小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診治要點課件

1、小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 1 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨 床診治要點 聶景海 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 2 常見小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的種 類及特征（一） 過敏變態(tài)反應(yīng)分I、II,IV型。 I型:即速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，是臨床最常見的變態(tài)反應(yīng)， 具有明顯個體差異和遺傳傾向，發(fā)病快，消退也 快，較少發(fā)生組織損傷，主要為呼吸道過敏反應(yīng)、 消化道過敏反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)以及過敏性休克。 以此為主要表現(xiàn)的疾病有過敏性鼻炎，過敏性哮 喘，食物過敏，過敏性腸胃炎以及濕疹、尊麻疹、 斑疹、丘疹、劃痕癥、異位性皮炎、風(fēng)團皮疹、 皮膚痙癢等過敏性皮膚病。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要

2、點 3 常見小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的種 類及特征（二） II型:即細胞溶解型或細胞毒型，抗原局限于細胞 膜，引起變態(tài)反應(yīng)，如輸血反應(yīng)、新生兒溶血、 自身免疫性或藥物引起的溶血性貧血等。 型:即免疫復(fù)合物型，為循環(huán)抗原和特異性抗體 形成免疫復(fù)合物引起自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑 狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、血清病、急性免疫復(fù) 合物型腎小球腎炎等。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 4 常見小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的種 類及特征（三） IV型:即遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，為細胞免疫應(yīng)答 異常引起，如接觸性皮炎、移植排斥反應(yīng)、 結(jié)核病等。單個個體可發(fā)生某一型變態(tài)反 應(yīng)或同時發(fā)生多型變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)性 疾病有以下

3、特征:發(fā)作性，反復(fù)性，一定的 可逆性和自限性，特應(yīng)性(即有遺傳因素) 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 5 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 斷思路（一） 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病診斷思路應(yīng)考慮誘因及 臨床表現(xiàn)、常見危重癥及臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別 診斷、合理實驗室檢查及合理治療諸多方面。 2. 1小兒常見過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的誘因及臨床 表現(xiàn) 小兒常見過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的靶器官多集中于 呼吸道、消化道、皮膚三大系統(tǒng)，可以一個系統(tǒng) 病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，也可同時有多個系統(tǒng)的病變， 癥狀復(fù)雜多樣。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 6 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診斷思 路（二） 2.1.1小兒常見

4、皮膚過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病 (1)、濕疹:近年來，濕疹的發(fā)生率有上升趨勢， 與母乳喂養(yǎng)減少、牛奶喂養(yǎng)、化學(xué)制品濫用、 環(huán)境污染等因素有關(guān)，任何年齡均可發(fā)病，以 嬰幼兒多見，可發(fā)生于體表任何部位，反復(fù)發(fā) 作，局部或全身可見紅斑、丘疹、水皰、糜爛、 滲出、結(jié)痂、脫屑、色素沉著，劇烈瘙癢，可 伴煩躁不安、納差、精神萎糜等癥狀。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 7 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 斷思路（三） (2)、蕁麻疹: 在接觸冷、熱、日光等刺激，被蚊、蟲叮咬，接 觸蕁麻、漆樹等植物，攝入魚、蝦、海產(chǎn)品，蘑 菇，磺胺類藥，水楊酸，青霉素，血清，寄生蟲 產(chǎn)生的毒素，病原感染，精神緊張、疲倦、抑

5、郁 等誘因下發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚血管神經(jīng)性反應(yīng)，皮 膚突然劇烈痙癢或燒灼感，患處迅速出現(xiàn)大小不 等、局限性塊狀浮腫性風(fēng)團，小如米粒，大至手 掌，常見為指甲至硬幣大小，略高于周圍皮膚。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 8 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 斷思路（四） (3)、藥物性皮炎:西藥過敏較為多見，如青霉素、 卡馬西平、磺胺類、安乃近等，中藥中的某些成 分也可作為過敏原，如魚腥草、鴉膽子、天花粉、 冰片、大黃等。主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、紫癜、水 皰及表皮松懈、痙癢疼痛，有時還會伴隨低熱， 皮疹消退后多無色素沉著，重型表現(xiàn)為滲出性多 形性紅斑，病情進展迅速，須積極處理。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾

6、病的臨床診 治要點 9 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 斷思路（五） (4)接觸性皮炎:指皮膚接觸某種物質(zhì)后，局 部發(fā)生紅斑、水腫、癢痛感，嚴(yán)重者可有 水皰、脫皮等現(xiàn)象 出現(xiàn)容易發(fā)生接觸性皮炎者多屬于過敏人 群，能使皮膚 產(chǎn)生接觸性皮炎的物質(zhì)多樣，一旦發(fā)現(xiàn)有 上述癥狀，立即 尋找導(dǎo)致過敏的物品，并停止接觸。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 10 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 斷思路（六） 2. 1. 2小兒常見呼吸道過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病 主要有過敏性鼻炎及過敏性哮喘 過敏性鼻炎:過敏性鼻炎的典型癥狀主要有3 點: 一、是陣發(fā)性連續(xù)性噴嚏，打噴嚏的時間常以早起、 夜晚人睡或隨季節(jié)變換加重

7、，嚴(yán)重者幾乎每天發(fā)作 幾次; 二、是噴嚏過程后，大量清水樣鼻涕; 三是鼻腔堵塞，每次發(fā)作輕重程度不一。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 11 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 斷思路（七） 過敏性哮喘: 過敏性哮喘多在幼年發(fā)病，患者常具有某些物質(zhì)過 敏的特應(yīng)性體質(zhì)，如吸人冷空氣、花粉、塵螨等;進 食魚、蝦、牛奶等;或接觸某些藥物。當(dāng)這些過敏原 進人患者體內(nèi)，便通過一系列反應(yīng)，使肥大細胞或 嗜堿細胞釋放致敏活性物質(zhì)，作用于支氣管上，造 成廣泛小氣道狹窄，發(fā)生喘憋癥狀，如不及時治療， 嚴(yán)重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)可以致命。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 12 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床

8、診斷思路-小 兒常見消化道過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病 食物過敏: 食品過敏現(xiàn)已成為一個新興的公眾性健康問題， 特別是在發(fā)達國家，調(diào)查顯示，全世界范圍內(nèi)有 1%2%的成年人對食品過敏，而低于3歲的兒童 中有8%以上對食品過敏。 產(chǎn)生的臨床癥狀包括： 皮膚反應(yīng)(蕁麻疹、血管性水腫、濕疹)， 呼吸道癥狀(哮喘、鼻炎)， 胃腸道癥狀(嘔吐、腹瀉、腸胃痙攣)， 全身性及系統(tǒng)反應(yīng)(心血管癥狀、過敏性休克)等。 引起過敏的常見食物有海鮮、牛奶、雞蛋、花生、 果仁、大豆等。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 13 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診斷思路-小 兒常見消化道過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病 要特別重視小兒過敏的非特

9、異性癥狀及行為改變， 常在小兒接觸過敏原半小時至數(shù)小時后出現(xiàn)，以 免漏診誤診。非特異性癥狀表現(xiàn)為面頰、鼻頭及 耳垂潮紅，耳道濕潤，耳痛，鼻塞，打噴嚏，黑 眼圈，眼瞼腫脹、下垂，頭痛，唇干，皮膚干燥 或多汗，眼角或手掌出現(xiàn)皺紋，腹痛，腹瀉，腹 脹，便秘，臂、腿或關(guān)節(jié)處有濕疹，反復(fù)感染， 慢性咳嗽，哮喘，呼吸淺而快或不規(guī)則，脈搏紊 亂，血壓升高，關(guān)節(jié)發(fā)緊等。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 14 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診斷思路-全 身系統(tǒng)性過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病 過敏性休克: 為臨床上較常見的危重癥，是指強烈的全身過敏反應(yīng)， 癥狀包括血壓下降、皮疹、唯頭水腫、呼吸困難等 過敏性紫癱(HS

10、P): 機體對某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛性小血管炎， 使小動脈和毛細血管通透性和脆性增高，伴有出血和 水腫。目前，重癥HSP患者有增多的趨勢，要特 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 15 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診斷思路-全 身系統(tǒng)性過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病 別注意沒有典型皮疹而腹部癥狀表現(xiàn)明顯 的HSP，此類患兒容易與外科急腹癥相混 淆，在出現(xiàn)消化道穿孔之前，此類患兒往 往腹痛癥狀表現(xiàn)明顯，但腹部壓痛、拒按 表現(xiàn)不明顯，甚至喜按，表現(xiàn)為“腹部癥 狀、體征分離現(xiàn)象”，有別于外科急腹癥。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 16 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診斷思路-全 身系統(tǒng)性過敏

11、變態(tài)反應(yīng)性疾病 藥物過敏: 可表現(xiàn)為皮膚過敏、過敏性休克、滲出性多形 紅斑等。50%的過敏性休克是由藥物引起的， 最常見的是青霉素過敏，多發(fā)生在用藥后5 min 內(nèi)。重癥滲出性多形紅斑可損害多個系統(tǒng)及器 官，皮膚黏膜損害明顯，要特別注意眼部的損 害，處理不當(dāng)可導(dǎo)致角膜穿孔、視力損害，甚 至失明。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 17 不同年齡組小兒過敏行為的特點 小兒過敏行為不同年齡組有不同特點: (1)、1歲嬰兒組為持續(xù)哭喊或尖叫，不能進食或 需要不停地進食，煩躁或極度萎糜，入睡困難或 嗜睡，不愿被抱，搖頭等; (2)、13歲幼兒組為莫名其妙地發(fā)脾氣，過分活 躍，亂蹦亂跳，撞床，疲勞

12、，蜷縮在桌椅下、床 底下或家具內(nèi)等黑暗的角落里，拒絕被接觸，不 愿穿衣、脫衣等; 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 18 不同年齡組小兒過敏行為的特點 (3) 、3-6歲兒童組為情緒和行為突然改變， 多動，不能安靜地坐著吃飯、聽故事或看 電視節(jié)目，煩躁、疲勞、違拗、沮喪，有 攻擊行為，搖晃腿，嗜睡或夢魔，寫字或 畫畫時不能在同一水平線上進行，或字越 寫越大并往上翹(興奮型)，或字越寫越小并 往下降(抑郁型)，間歇性講話困難，5歲后 仍尿床等。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 19 小兒常見過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診斷思 路 2. 2. 1 臨床非特異性診斷 臨床非異性診斷指醫(yī)生根

13、據(jù)患者提供的病史、臨床表現(xiàn)及體 征，一些非特異的實驗室輔助檢查，試驗性治療等做出的疾 病診斷。這是一種推測性診斷，臨床非特異性診斷的思路要 廣，以避免漏診誤診，要充分認識小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病 臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣性，還要注意有些患兒起病初期表現(xiàn)不 典型，可僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎等類似自身免疫性疾病的表現(xiàn)，有 些幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型的皮疹可表現(xiàn)為過敏樣風(fēng)團皮疹， 須認真鑒別。過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病和自身免疫性疾病可合并 發(fā)生，須隨診觀察較長時間。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 20 小兒常見過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診斷思 路 特異性診斷 特異性診斷即找出引起過敏性疾病的過敏原 或進行病因?qū)W診斷。

14、 型變態(tài)反應(yīng)疾病的診斷試驗： 包括體內(nèi)試驗和體外試驗。 體內(nèi)試驗包括： 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 21 （1）皮膚試驗（皮內(nèi)、挑刺）：檢測肥大細胞活 性及IgE（肥大細胞結(jié)合的）活性，皮膚點刺試驗 是將變應(yīng)原和對照液分別滴于試驗部位皮膚（前臂 掌側(cè)），用點刺針垂直刺入皮膚表層，輕柔地、壓 力均衡地維持1 s 后垂直拔出，具安性好的特點， 標(biāo)準(zhǔn)的皮膚試驗是簡單、安全、快捷、敏感性和特 異性均較好的臨床診斷篩選試驗，推薦為最佳皮膚 試驗方法，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為紅斑。皮內(nèi)試驗：只在 皮膚點刺試驗陰性而無更高濃度的變應(yīng)原提取物可 供使用時才進行，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為風(fēng)團。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的

15、臨床診 治要點 22 （2）激發(fā)試驗：是模擬自然途徑使變應(yīng)原進 入體內(nèi)，引起一次輕微的發(fā)病，規(guī)范的激發(fā)試 驗是最可靠的特異性診斷方法，但有一定危險 性。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 23 3）支氣管激發(fā)試驗：為非特異性激發(fā)試驗，可 測定氣道反應(yīng)性、肥大細胞活性及IgE（肥大細 胞結(jié)合的）活性?？捎美淇諝狻⒏邼B鹽水、化學(xué) 藥物（如組胺）作為非特異刺激物，試驗前測定 第1 秒用力呼氣容量（FEV1）和肺活量，試驗前 應(yīng)停用茶堿類、-受體激動劑、抗組胺藥和皮質(zhì) 激素。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 24 （4）變應(yīng)原激發(fā)試驗：可確定過敏原、檢驗新 制劑的抗原性、評價平喘藥療效、

16、觀察脫敏治療 結(jié)果，但每次只能測試1 種抗原，需專門設(shè)備和 技術(shù)，吸入濃度倍增的變應(yīng)原溶液，出現(xiàn)明顯的 自覺癥狀（胸部緊迫感和喘息等），肺部聞及哮 鳴音，F(xiàn)EV1 下降20%以上者判定為陽性，本試 驗特異性高，與患者病史、癥狀相關(guān)性強。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 25 體外試驗包括 （1）總IgE 測定：可用雙抗體夾心法、放射免疫吸附劑試驗 （RIST）、酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法、化學(xué)發(fā)光法等測定， 注意患兒年齡、性別、種族、寄生蟲感染等均影響總IgE 水 平，總IgE 水平高不一定是過敏患兒，過敏者總IgE 水平不一 定高。 （2）特異性IgE 測定：CAP 過敏原檢測系統(tǒng)

17、檢測血清總IgE 和特異性IgE 具有良好的敏感性和特異性，并能彌補皮膚試 驗雖敏感性較好，但特異性不夠的缺點。Master 過敏原檢測 系統(tǒng)檢測血清總IgE 和特異性IgE 敏感性相對較低，特異性相 對較高。 （3）放射變應(yīng)原吸附試驗（RAST）及酶標(biāo)記過敏原吸附抑 制試驗技術(shù)（EAST抑制試驗）：因固相放射性計數(shù)與標(biāo)本 IgE 含量成正比，載體-過敏原加待檢血清，抗原特異性IgE 加核素標(biāo)記的抗人IgE 抗體，可有效測定IgE 含量。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 26 要注意沒有一種單一的試驗?zāi)鼙ＷC其結(jié)果 的準(zhǔn)確，體內(nèi)和體外試驗互為補充，以得 到準(zhǔn)確的特異性診斷，對于IgE 介

18、導(dǎo)的食物 過敏，要結(jié)合特異性IgE 及皮膚點刺試驗判 斷，如果兩者不一致，則需要通過雙盲安 慰劑食物激發(fā)試驗來建立診斷。 注意 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 27 型變態(tài)反應(yīng)疾病的診斷試驗： 常用的檢測為RhAb（IgG 型）的檢測（直接 coombs 試驗及間接coombs 試驗）和抗基底膜 （GBM）抗體的檢測?？笹BM 抗體的檢測：抗 GBM抗體相關(guān)疾病是一組自身免疫性疾病，包括 Goodpasture 綜合征、急進型腎小球腎炎、免疫復(fù) 合物型腎小球腎炎、藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎等。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 28 型變態(tài)反應(yīng)疾病的診斷試驗： 常用的檢測有類風(fēng)濕因子（

19、RF）、抗核周因子 （APF）、抗核抗體（ANA）、抗nRNP抗體、 抗Smith 抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗Jo-1 抗體、 SS-A抗體、SS-B 抗體、抗Scl-70 抗體、抗AKA 抗體、抗CCP 抗體、RF-IgM、IgG 抗體等用于幼 年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）抗體、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （SLE）等自身免疫性疾病的輔助診斷。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 29 型變態(tài)反應(yīng)疾病的診斷試驗： 結(jié)核菌素皮膚試驗是型變態(tài)反應(yīng)最典型、 用途最廣的試驗，陽性表示曾感染過結(jié)核菌， 根據(jù)反應(yīng)強弱，可判斷結(jié)核病的嚴(yán)重程度， 假陽性提示非典型抗酸桿菌感染，有交叉感 染。假陰性提示機體免疫力弱，臨床上要特 別注意原發(fā)性免疫缺陷病患兒接種卡介苗后 可致不典型結(jié)核分支桿菌感染擴散，處理起 來會比較棘手。 小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診 治要點 30 治療要點 1、非特異性治療 用各種藥物，包括抗組胺藥、膜穩(wěn)定劑、腎上腺 素類藥物、皮質(zhì)類固醇類藥物等，中和或拮抗已產(chǎn) 生的過敏介質(zhì)、抗炎、解痙等，使過敏癥狀減輕或 消失，但其作用短暫，容易復(fù)發(fā)，且有些過敏介質(zhì) 無相應(yīng)的拮抗劑，因此非特異性治療易復(fù)發(fā)，且有 時無效。 2 、免疫調(diào)節(jié)劑治療 檢測患兒細胞免疫及體液免疫紊亂狀況，常規(guī)檢 查血CD3、CD4、CD8、CD19、CD56、CD25、 IgG4、IgE，根據(jù)免疫紊亂狀況有針對