基本藥物的合理使用

1、2016.10嚴鵬科嚴鵬科 藥學教授，主任藥師藥學教授，主任藥師廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院藥學部廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院藥學部n 合理用藥與基本藥物的關系合理用藥與基本藥物的關系n 臨床不合理用藥物的分析臨床不合理用藥物的分析n 藥師在合理用藥中的重要作用藥師在合理用藥中的重要作用n 廣東省基本藥物臨床應用指南廣東省基本藥物臨床應用指南23 3患者能得到適合于他們的患者能得到適合于他們的臨床需要臨床需要和符合他和符合他們們個體需要個體需要的的藥品藥品以及正確的以及正確的用藥方法用藥方法（給藥途給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必）；這些藥物必須須質(zhì)量可靠、

2、可獲得，而且可負擔得起質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者（對患者和社會的費用最低）。和社會的費用最低）。4 4正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治，防止誤診誤治 注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導致藥源性疾病發(fā)生和用藥史不明而導致藥源性疾病發(fā)生 用藥個體化。根據(jù)監(jiān)測患者的血藥濃度變化、藥物用藥個體化。根據(jù)監(jiān)測患者的血藥濃度變化、藥物基因組學及藥物反應來不斷調(diào)整給藥方案，達到用基因組學及藥物反應來不斷調(diào)整給藥方案，達到用藥個體化藥個體化5 5 嚴格掌握適應

3、證，防止藥物濫用而造成不良后果 注意藥物相互作用（包括體內(nèi)及體外） 注意藥物不良反應 根據(jù)藥物和其制劑的藥動學及藥效學特點，合理選擇（高效、低毒）和應用。包括合理的給藥途徑、恰當?shù)膭┝?、準確的給藥時間和間隔、適宜的療程等 6 6醫(yī)改相關政策醫(yī)改相關政策 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則20042004年年 處方管理辦法處方管理辦法20072007年年 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）20102010年年 醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定20112011年年 抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用管理辦法20122012年年 國家基本藥物臨床應用

4、指南國家基本藥物臨床應用指南和和處方集處方集 20132013年年 7 7合理用藥并不能保證用藥絕對無風險，但要盡合理用藥并不能保證用藥絕對無風險，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔最小的治療風可能取得最好的治療效果，承擔最小的治療風險，支付合理的費用，保證患者的用藥安全。險，支付合理的費用，保證患者的用藥安全。8 8p 循證標準治療指南循證標準治療指南p 基于治療需求的基本藥物目錄基于治療需求的基本藥物目錄p 醫(yī)院藥物與治療學委員會醫(yī)院藥物與治療學委員會p 基于問題的藥物治療培訓基于問題的藥物治療培訓p 把醫(yī)學繼續(xù)教育作為獲得行醫(yī)執(zhí)照的基本要求把醫(yī)學繼續(xù)教育作為獲得行醫(yī)執(zhí)照的基本要求p 獨立

5、的藥物信息，如公告和處方集獨立的藥物信息，如公告和處方集p 監(jiān)督、監(jiān)測和反饋監(jiān)督、監(jiān)測和反饋p 藥品的公共教育藥品的公共教育p 避免錯誤的經(jīng)濟激勵避免錯誤的經(jīng)濟激勵p恰當而有力的藥品法規(guī)恰當而有力的藥品法規(guī) 9 9 一方面，基本藥物政策的推行實施，對臨床合理用藥具一方面，基本藥物政策的推行實施，對臨床合理用藥具有極大的指導意義有極大的指導意義 另一方面，合理用藥的廣泛開展又能促進基本藥物政策另一方面，合理用藥的廣泛開展又能促進基本藥物政策的進一步推廣實施的進一步推廣實施 國外實踐也證明：基本藥物政策的正確實施是促進合理國外實踐也證明：基本藥物政策的正確實施是促進合理用藥水平提高和控制藥費增長的

6、有力手段用藥水平提高和控制藥費增長的有力手段合理用藥水平合理用藥水平與國家基本藥物政策之間存在緊密聯(lián)系與國家基本藥物政策之間存在緊密聯(lián)系1010國家基本藥物目錄國家基本藥物目錄、臨床應用指南臨床應用指南和和處方集處方集是是WHOWHO推行基本藥物理念推行基本藥物理念，確?；舅幬锕娇杉啊踩行?、合，確?；舅幬锕娇杉?、安全有效、合理使用所必需的基礎性技術文件，是實施理使用所必需的基礎性技術文件，是實施基本藥物制度的重要載體。基本藥物制度的重要載體。世界衛(wèi)生組織由1977年提出主要特征：主要特征：安全、必須、有效、價廉能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求基本藥物基本藥物n基本藥物是指適應基本醫(yī)療衛(wèi)基本

7、藥物是指適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需要，劑型適宜，價格合理，生需要，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。得的藥品。n是用以滿足民眾健康醫(yī)療需求是用以滿足民眾健康醫(yī)療需求的基本藥物，它是安全性高、的基本藥物，它是安全性高、療效好、價格合理、質(zhì)量符合療效好、價格合理、質(zhì)量符合國家規(guī)定、使用方便的藥品。國家規(guī)定、使用方便的藥品。國家基本藥物國家基本藥物n國家基本藥物目錄是醫(yī)療衛(wèi)生機構配備國家基本藥物目錄是醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用藥品的依據(jù)。使用藥品的依據(jù)。111212 基本藥物概念如今已發(fā)展成一個全球性的概念基本藥物概念如今已發(fā)展成一個全球性的概念 。 WHOWHO反

8、復強調(diào)：基本藥物是能夠承擔得起的最好藥反復強調(diào)：基本藥物是能夠承擔得起的最好藥物物 基本藥物不是二等藥，而是基本藥物不是二等藥，而是最適用最適用的藥物的藥物 基本藥物不僅適用于農(nóng)村，也同樣適用于城市，基本藥物不僅適用于農(nóng)村，也同樣適用于城市，適用于科研、教學領域適用于科研、教學領域 基本藥物不僅適用于貧窮國家，也同樣適用于發(fā)基本藥物不僅適用于貧窮國家，也同樣適用于發(fā)達國家達國家 n 合理用藥與基本藥物的關系合理用藥與基本藥物的關系n 臨床不合理用藥物的分析臨床不合理用藥物的分析n 藥師在合理用藥中的重要作用藥師在合理用藥中的重要作用n 廣東省基本藥物臨床應用指南廣東省基本藥物臨床應用指南131

9、4n 近年，臨床上使用的藥物品種日益增多，新藥不斷涌現(xiàn)，近年，臨床上使用的藥物品種日益增多，新藥不斷涌現(xiàn)，加之患者病情復雜，多藥合用非常常見。鑒于藥物的理化加之患者病情復雜，多藥合用非常常見。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用機制等方面的差異，多藥合用極易導致特性、劑型、作用機制等方面的差異，多藥合用極易導致不良反應的發(fā)生不良反應的發(fā)生n 據(jù)統(tǒng)計，世界上據(jù)統(tǒng)計，世界上30%30%的患者死亡與用藥不合理相關的患者死亡與用藥不合理相關n 世界衛(wèi)生組織警示，不合理用藥已經(jīng)成為當今全球的第四世界衛(wèi)生組織警示，不合理用藥已經(jīng)成為當今全球的第四號殺手，調(diào)查顯示全球號殺手，調(diào)查顯示全球1 13 3的人死亡原因不

10、是疾病本身，的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用藥。而是不合理用藥。p用藥不當主要表現(xiàn)在：單次用藥劑量過大，用藥品種過多，造成用藥不當主要表現(xiàn)在：單次用藥劑量過大，用藥品種過多，造成重復用藥；慢性疾病長期用藥；擅自用藥或停藥重復用藥；慢性疾病長期用藥；擅自用藥或停藥 n20072007年全國大輸液使用年全國大輸液使用7171億瓶億瓶( (袋袋) )20092009年全國輸液量達年全國輸液量達104104億瓶，相當于億瓶，相當于1313億人口每億人口每個人輸了個人輸了8 8瓶液，遠遠高于國際上瓶液，遠遠高于國際上2.5-3.32.5-3.3的水平。的水平。n在國外輸液治療是有嚴格控制的，門診輸

11、液率一在國外輸液治療是有嚴格控制的，門診輸液率一般在般在10%以下，在我國輸液率卻高達以下，在我國輸液率卻高達20%-50%；住院病人則更高，在國外為住院病人則更高，在國外為45%，而在我國達到，而在我國達到90%以上。以上。注射劑臨床使用存在的問題注射劑臨床使用存在的問題 根據(jù)衛(wèi)生部門劃分的醫(yī)院等級，從廣東省一、二、三級綜合醫(yī)院中各抽取3家參與調(diào)查，共9家醫(yī)院，研究內(nèi)容包含三部分。 共抽取一、二、三級醫(yī)院1天-3天處方，選擇了門診輸液處方各150份，急診輸液處方各150份（一級醫(yī)院未抽?。≡狠斠翰v各90份（一級醫(yī)院30份）。1617-內(nèi)酰胺類：青霉素、哌拉內(nèi)酰胺類：青霉素、哌拉西林、頭

12、孢曲松等；西林、頭孢曲松等；克林霉素克林霉素左氧氟沙星左氧氟沙星營養(yǎng)神經(jīng)類：奧拉西坦、神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)類：奧拉西坦、神經(jīng)節(jié)苷脂等；節(jié)苷脂等；改善循環(huán)類：血栓通、丹參酮改善循環(huán)類：血栓通、丹參酮等；等；中成藥：參附、參麥等中成藥：參附、參麥等 門診：維生素類；門診：維生素類；住院：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、氨基住院：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、氨基酸、脂肪乳等酸、脂肪乳等各級醫(yī)院靜脈輸抗菌藥物、輔助藥物、營養(yǎng)類藥物比例總和達60%75%，這三類藥物組成靜脈輸液治療的主要藥物，尤其是抗菌藥物?？咕幬?。18門、急診靜脈輸液處方不合理率門、急診靜脈輸液處方不合理率=門、急診不合理使用靜脈輸液處方數(shù)/門、急診靜脈輸液總處方數(shù)100

13、%住院靜脈輸液病歷不合理率住院靜脈輸液病歷不合理率=住院不合理使用靜脈輸液病歷數(shù)/住院靜脈輸液總病歷數(shù)100%*一、二、三級醫(yī)院兩兩對比差異均有統(tǒng)計學意義（P0.0167）#一級醫(yī)院與二、三級醫(yī)院兩兩對比差異均有統(tǒng)計學意義（P0.0167）項目 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 P 門診處方合理輸液50（33.33%） 72（48.00） 102（68.00） 0.001* 不合理輸液100（66.67%） 78（52.00） 48（32.00） 急診處方合理輸液75（50.00） 108（72.00） 0.001不合理輸液75（50.00） 42（28.00） 住院醫(yī)囑合理輸液7（23.33%）

14、 49（54.44%） 61（67.78%） 0.001#不合理輸液23（76.67%） 41（45.55%） 29（32.22%） 19 門、急診處方靜脈輸液不合理現(xiàn)象：門、急診處方靜脈輸液不合理現(xiàn)象：一、二、三級醫(yī)院均主要表現(xiàn)為抗菌藥物的不合理使用； 住院病歷靜脈輸液不合理現(xiàn)象住院病歷靜脈輸液不合理現(xiàn)象：二、三級醫(yī)院主要表現(xiàn)為輔助藥物的不合理使用，一級醫(yī)院主要表現(xiàn)為抗菌藥物的不合理使用，還包括營養(yǎng)類藥物。20注：注：抗菌藥物不合理使用率抗菌藥物不合理使用率=靜脈輸抗菌藥物不合理處方數(shù)/靜脈輸抗菌藥物總處方數(shù)100%抗菌藥物不抗菌藥物不合理使用情況合理使用情況百分比百分比=抗菌藥物不合理使用

15、處方（病歷）數(shù)/抗菌藥物總處方數(shù)（病歷數(shù)）100%21n“三素一湯三素一湯” 抗生素抗生素 激素激素 維生素維生素 輸液輸液 醫(yī)療機構不合理用藥現(xiàn)象嚴重！醫(yī)療機構不合理用藥現(xiàn)象嚴重！ 22n 臨床后果：臨床后果： (1) 治療延誤、失敗、不良反應加重治療延誤、失敗、不良反應加重; (2) 導致藥源性疾病導致藥源性疾病;n 社會后果：社會后果： (1) 醫(yī)療機構和醫(yī)生信譽受損，病人投訴醫(yī)療機構和醫(yī)生信譽受損，病人投訴; (2) 社會資源浪費，病人負擔增加社會資源浪費，病人負擔增加; (3) 誤導醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展誤導醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展;23n 合理用藥與基本藥物的關系合理用藥與基本藥物的關系n 臨床不合理用

16、藥物的分析臨床不合理用藥物的分析n 藥師在合理用藥中的重要作用藥師在合理用藥中的重要作用n 廣東省基本藥物臨床應用指南廣東省基本藥物臨床應用指南24藥動學及藥效學藥動學及藥效學不良反應不良反應藥學知識藥學知識藥物治療學藥物治療學藥師藥師協(xié)同協(xié)同臨床臨床給藥方案給藥方案療效療效用藥教育用藥教育藥劑學藥劑學 “稀缺稀缺”或或“多余多余” 把這樣一對矛盾的詞語用在藥師身上，似乎有點不是很把這樣一對矛盾的詞語用在藥師身上，似乎有點不是很恰當，但這確實是我們當前相當一部分藥師的工作寫照，恰當，但這確實是我們當前相當一部分藥師的工作寫照，是藥師在工作中所處是藥師在工作中所處尷尬地位的縮影尷尬地位的縮影。

17、自動化處方調(diào)劑系統(tǒng)及設備自動化處方調(diào)劑系統(tǒng)及設備的推廣應用，傳統(tǒng)意義上的的推廣應用，傳統(tǒng)意義上的“發(fā)藥人發(fā)藥人”已已漸行漸遠漸行漸遠，無法滿足時代需要！，無法滿足時代需要！ 然而現(xiàn)實中，雖然大眾對用藥安全的關注度大大提高，然而現(xiàn)實中，雖然大眾對用藥安全的關注度大大提高，但是對藥師的認知度仍然有限，還停留在但是對藥師的認知度仍然有限，還停留在“以藥品為中以藥品為中心心”的藥品供應上面。所以雖說藥師是整個醫(yī)學服務體的藥品供應上面。所以雖說藥師是整個醫(yī)學服務體系中不可缺少的一部分，但是重視醫(yī)師系中不可缺少的一部分，但是重視醫(yī)師醫(yī)囑醫(yī)囑，輕視藥師，輕視藥師藥囑藥囑的現(xiàn)象又普遍存在，顯得藥學服務又是的現(xiàn)

18、象又普遍存在，顯得藥學服務又是“多余多余”的的一紙空文。一紙空文。 我們我們“稀缺稀缺”的是能夠真正指導患者用藥、解答咨詢，的是能夠真正指導患者用藥、解答咨詢，充當藥方最后充當藥方最后“把關人把關人”的藥師。的藥師。u 藥師的舞臺越來越寬廣，從原來的藥師的舞臺越來越寬廣，從原來的比比“賣賣”藥藥到如今到如今比比“指導指導”用藥，包括指導監(jiān)督醫(yī)生用藥、指導服務患用藥，包括指導監(jiān)督醫(yī)生用藥、指導服務患者用藥，并指導和參與專家診治疑難病例。者用藥，并指導和參與專家診治疑難病例。u 藥師在醫(yī)療過程中的作用和地位將更加凸顯，他們的藥師在醫(yī)療過程中的作用和地位將更加凸顯，他們的核心技能包括核心技能包括處方

19、審核處方審核、處方調(diào)配、處方調(diào)配、發(fā)藥交代發(fā)藥交代、用藥咨、用藥咨詢、臨床藥學服務、不良反應監(jiān)測、精準化用藥等方面。詢、臨床藥學服務、不良反應監(jiān)測、精準化用藥等方面。u藥師藥師- -安全用藥的參與者！安全用藥的參與者！ 合理用藥的守門人！合理用藥的守門人！日常工作日常工作u1 1參與臨床或藥學查房參與臨床或藥學查房u2 2入院時藥物重整入院時藥物重整u3 3醫(yī)囑審核醫(yī)囑審核u4 4慢病管理、藥歷書寫慢病管理、藥歷書寫u5 5入院或出院用藥教育入院或出院用藥教育u6 6藥品不良反應上報藥品不良反應上報u7 7危重患者救治和病歷討論危重患者救治和病歷討論u8 8參與會診參與會診u9 9藥物咨詢與信

20、息提供藥物咨詢與信息提供質(zhì)控與評價質(zhì)控與評價u1010處方點評處方點評u1111五類藥物專項點評五類藥物專項點評u1212抗菌藥物質(zhì)控檢查抗菌藥物質(zhì)控檢查u13醫(yī)務處協(xié)作工作醫(yī)務處協(xié)作工作u1414抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)u1515臨床用藥質(zhì)控檢查臨床用藥質(zhì)控檢查其他工作其他工作u1 1臨床科室講課臨床科室講課u2 2合理用藥宣傳合理用藥宣傳u3 3編輯藥訊編輯藥訊u4 4實習生帶教情況實習生帶教情況u5 5論文及課題論文及課題u6 6參與編書等參與編書等u1 1調(diào)配藥品、發(fā)藥交待調(diào)配藥品、發(fā)藥交待u2 2審核處方、醫(yī)囑審核處方、醫(yī)囑u3 3處方點評處方點評u4 4上報不良反應上報不良反應

21、u5 5合理用藥宣傳合理用藥宣傳u6 6藥物咨詢與信息提供藥物咨詢與信息提供uu醫(yī)醫(yī)師師處處方方正正確確藥藥品品藥藥師師調(diào)調(diào)劑劑正正確確藥藥品品患患者者正正確確使使用用藥藥品品用藥指導藥師的審核藥師的審核處方審核處方審核規(guī)范性審核規(guī)范性審核適宜性審核適宜性審核干預與點評干預與點評合理用藥合理用藥發(fā)藥交待發(fā)藥交待注重溝通技巧注重溝通技巧語言通俗易懂語言通俗易懂準確高效明晰準確高效明晰是醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)賦予醫(yī)院藥師的是醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)賦予醫(yī)院藥師的神圣職責神圣職責是醫(yī)院藥事管理的是醫(yī)院藥事管理的核心工作核心工作是醫(yī)院藥學是醫(yī)院藥學學科建設學科建設最基礎、最日常、最重要的最基礎、最日常、最重要的內(nèi)容內(nèi)容是保

22、障臨床是保障臨床合理用藥合理用藥不可或缺的一道不可或缺的一道防線防線是醫(yī)院藥師地位、價值的是醫(yī)院藥師地位、價值的亮點所在亮點所在是醫(yī)改實行藥品零差率乃至醫(yī)藥分開倒逼推動是醫(yī)改實行藥品零差率乃至醫(yī)藥分開倒逼推動必行之必行之路路是醫(yī)院藥學服務轉(zhuǎn)型的是醫(yī)院藥學服務轉(zhuǎn)型的最佳時機最佳時機，否則醫(yī)院藥學學科，否則醫(yī)院藥學學科將可能被邊緣化。將可能被邊緣化。 藥師審核處方比藥師審核處方比“處方點評處方點評”更重要更重要如果醫(yī)院有落實如果醫(yī)院有落實處方藥師審核處方藥師審核的體制、機制，又有一批高水平的體制、機制，又有一批高水平審核處方的藥師，并能認真履行藥師審核處方職責，藥師審核審核處方的藥師，并能認真履行

23、藥師審核處方職責，藥師審核處方處方完全可替代完全可替代“處方點評。處方點評?！?事前干預事前干預“處方點評處方點評”將可作為考核處方審核藥師工作質(zhì)量實行持續(xù)改將可作為考核處方審核藥師工作質(zhì)量實行持續(xù)改進的手段。進的手段。 -事后干預事后干預藥品說明書藥品說明書 中華人民共和國藥典中華人民共和國藥典- -臨床用藥須知臨床用藥須知 處方集、臨床診療指南等。處方集、臨床診療指南等。 合理用藥的相關政策合理用藥的相關政策如：如：抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則2015年年，處方管理辦法處方管理辦法2007年、年、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）2010年年、醫(yī)療

24、機構藥事管理規(guī)定醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定2011年年、抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用管理辦法2012年年、國家基本藥物臨床應用國家基本藥物臨床應用指南指南和和處方集處方集 2013年年、麻醉精神藥品臨床應用指導原則麻醉精神藥品臨床應用指導原則、糖糖皮質(zhì)激素臨床應用指導原則皮質(zhì)激素臨床應用指導原則等。等。 藥品說明書具有法律效力。藥品說明書具有法律效力。醫(yī)學上，其建立在臨床試驗結論基礎醫(yī)學上，其建立在臨床試驗結論基礎之上；法律上，其反映行政許可權的運用，既是監(jiān)管手段，又是監(jiān)管之上；法律上，其反映行政許可權的運用，既是監(jiān)管手段，又是監(jiān)管的目的。藥品說明書是醫(yī)學與法律的結合運用。的目的。藥品說

25、明書是醫(yī)學與法律的結合運用。提示：教科書、報刊、媒體、論文等不具有法律效力。提示：教科書、報刊、媒體、論文等不具有法律效力。 對藥品說明書的擅自修改是違法的。對藥品說明書的擅自修改是違法的。對藥品說明書進行修改或者廢對藥品說明書進行修改或者廢止，必須依法申請，由政府審批后由藥企執(zhí)行，醫(yī)院、醫(yī)師和藥師無止，必須依法申請，由政府審批后由藥企執(zhí)行，醫(yī)院、醫(yī)師和藥師無權更改。權更改。 醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方都應當服從醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方都應當服從“診療規(guī)范、藥品說明診療規(guī)范、藥品說明書書”。-是指臨床實際使用藥品的適應癥、給藥方法或劑量不是指臨床實際使用藥品的適應癥、給藥方法或劑量不在說明書

26、之內(nèi)注明的用法，包括年齡、給藥劑量、適應人在說明書之內(nèi)注明的用法，包括年齡、給藥劑量、適應人群、適應癥、用藥方法或給藥途徑與藥品說明書中的用法群、適應癥、用藥方法或給藥途徑與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥。不同的情況，又稱超范圍用藥。對超藥品說明書導致的不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔相應對超藥品說明書導致的不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔相應的法律責任。的法律責任。說明書說明書的重要性的重要性1 1、滿足廣東省藥學會頒布專家共識、滿足廣東省藥學會頒布專家共識5 5個標準內(nèi)容；個標準內(nèi)容；2 2、經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會審、經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會審核同意；核

27、同意；3 3、使用時與患者簽署、使用時與患者簽署超藥品說明書知情同意書超藥品說明書知情同意書；4 4、在超藥品使用說明書用藥處方上雙簽名；、在超藥品使用說明書用藥處方上雙簽名；5 5、藥師嚴格依據(jù)、藥師嚴格依據(jù)超藥品說明書知情同意書超藥品說明書知情同意書及以及以上規(guī)定調(diào)劑藥品。上規(guī)定調(diào)劑藥品。臨床醫(yī)生因醫(yī)療需要確實需要超說明書用藥時臨床醫(yī)生因醫(yī)療需要確實需要超說明書用藥時超說明書用藥超說明書用藥6藥物藥物相相互互作作用用5不不良良反反應應4禁禁忌忌癥癥3用用法法用用量量2適適應應癥癥成成份份1u 發(fā)藥交待發(fā)藥交待 -是處方中是處方中指導患者合理用藥指導患者合理用藥的最的最后環(huán)節(jié)后環(huán)節(jié)1交待藥名

28、234交待藥物用法、用量、用藥時間5交待患者正確使用藥物交待用藥注意事項交待藥品貯存條件和方法發(fā)藥交待具體內(nèi)容發(fā)藥交待具體內(nèi)容空服：指清晨至早餐前或餐后空服：指清晨至早餐前或餐后2 2小時，餐前小時，餐前1 1小時小時晨服：清晨起床后服用；晨服：清晨起床后服用；餐前服餐前服：飯前半小時服用；：飯前半小時服用；餐中服：進食少許后服藥餐中服：進食少許后服藥餐后服餐后服：飯后：飯后15-30min15-30min服用；服用；睡前服睡前服：睡前半小時服用；：睡前半小時服用；頓服頓服：出現(xiàn)癥狀時服用一次；：出現(xiàn)癥狀時服用一次；即刻服：指疾病發(fā)作時馬上服即刻服：指疾病發(fā)作時馬上服必要時服必要時服：出現(xiàn)癥狀

29、時服用：出現(xiàn)癥狀時服用, ,多為退熱藥；多為退熱藥；每日每日1 1次次：每天都在同一時間服用；：每天都在同一時間服用；每日每日2 2次次：早晚各一次，如早：早晚各一次，如早8 8點，晚點，晚8 8點；點；每日每日3 3次次：早中晚各一次；：早中晚各一次；每日每日4 4次次：早：早8 8點、中午點、中午1212點、下午點、下午4 4點、晚點、晚8 8點各一次。點各一次。Text in here降血糖藥降血糖藥l磺脲類藥物用藥時間應在餐前磺脲類藥物用藥時間應在餐前3030分鐘內(nèi)；分鐘內(nèi)；l非磺脲類藥物瑞格列奈用藥時間應在餐前非磺脲類藥物瑞格列奈用藥時間應在餐前1515分鐘內(nèi)服用分鐘內(nèi)服用或進餐時服

30、用；或進餐時服用；l雙胍類有惡心、嘔吐和腹瀉等不良反應，宜在餐中或餐雙胍類有惡心、嘔吐和腹瀉等不良反應，宜在餐中或餐后服用；后服用；l胰島素增敏劑（羅格列酮、比格列酮）和格列美脲等長胰島素增敏劑（羅格列酮、比格列酮）和格列美脲等長效制劑的用藥時間宜每日早餐前效制劑的用藥時間宜每日早餐前0.50.5小時服用一次；小時服用一次；l-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等）能抑制雙糖轉(zhuǎn)化為單糖，糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等）能抑制雙糖轉(zhuǎn)化為單糖，從而減慢葡萄糖的生成速度并延緩葡萄糖的吸收，需在餐從而減慢葡萄糖的生成速度并延緩葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或與第一口主食咀嚼服用。前即刻服用或與第一口主食咀嚼服用。適宜的

31、用藥時間能發(fā)揮更佳效果適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果Text in here他汀類調(diào)血酯藥他汀類調(diào)血酯藥 由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效。由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀鈣等，采用晚如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀鈣等，采用晚間頓服比每日間頓服比每日3 3次服藥效果更好。次服藥效果更好。適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果口服鈣劑，空腹、餐時？口服鈣劑，空腹、餐時？ 餐時結合磷，可用于慢性腎功能不全餐時結合磷，可用于慢性腎功能不全高磷血癥。高磷血癥。 餐前服藥餐前服藥TEX

32、TTEXTTEXTTEXT餐后服藥餐后服藥睡覺服藥睡覺服藥搖搖 勻勻整粒服用整粒服用TEXTTEXTTEXTTEXT哺乳期禁用哺乳期禁用禁止飲酒禁止飲酒孕婦禁用孕婦禁用可參考使用的發(fā)藥交待標識可參考使用的發(fā)藥交待標識用藥后避免日照用藥后避免日照TEXTTEXTTEXTTEXT冷藏保存冷藏保存晨起服用晨起服用陰涼處保存陰涼處保存可參考使用的發(fā)藥交待標識可參考使用的發(fā)藥交待標識外外 用用TEXTTEXTTEXTTEXT易易 困困必要時服用必要時服用隔時服用隔時服用可參考使用的發(fā)藥交待標識可參考使用的發(fā)藥交待標識50保障用藥安全保障用藥安全提升患者滿意度提升患者滿意度藥師工作價值藥師工作價值得以體現(xiàn)

33、得以體現(xiàn)藥學服務質(zhì)量藥學服務質(zhì)量得以提升得以提升醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）對處方點評的定義：對處方點評的定義： 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號號 處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。制定并實施干預和改

34、進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。 合理處方合理處方不合理處方：不合理處方： 1.不規(guī)范處方； 2.用藥不適宜處方； 3.超常處方；5253 患者，男，47歲。因患有中度脂肪肝收住入院。2年前使用伊曲康唑治療灰指甲，入院后行膽囊切除術后出現(xiàn)黃疸，AST、ALT升高，膽汁分泌小于100ml/d等。 診斷：診斷：伊曲康唑引起的藥物性肝病。 處方：處方：甘草酸二銨（天晴甘平）、硫普羅寧（凱西萊）、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸。問題：問題：保肝藥的選用是否合理？54分析：分析： 大多數(shù)保肝藥需在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而排出體外。如果應用過多的保肝藥物，就會增加肝臟的負擔，使肝功能損害進一

35、步加重。 故保肝藥物不可濫用，以少用為佳，建議選用23種藥品。 谷胱甘肽是機體賴以清除親電子物質(zhì)和自由基的關鍵成分，肝內(nèi)生成的反應性代謝產(chǎn)物，都是在耗竭谷胱甘肽的基礎上，產(chǎn)生其毒性作用。甘草酸二銨具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。 因此推薦患者選用還原型谷胱甘肽，和甘草酸二銨。55 某病區(qū)護士長發(fā)現(xiàn)，臨床上常用的利尿合計（生理鹽水100ml+呋塞米100mg+多巴胺5mg）配制后當天因故沒有及時應用，大約三小時后輸液變?yōu)椴枭?，隨著時間的延長，顏色逐漸變深為黑褐色，而原來廠家呋塞米（乙制藥）按上述配伍使用時，并沒有出現(xiàn)外觀上的變化。問題：問題：為何會出現(xiàn)上述情況？56分析：分析：

36、盡管呋塞米與多巴胺配伍在藥理作用上有協(xié)同作用，但在物理化學上存在不良的理化性配伍變化。呋塞米為加入堿制成的鈉鹽注射液，PH范圍8.5-10.0，酸性環(huán)境中可以析出呋喃苯胺酸沉淀，增加輸液體系中的不溶性微粒，大量輸入靜脈，可在血管中產(chǎn)生微粒沉積，產(chǎn)生不良預后。故靜脈注射時溶媒選擇氯化鈉注射液，而鹽酸多巴胺注射液PH3.0-4.5均屬于弱堿強酸鹽，在堿性條件中不穩(wěn)定，可析出多巴胺沉淀； 經(jīng)查閱產(chǎn)品說明書發(fā)現(xiàn)，甲、乙兩個廠家的藥品輔料有差異，乙制藥的呋塞米輔料采用氫氧化鈉、鹽酸、抗氧化劑無水亞硫酸鈉，與多巴胺配伍時物理化學穩(wěn)定性較好；而甲制藥的呋塞米輔料采用無水碳酸鈉、氯化鈉，未加入抗氧劑，與多巴胺配伍時物理化學穩(wěn)定性較差。57 患者，男，73歲。前列腺增生病五六年，夜尿次數(shù)多且排尿不暢。后來經(jīng)醫(yī)生指導用前列康治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)。 最近，患者受涼，鼻塞、流鼻涕，于是不經(jīng)就醫(yī)，自主服藥，口服兩粒速效傷風膠囊，服用沒隔多久患者有尿意，解小便時發(fā)現(xiàn)排尿受阻，無尿。經(jīng)過詢問病史和詳細檢查，明確該患者急性尿潴留為感冒藥所致。問題：問題：自服感冒藥后為何會使前列腺增生患者排尿受阻？58分析：分析： 這主要與控制人體排尿的神經(jīng)傳導介質(zhì)有關。當支配排尿活動的副交感神經(jīng)興奮時，其神經(jīng)末梢會釋放一種叫乙酰膽堿的化學介質(zhì)。乙酰膽堿能促使膀胱逼尿肌收縮，從而引起并維持排