神病的反應性木僵等。表現(xiàn)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應，言語性刺激或疼痛