椎間盤病變微創(chuàng)介入治療

1、椎間盤病變的微創(chuàng)介入治療椎間盤病變的微創(chuàng)介入治療北京天壇醫(yī)院疼痛科北京天壇醫(yī)院疼痛科劉延青劉延青近年來，許多學(xué)者對間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、近年來，許多學(xué)者對間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起下腰痛也能引起下腰痛稱之為椎間盤源性下腰痛。稱之為椎間盤源性下腰痛。 椎間盤源性下腰痛的概念椎間盤源性下腰痛的概念椎間盤結(jié)構(gòu)損傷的病理變化椎間盤結(jié)構(gòu)損傷的病理變化 纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應(yīng)纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應(yīng)( (椎

2、間盤炎椎間盤炎) )這些病理變化稱為椎間盤內(nèi)紊亂這些病理變化稱為椎間盤內(nèi)紊亂(IDD),(IDD), 大約大約4040的慢性下腰痛病人存在的慢性下腰痛病人存在IDD IDD 。 椎間盤源性下腰痛的發(fā)病機(jī)制椎間盤源性下腰痛的發(fā)病機(jī)制一、一、 椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激 近年來許多研究表明，椎間盤退變或近年來許多研究表明，椎間盤退變或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)對末梢神經(jīng)纖維的產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)對末梢神經(jīng)纖維的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外來輕微刺激下即可引起疼痛。來輕微刺激下即可引起

3、疼痛。二、二、椎間盤后纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)椎間盤后纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)n自髓核到纖維環(huán)外層有裂隙的出現(xiàn)自髓核到纖維環(huán)外層有裂隙的出現(xiàn)n伴隨著肉芽組織的侵入及炎性細(xì)胞滲出伴隨著肉芽組織的侵入及炎性細(xì)胞滲出n在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶n產(chǎn)生與愈合和生長有關(guān)的生長因子產(chǎn)生與愈合和生長有關(guān)的生長因子n在這些因子的作用下，椎間盤發(fā)生退變在這些因子的作用下，椎間盤發(fā)生退變和炎癥，從而引起下腰痛。和炎癥，從而引起下腰痛。三、椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變化三、椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變化 目前認(rèn)為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)目前認(rèn)為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，

4、竇椎神的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對機(jī)經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對機(jī)械壓力的痛閾下降，在輕微的機(jī)械壓力刺激下，械壓力的痛閾下降，在輕微的機(jī)械壓力刺激下，即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動。即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動。診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)n目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件：目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件： (1) (1) 下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間66個月。個月。 (2) (2) 持續(xù)下腰痛在坐位時加重，沒有根性癥狀。持續(xù)下腰痛在坐位時加重，沒有根性癥狀。 (3) (3) 間盤造影陽性或間盤造影陽性或MR

5、MR表現(xiàn)典型的單節(jié)段間盤低信號、表現(xiàn)典型的單節(jié)段間盤低信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。椎間盤造影椎間盤造影n是診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。是診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。n椎間盤造影陽性：椎間盤造影陽性：n在椎間盤造影時誘發(fā)、復(fù)制下腰部疼在椎間盤造影時誘發(fā)、復(fù)制下腰部疼 痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán)撕裂。痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán)撕裂。椎間盤造影椎間盤造影1.臭氧間盤注入是良好的對比劑； 軸位可判定椎間盤病變的類型。臭氧椎間盤造影誘發(fā)試驗臭氧椎間盤造影誘發(fā)試驗椎間盤內(nèi)裂癥：維環(huán)外層完整，內(nèi)層椎間盤內(nèi)裂癥：維環(huán)外層完整，內(nèi)層撕裂突出型：纖維環(huán)外層破裂，髓核突出到后縱

6、韌帶下突出型：纖維環(huán)外層破裂，髓核突出到后縱韌帶下1.注入2-5ml臭氧進(jìn)入病變椎間盤，即可出現(xiàn)誘發(fā)痛和復(fù)制痛，并出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)撕裂征象，確定為責(zé)任盤，隨即注入治療量臭氧。2.非責(zé)任椎間盤注入臭氧后無誘發(fā)痛和復(fù)制痛，也沒有纖維環(huán)撕裂影像，就不再注入治療量臭氧。3.臭氧椎間盤造影及誘發(fā)試驗，對臭氧溶核術(shù)患者可免除常規(guī)椎間盤造影，診斷正確率較高，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，加快床位周轉(zhuǎn)。 臭氧椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試驗臭氧椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試驗 臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤病變臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤病變 氧化氧化 臭氧溶核作用原理臭氧溶核作用原理 消除炎癥消除炎癥 緩解疼痛緩解疼痛抗抗炎炎鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛皺縮髓核皺縮髓核脫

7、水減壓脫水減壓髓核糖蛋白髓核糖蛋白破壞髓核破壞髓核組織細(xì)胞組織細(xì)胞 操操 作作 方方 法法n嚴(yán)格的無菌操作嚴(yán)格的無菌操作n一般均采用后外側(cè)徑路一般均采用后外側(cè)徑路n穿刺針經(jīng)穿刺針經(jīng)“安全三角安全三角”進(jìn)入病變椎間盤進(jìn)入病變椎間盤n穿刺到達(dá)椎間盤的中心或中后穿刺到達(dá)椎間盤的中心或中后1 13 3交界處交界處n使用穿刺針口徑使用穿刺針口徑20-21G20-21G。 椎椎間盤間盤穿刺針穿刺針正側(cè)正側(cè)位位透視像透視像 適適 應(yīng)應(yīng) 證證腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥腿痛腿痛 腰痛，行走時加重。腰痛，行走時加重。 MRI MRI 顯示為椎間盤突出顯示為椎間盤突出椎間盤高度不椎間盤高度不 腿痛，坐位時加重。腿

8、痛，坐位時加重。n 椎間盤造影陽性椎間盤造影陽性n 椎間盤高度椎間盤高度 正常正常75%75%n MR MR顯示顯示 椎間盤膨出椎間盤膨出n加權(quán)像呈現(xiàn)病變間盤加權(quán)像呈現(xiàn)病變間盤“黑盤征黑盤征”和和/ /或纖維環(huán)后方高信號區(qū)。或纖維環(huán)后方高信號區(qū)。療效評定標(biāo)準(zhǔn)療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后每以術(shù)后每3 3個月的疼痛程度個月的疼痛程度 VASVAS評分評分 作為療效的評定指標(biāo)作為療效的評定指標(biāo) VAS VAS評分減少評分減少3 3分為有效分為有效 禁禁 忌忌 證證 1 1 嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者；嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者； 2 2 非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛；非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛； 3 3 嚴(yán)重退行性椎間盤疾病合并椎管

9、狹嚴(yán)重退行性椎間盤疾病合并椎管狹 窄，側(cè)隱窩狹窄者；窄，側(cè)隱窩狹窄者； 4 4 椎間盤突出伴鈣化、突出物大、壓椎間盤突出伴鈣化、突出物大、壓 迫硬脊膜囊大于迫硬脊膜囊大于5050者。者。 禁禁 忌忌 證證 6 6破裂型和游離型椎間盤突出癥破裂型和游離型椎間盤突出癥 7 7合并嚴(yán)重椎體滑脫者合并嚴(yán)重椎體滑脫者 8 8合并重要器官嚴(yán)重疾患，手術(shù)有風(fēng)險合并重要器官嚴(yán)重疾患，手術(shù)有風(fēng)險 者者 術(shù)術(shù) 后后 處處 理理n術(shù)后絕對臥床術(shù)后絕對臥床2424小時小時n給予抗生素給予抗生素3 d3 d以預(yù)防感染以預(yù)防感染n少部分患者術(shù)后少部分患者術(shù)后1212周會出現(xiàn)癥狀周會出現(xiàn)癥狀“反反跳跳”，可使用止痛劑對癥處

10、理。，可使用止痛劑對癥處理。 國外應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療國外應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療 腰椎間盤病變的有效率腰椎間盤病變的有效率n作者作者 病例（例）病例（例） 隨訪（月）隨訪（月） 有效率（有效率（% %）nMuto 1200 18 75 Muto 1200 18 75 nDErme M 1000 6 68 DErme M 1000 6 68 nAndreula 150 3 76 Andreula 150 3 76 nCinnella 157 Cinnella 157 3 69 3 69 nLeonardi 19l 6 66 Leonardi 19l 6 66 nBonnetti 36 4 86 Bonne

11、tti 36 4 86 nScarchilli 400 36 80 Scarchilli 400 36 80 椎間盤源性下腰痛的髓核成形術(shù)椎間盤源性下腰痛的髓核成形術(shù)n射頻髓核成形術(shù)射頻髓核成形術(shù)(Coblation)；n椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù)術(shù) (Intradiscal electrothermal nucleoplasty annuloplasty IDET) SpineCATH IntraDiscal Catheter射頻纖維環(huán)成型術(shù)射頻纖維環(huán)成型術(shù)測測 試試n先給予50 Hz感覺功能測定（通過電壓或電流），記錄病人出現(xiàn)腰部疼痛、酸脹或發(fā)熱

12、、沉重等感覺時電壓或電流值；n再給于2 Hz行運(yùn)動功能測定，測試中特別注意患者有無下肢的異常感覺，根據(jù)測試電壓確定射頻電凝溫度：n 給予電凝溫度60，3分鐘、兩個周期；n給予電凝溫度65，3分鐘、兩個周期；n 給予電凝溫度70，3分鐘、兩個周期。 射 頻 熱 凝n根據(jù)刺激的域值的不同，分別給予60、65或70兩個熱凝周期，每個周期180秒，在升溫中注意當(dāng)溫度達(dá)到預(yù)定的溫度時才開始計時；n同時注意病人的主訴：腰部的疼痛、酸脹、沉重、熱感，特別注意有無下肢的放射痛。穿刺時的觀察n經(jīng)DSA多位置定位確定，穿刺針在纖維環(huán)內(nèi)的電阻為143224，對術(shù)中定位具有較高的價值。n依據(jù)感覺、運(yùn)動刺激確定熱凝溫度

13、在術(shù)中也是非常重要的；n治療時注意椎間盤溫度的監(jiān)測，同時注意觀察患者術(shù)中對治療的反應(yīng)及異常感覺，確保治療安全。療效評定標(biāo)準(zhǔn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)以術(shù)后每3個月的疼痛程度評分 VAS 作為療效的評定指標(biāo)VAS評分減少3分為有效nSaal(2000)等報道62例IDET治療效果，58例分別在6個月，12和24個月接受隨訪，n6個月時，病人VAS疼痛分?jǐn)?shù)平均下降n12和24個月時疼痛分?jǐn)?shù)分別下降和分。nThompson(2001)Thompson(2001)研究研究100100例例IDETIDET病人病人2424個月，個月，平均疼痛分?jǐn)?shù)降低分平均疼痛分?jǐn)?shù)降低分nMaurorMauror等（等（20012001

14、）隨訪）隨訪7878例例IDETIDET病人病人2424個個月，平均疼痛分?jǐn)?shù)下降分月，平均疼痛分?jǐn)?shù)下降分nKarasek等（2000）等用IDET治療椎間盤性疼痛，治療組35例，對照組23例。n術(shù)前兩組VAS平均疼痛分?jǐn)?shù)都是8分，n術(shù)后三個月，對照組疼痛分?jǐn)?shù)仍為8分，IDET治療組疼痛分?jǐn)?shù)降至4分。n術(shù)后12個月，治療組平均疼痛分?jǐn)?shù)降至3分。IDETIDET療效隨訪及并發(fā)癥報道療效隨訪及并發(fā)癥報道據(jù)據(jù)Joel saal和和Jeff saal報道報道： 應(yīng)用應(yīng)用IDETIDET一年隨訪，總有效率一年隨訪，總有效率接近接近70%-80%70%-80%。并發(fā)癥非常少，椎間。并發(fā)癥非常少，椎間隙感染和

15、神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于1%1%，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。n要注意，多節(jié)段椎間盤退變和椎間要注意，多節(jié)段椎間盤退變和椎間盤狹窄的患者療效可能不滿意。盤狹窄的患者療效可能不滿意。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥盤突出癥發(fā)展史n年，瑞典學(xué)者Carl Hirsh提出設(shè)想用某種酶注入椎間盤內(nèi)，加速椎間盤的退化過程，使之纖維化縮小來減輕對神經(jīng)根的壓迫。n2.美國學(xué)者Smith(1964)從中得到啟示，首先采用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)注入椎間盤內(nèi)，溶解病變的髓核組織來治療腰椎間盤突出癥，從而開創(chuàng)了化學(xué)溶解療法治療腰椎間盤突出癥

16、的歷史。n3.美國學(xué)者Sussman(1968)在此基礎(chǔ)上提出用膠原酶(collagenase)注入椎間盤內(nèi)進(jìn)行治療。n世紀(jì)70年代腰椎間盤突出癥膠原酶治療技術(shù)在我國萌芽。1975年由朱克聞、董宏謀首先開展膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用，在經(jīng)過臨床、期并取得了令人滿意的治療效果基礎(chǔ)上，19 96年衛(wèi)生部批準(zhǔn)膠原酶為一類新藥 。n由于本治療方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，效果可靠，即使治療失敗也不影響其他保守治療和手術(shù)治療，故目前成為手術(shù)方法以外的治療頸、腰椎間盤突出癥有效的微創(chuàng)介入療法。膠原酶的藥理n膠原酶能迅速地、選擇性地溶解髓核和纖維環(huán)，而不損傷鄰近的血管和其他組織。n通過各種實驗發(fā)現(xiàn)，在注入膠

17、原酶7-10天內(nèi)，實驗狗的血細(xì)胞計數(shù)、血常規(guī)、尿分析、體溫以及肌力、行動均正常。在注射后2天、7天、10天時，分別處死實驗狗進(jìn)行解剖學(xué)和顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)髓核和纖維環(huán)幾乎全部溶解，而透明軟骨、前縱韌帶、后縱韌帶和鄰近的骨、骨膜均無損傷。n膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纖維環(huán)中型和型膠原。與人體組織滲透壓相等的膠原酶溶液不破壞組織細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞，對血紅蛋白、乳酪蛋白、硫酸角質(zhì)素等蛋白無損害，能在正常的生理環(huán)境下和酸堿度下分解膠原纖維，使其降解為相關(guān)的氨基酸并被血漿所吸收。n美國FDA于1981年批準(zhǔn)了膠原酶期臨床試驗。1983年在西德召開的膠原酶溶解術(shù)國際學(xué)術(shù)會議上，報道了雙

18、盲法的臨床研究結(jié)果，治療效果達(dá)到80%以上。n我國上海醫(yī)藥工業(yè)研究院從1972年開始進(jìn)行膠原酶的研究，并于1975年首先由上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院應(yīng)用于臨床。用于腰椎間盤內(nèi)的治療劑量為400-600U/1-2ml；用于腰椎間盤外（硬膜外間隙、椎間孔內(nèi)等）的治療劑量通常為1200U/1-2ml；半數(shù)致死量為7 000-9 000U/kg。膠原酶溶解術(shù)對脊柱生物力學(xué)的影響 n膠原酶溶解術(shù)后短期內(nèi)纖維環(huán)總抗壓、抗張和剪切穩(wěn)定性減低。n膠原酶化學(xué)溶核術(shù)后8周時髓核開始再生，交界區(qū)開始出現(xiàn)軟骨細(xì)胞，膠原纖維和蛋白多糖在有透明質(zhì)酸的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中重建，說明膠原酶化學(xué)髓核溶解術(shù)后可以部分修復(fù)椎間盤力學(xué)性能的損害，有

19、利于維持長期療效。 nBromley等用狗進(jìn)行的實驗認(rèn)為：n膠原酶注入盤內(nèi)劑量達(dá)400u500u時，有纖維環(huán)內(nèi)緣的輕微溶解，超過這個劑量溶解作用將增加，但也只是纖維環(huán)內(nèi)緣的溶解，注入膠原酶2周之后溶解程度不再增加。 n孫磊等將膠原酶注入兔椎間盤內(nèi)后觀察發(fā)現(xiàn)：n膠原酶注入盤內(nèi)24小時，可見髓核結(jié)構(gòu)破壞；1周后髓核濃縮，纖維組織增生；2周時椎間盤髓核結(jié)構(gòu)界線不清；4周時椎間隙狹窄，髓核結(jié)構(gòu)消失，被纖維軟骨替代，但纖維環(huán)的外層膠原纖維結(jié)構(gòu)無變化。nSussman(1968)首先提出并證明膠原酶可以溶解術(shù)中切取的人體椎間盤組織，證明膠原酶能迅速地、選擇性地溶解髓核和纖維環(huán)中的膠原纖維。nSussman

20、(1975)進(jìn)行的毒性試驗表明：膠原酶行盤內(nèi)、靜脈內(nèi)、腹腔內(nèi)、脊柱旁及硬膜外注射有相當(dāng)大的安全范圍，膠原酶對透明軟骨、骨及成熟的纖維組織如前、后縱韌帶作用極小，對硬脊膜、馬尾神經(jīng)等接觸也不會造成損害，腰神經(jīng)根等神經(jīng)實質(zhì)對膠原酶不敏感。治療機(jī)理n當(dāng)外源性膠原酶以酶原的形式大量注入病變的椎間盤，便被其中的酶激活物激活。n膠原酶被激活后作用于膠原分子，最終降解為相關(guān)的氨基酸，被血漿中和吸收。n由于椎間盤的總體積明顯縮小，從而使突出物減小或消失，對神經(jīng)組織的壓迫得以緩解或消除，臨床癥狀得以改善或消失。臨床使用的梭菌源性膠原酶與人體內(nèi)源性膠原酶及動物源性膠原酶的區(qū)別（1）梭菌膠原酶屬胞外酶，通過發(fā)酵可大

21、量獲得，而動物膠原酶需進(jìn)行組織培養(yǎng)后方能提取，較難獲得。（2）梭菌膠原酶除對7S基質(zhì)膠原不能水解外，幾乎能以同樣的速率水解-型膠原，而人體內(nèi)源性膠原酶和動物來源膠原酶只能水解-型膠原，不能水解型和型的膠原。 膠原酶能明顯抑制磷脂酶A2(phospholipaseA2)的活性n眾所周知，磷脂酶A2是公認(rèn)的神經(jīng)根致炎 物質(zhì)，抑制其活性或使其失活，將能減輕 或消除神經(jīng)根的炎性反應(yīng)。適應(yīng)證n臨床保守治療無效的急性、亞急性、慢性腰椎間盤突出癥(PLID)，腿痛重于腰痛； n臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查一致的患者是化學(xué)髓核溶解術(shù)的最佳適應(yīng)證。n巨大脫出型 PLID，無骨性椎管狹窄。相對適應(yīng)證n突出物中央鈣化

22、、周圍未鈣化的腰椎間 盤突出癥(PLID);n椎間盤突出合并輕度骨性椎管狹窄但未 出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征者。禁忌證n1、椎間盤突出合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾綜合征；n2、嚴(yán)重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄；n3、突出物嚴(yán)重鈣化者；n4、椎間盤炎、椎間隙感染或穿刺部位感染者；n5、有嚴(yán)重藥物過敏史；禁忌證n6、嚴(yán)重的代謝性疾病如肝硬化、活動性結(jié) 核、重癥糖尿病患者；n7、孕婦及14歲以下的兒童；n8、病人對治療存在明顯的憂慮。穿刺途徑n椎間盤內(nèi)注射n椎間盤外注射n椎間盤內(nèi)外聯(lián)合注射n注射到椎間盤突出部位n穿刺途徑應(yīng)根據(jù)患者不同的臨床分型及椎間盤突出的不同部位來選擇。 手術(shù)前用

23、藥手術(shù)前用藥n1. 術(shù)前一天起開始口服撲爾敏4mg,3/日，連用3天預(yù)防過敏；n2.在注射膠原酶之前，先給患者靜脈滴注加有地塞米松5mg的5%葡萄糖液或者生理鹽水100ml，以預(yù)防過敏反應(yīng)。注藥后的處理n注射完畢即應(yīng)患者俯臥24小時，嚴(yán)密觀察有無副作用，有無頭暈、惡心、皮膚瘙癢及蕁麻疹等；n嚴(yán)重過敏反應(yīng)出現(xiàn)低血壓和呼吸困難時，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素mg和地塞米松10mg ,同時對癥處理。n李振宙、侯樹勛等人進(jìn)行動物實驗研究表明盤內(nèi)注射膠原酶后引起劇烈腰痛是由于損傷軟骨終板所致。疼痛可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天。n但破裂型椎間盤突出癥盤內(nèi)注射膠原酶損傷軟骨終板輕，術(shù)后疼痛發(fā)生少，故建議包容型椎間盤突出癥

24、不主張用膠原酶盤內(nèi)注射。盤外注射法n經(jīng)骶裂孔硬膜外前間隙法：n此法為國內(nèi)張少臣、牟桂玲1997年在國內(nèi)首次報道，本法適用于中央型、游離型、多個間盤突出的患者。n穿刺到位后，先注入試驗劑量的局麻藥（1.6%利多卡因）3-5ml,觀察20分鐘，無即發(fā)性及延遲性脊髓麻醉現(xiàn)象，20分鐘后緩慢注入得保松7mg/1ml，再緩慢（注射速度：1ml/5分鐘）注射膠原酶1200 -2400U（每間隙注射1200U，每次不超過2400U）。n術(shù)后注意事項同盤內(nèi)法。小關(guān)節(jié)內(nèi)緣硬膜外側(cè)間隙穿刺法n宋文閣等研究的經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣硬膜外側(cè)間隙穿刺入路，能使膠原酶集中在病變部位，充分發(fā)揮其溶解作用。此方法骨性標(biāo)志清楚，定位明確

25、，進(jìn)針角度和方向固定，穿刺成功率高。此方法適用于突出物偏向一側(cè)，而且突向側(cè)椎管，臨床有神經(jīng)根刺激癥狀者效果好。腰椎椎板間隙置管硬膜外前側(cè)間隙法腰椎椎板間隙置管硬膜外前側(cè)間隙法n本方法適用于骶裂孔硬膜外前間隙法穿 刺失敗的患者可以改用此方法。術(shù)后綜合處理n體位：治療后俯臥位或患側(cè)臥位8h,以后轉(zhuǎn)為平臥位24h。絕對臥床24 h后轉(zhuǎn)為平臥休息7天。n禁食海鮮類、牛奶、雞蛋等異種高蛋白食品1周，女性患者禁用化妝品及洗面奶1周；n根性痛嚴(yán)重者，溶解術(shù)前予以靜脈滴注七葉皂苷鈉20mg+生理鹽水或者5%葡萄糖注射液250ml，共應(yīng)用7-14天，并可以予以椎間孔神經(jīng)阻滯治療減輕炎癥反應(yīng)。溶解術(shù)后殘留痛及麻木

26、處理n注射膠原酶后可引起腰腿痛加重，盤內(nèi)法考慮與損傷軟骨終板有關(guān)；n盤外法考慮與注射膠原酶后髓核局部腫脹膨大刺激神經(jīng)根有關(guān)，臨床中可見4-8天疼痛達(dá)到高峰，以后疼痛逐漸減輕。n但現(xiàn)在隨著方法的改進(jìn)術(shù)后近期發(fā)生疼痛已經(jīng)明顯降低，在注射膠原酶之前予以得保松等甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，能減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后疼痛加重。術(shù)后疼痛時也可以服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，必要時術(shù)后四天可以加用理療。n對于術(shù)后殘留麻木者，可用HANS或者磁療儀治療療效較好，也可以肌肉注射神經(jīng)妥樂平3ml，1次/日，7-14天一療程?？股氐膽?yīng)用n如果在嚴(yán)格無菌環(huán)境下進(jìn)行操作，患者體質(zhì)較好，口服抗生素4-7天即可；n如果患者合并有糖

27、尿病等慢性疾病，體質(zhì)較差，加上穿刺時間太長，應(yīng)該予以抗生素靜脈滴注三天加以預(yù)防 感染。術(shù)后注意事項n1個月之內(nèi)盡量臥床休息n6個月內(nèi)避免重體力勞動n3-6個月內(nèi)注意加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉并發(fā)癥及不良反應(yīng)n過敏反應(yīng) n從1998年至今，所見過敏反應(yīng)的常見表現(xiàn)多為蕁麻疹、皮疹，僅為一過性。n過敏性休克兩例,其中1例為二次注射膠原酶后4-8小時出現(xiàn)低血壓等表現(xiàn)，經(jīng)對癥處理，8小時后恢復(fù)正常；1例為第三次注射膠原酶時出現(xiàn)過敏性休克反應(yīng)，經(jīng)搶救恢復(fù)正常.n 預(yù)防措施：避免3次以上注射膠原酶，2次注射時準(zhǔn)備好搶救藥品，注射后在病房嚴(yán)密觀察4-7天。 脊髓麻醉及延遲性脊髓麻醉n對1066例經(jīng)骶裂孔前間隙穿刺置管

28、治療腰椎間盤突出癥病例統(tǒng)計，脊髓麻醉的發(fā)生率為2.06%，但未見全脊麻發(fā)生，其中延遲性脊麻發(fā)生率為1.22%，其特點(diǎn)是回抽無腦脊液，但注入局麻藥試驗劑量后，15-20分鐘后出現(xiàn)脊麻。n預(yù)防措施：置管成功后，先注入局麻藥試驗劑量3-5ml，必須觀察20分鐘以上。 n化學(xué)性腦膜炎、截癱：主要是因為注射局麻藥試驗劑量后沒有觀察夠20分鐘就注入了膠原酶，導(dǎo)致膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生化學(xué)性腦脊膜炎或截癱。n多見于骶療或者經(jīng)骶裂孔穿刺置管后出現(xiàn)脊麻，骶髓排尿中樞 （S2-S4）的骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)受到阻滯,可發(fā)生尿潴留。臨床療效n 據(jù)對國外資料綜合分析：n美國和澳大利亞的前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究顯示化學(xué)髓核溶解術(shù)的成功率維持在77 ，而安慰劑組僅為38。n歐洲化學(xué)髓核溶解術(shù)長期隨訪結(jié)果為優(yōu)良率66-84 ，平均為753。n化學(xué)髓核溶解術(shù)后手術(shù)效果和初次手術(shù)切除椎間盤的效果相似，化學(xué)髓核溶解術(shù)失敗并不影響必要時手術(shù)切除椎間盤的療效。n比較化學(xué)髓核溶解術(shù)后椎板切除術(shù)和反復(fù)椎板切除術(shù)的效果，前