結(jié)核病治療的演進(jìn)課件

1、結(jié)核病治療的演進(jìn)1 東元綜合醫(yī)院 周國(guó)志 醫(yī)師 結(jié)核病治療的演進(jìn)2 職場(chǎng)傳染病的介紹及防治肺結(jié)核 宣導(dǎo)會(huì) 時(shí)間課程講座 13:40-14:00 報(bào)到周國(guó)志醫(yī)師 （現(xiàn)任東元 綜合醫(yī)院 成人加護(hù)病 房主任、 呼吸胸腔科 主治醫(yī)師） 14:00-14:50 職場(chǎng)傳染病的介紹 肺結(jié)核 14:50-15:00 休息 15:00-15:50 職場(chǎng)傳染病的防治 肺結(jié)核 15:50-16:10 問題與討論 結(jié)核病治療的演進(jìn)3 雙綠絲帶雙綠絲帶 結(jié)核病防治的精神標(biāo)誌結(jié)核病防治的精神標(biāo)誌 始於始於20022002年年 結(jié)核病治療的演進(jìn)4 絲帶是關(guān)懷與接納的意思，絲帶是關(guān)懷與接納的意思， 雙絲帶表達(dá)都治計(jì)畫雙絲帶表

2、達(dá)都治計(jì)畫(DOTS) 一人生病，兩人關(guān)懷的意念。一人生病，兩人關(guān)懷的意念。 綠色代表環(huán)保，綠色代表環(huán)保， 期盼生活環(huán)境中無肺結(jié)核病人，期盼生活環(huán)境中無肺結(jié)核病人， 人人肺中無結(jié)核菌。人人肺中無結(jié)核菌。 兩個(gè)絲帶中間是一顆心，兩個(gè)絲帶中間是一顆心， 一個(gè)絲帶呼籲大家支持結(jié)核病人，一個(gè)絲帶呼籲大家支持結(jié)核病人， 另一個(gè)絲帶呼籲病人也關(guān)懷自己，另一個(gè)絲帶呼籲病人也關(guān)懷自己， 減少都治計(jì)畫實(shí)施的困難減少都治計(jì)畫實(shí)施的困難 。 結(jié)核病治療的演進(jìn)5 結(jié)核病結(jié)核病 三千年歷史的古老疾病三千年歷史的古老疾病 埃及時(shí)代埃及時(shí)代 西元前西元前 3700-10003700-1000年年 土偶土偶 木乃伊木乃伊 (

3、Nesperhan, priest of Amun) 結(jié)核病治療的演進(jìn)6 臺(tái)灣地區(qū)每年約有臺(tái)灣地區(qū)每年約有一萬五千一萬五千個(gè)新發(fā)生個(gè)新發(fā)生 的結(jié)核病人，其中的結(jié)核病人，其中五千多人五千多人是有傳染是有傳染 性的結(jié)核病人。病人如不規(guī)則接受治性的結(jié)核病人。病人如不規(guī)則接受治 療，結(jié)核菌將產(chǎn)生療，結(jié)核菌將產(chǎn)生抗藥性抗藥性，以致有效，以致有效 的藥物越來越少，結(jié)核病的治療越來的藥物越來越少，結(jié)核病的治療越來 越困難。越困難。 迅速治癒病人，切斷迅速治癒病人，切斷傳染源傳染源，結(jié)核病，結(jié)核病 的防治成效才會(huì)大幅度改善。的防治成效才會(huì)大幅度改善。 結(jié)核病治療的演進(jìn)7 結(jié)核病治療的演進(jìn)8 結(jié)核病治療的演進(jìn)9

4、 早期的肺結(jié)核病人癥狀不明顯，所以很早期的肺結(jié)核病人癥狀不明顯，所以很 容易忽略而延誤病情，到癥狀嚴(yán)重，如食慾容易忽略而延誤病情，到癥狀嚴(yán)重，如食慾 不振、體重減輕、夜間盜汗、咳血等時(shí)，病不振、體重減輕、夜間盜汗、咳血等時(shí)，病 情已經(jīng)加重了。因此，定期的健康檢查非常情已經(jīng)加重了。因此，定期的健康檢查非常 重要，可以在沒有癥狀之前，早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)重要，可以在沒有癥狀之前，早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié) 核，早期治療。此外，咳嗽有痰如果超過三核，早期治療。此外，咳嗽有痰如果超過三 個(gè)星期，即使癥狀輕微，也應(yīng)該儘速就醫(yī)檢個(gè)星期，即使癥狀輕微，也應(yīng)該儘速就醫(yī)檢 查，以免延誤病情。查，以免延誤病情。 結(jié)核病治療的演進(jìn)10

5、肺結(jié)核病人分為肺結(jié)核病人分為開放性開放性病人和病人和非開放非開放 性病性病人兩種。人兩種。 開放性病人是指痰內(nèi)含有結(jié)核桿菌，開放性病人是指痰內(nèi)含有結(jié)核桿菌， 會(huì)傳染給別人的病人。會(huì)傳染給別人的病人。 非開放性病人痰內(nèi)不含結(jié)核桿菌，不非開放性病人痰內(nèi)不含結(jié)核桿菌，不 會(huì)傳染給別人的病人。會(huì)傳染給別人的病人。 結(jié)核病治療的演進(jìn)11 肺結(jié)核的分類有幾種：依照驗(yàn)痰檢查肺結(jié)核的分類有幾種：依照驗(yàn)痰檢查 的結(jié)果，分為開放性肺結(jié)核，也就是痰中的結(jié)果，分為開放性肺結(jié)核，也就是痰中 有結(jié)核菌，會(huì)傳染給別人的肺結(jié)核；和非有結(jié)核菌，會(huì)傳染給別人的肺結(jié)核；和非 開放性肺結(jié)核，就是痰中沒有結(jié)核菌，不開放性肺結(jié)核，就是痰

6、中沒有結(jié)核菌，不 會(huì)傳染給別人的肺結(jié)核。如果依疾病的活會(huì)傳染給別人的肺結(jié)核。如果依疾病的活 動(dòng)性，可分為須治療的活動(dòng)性肺結(jié)核；和動(dòng)性，可分為須治療的活動(dòng)性肺結(jié)核；和 非活動(dòng)性肺結(jié)核兩種。肺結(jié)核經(jīng)過治療完非活動(dòng)性肺結(jié)核兩種。肺結(jié)核經(jīng)過治療完 成，或經(jīng)醫(yī)師診斷病灶纖維鈣化，都叫做成，或經(jīng)醫(yī)師診斷病灶纖維鈣化，都叫做 非活動(dòng)性肺結(jié)核，這種病人不具傳染性也非活動(dòng)性肺結(jié)核，這種病人不具傳染性也 不需要治療。不需要治療。 結(jié)核病治療的演進(jìn)12 結(jié)核桿菌（結(jié)核桿菌（tubercle bacilli）學(xué)名）學(xué)名 Mycobacterium tuberculosis，是一種細(xì)長(zhǎng)、，是一種細(xì)長(zhǎng)、 略帶彎曲而成桿狀

7、的細(xì)菌，在培養(yǎng)基中略帶彎曲而成桿狀的細(xì)菌，在培養(yǎng)基中 則是近乎球形的的短桿狀或長(zhǎng)鏈狀，長(zhǎng)則是近乎球形的的短桿狀或長(zhǎng)鏈狀，長(zhǎng) 約約 1-10寬約寬約 0.2-0.6。不易染色，一。不易染色，一 旦染上色，不易被強(qiáng)酸脫色，故又稱耐旦染上色，不易被強(qiáng)酸脫色，故又稱耐 酸菌（酸菌（acid-fast bacilli），分裂速度很慢，），分裂速度很慢， 大約大約 20 小時(shí)分裂一次。小時(shí)分裂一次。 結(jié)核病治療的演進(jìn)13 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 Mycobacterium tuberculosis 抗酸性染色抗酸性染色 螢光染色螢光染色 結(jié)核病治療的演進(jìn)14 結(jié)核病治療的演進(jìn)15 結(jié)核病之傳染媒介為結(jié)核病之傳染

8、媒介為空氣中空氣中的的飛沫飛沫，當(dāng)一，當(dāng)一 個(gè)傳染肺結(jié)核病患在個(gè)傳染肺結(jié)核病患在吐痰、咳嗽、打噴嚏吐痰、咳嗽、打噴嚏 或或說話說話時(shí)，含有結(jié)核菌的痰液有機(jī)會(huì)變成時(shí)，含有結(jié)核菌的痰液有機(jī)會(huì)變成 細(xì)小的細(xì)小的飛沫飛沫漂浮到空氣中。漂浮到空氣中。 飛沫的中心是結(jié)核菌，周圍是痰液，是痰飛沫的中心是結(jié)核菌，周圍是痰液，是痰 液逐漸蒸發(fā)，直徑變?。阂褐饾u蒸發(fā)，直徑變?。?-1010左右：沉積在左右：沉積在咽喉、氣管、支氣管咽喉、氣管、支氣管 -1-101-10( (55左右最好左右最好) )：肺泡肺泡開始沉積開始沉積 結(jié)核病治療的演進(jìn)16 結(jié)核桿菌除了侵犯肺部組織，也侵犯人結(jié)核桿菌除了侵犯肺部組織，也侵犯

9、人 體其他組織，特別是含氧量較豐富的器體其他組織，特別是含氧量較豐富的器 官如腎臟、腦膜及兒童的骨骼組織等。官如腎臟、腦膜及兒童的骨骼組織等。 肺部最多，約佔(zhàn)百分之九十。肺部最多，約佔(zhàn)百分之九十。 結(jié)核病治療的演進(jìn)17 可置換濾材式?？芍脫Q濾材式粒 狀物呼吸防護(hù)具狀物呼吸防護(hù)具 可拋棄濾材式?？蓲仐墳V材式粒 狀物呼吸防護(hù)具狀物呼吸防護(hù)具 正壓輸氣管面罩正壓輸氣管面罩 動(dòng)力過濾式呼吸防護(hù)動(dòng)力過濾式呼吸防護(hù) 具（具（PAPRPAPR） 結(jié)核病治療的演進(jìn)18 結(jié)核菌在通風(fēng)、有陽光的環(huán)境下會(huì)迅速死結(jié)核菌在通風(fēng)、有陽光的環(huán)境下會(huì)迅速死 亡，亡， 陰暗潮濕處可存活六個(gè)月，在陰暗潮濕處可存活六個(gè)月，在通風(fēng)通

10、風(fēng) 環(huán)境環(huán)境，結(jié)核菌存活不易，無須慌亂。，結(jié)核菌存活不易，無須慌亂。 活的結(jié)核菌必須包在水分中（飛沫中），活的結(jié)核菌必須包在水分中（飛沫中）， 並以適當(dāng)大小並以適當(dāng)大小 (1-5) (1-5) 漂浮在空氣中，漂浮在空氣中， 才能有效的傳染，所以要才能有效的傳染，所以要連續(xù)與傳染性連續(xù)與傳染性 病人在密閉空間內(nèi)相處時(shí)間夠久病人在密閉空間內(nèi)相處時(shí)間夠久感染機(jī)感染機(jī) 會(huì)才大。會(huì)才大。 5 1 5 1 結(jié)核病治療的演進(jìn)19 結(jié)核菌進(jìn)入體內(nèi)後經(jīng)過約結(jié)核菌進(jìn)入體內(nèi)後經(jīng)過約 6-8 6-8 週的結(jié)核週的結(jié)核 菌繁殖、宿主細(xì)胞型免疫反應(yīng)激發(fā)、結(jié)菌繁殖、宿主細(xì)胞型免疫反應(yīng)激發(fā)、結(jié) 核菌受到宿主免疫控制等感染過程

11、後，核菌受到宿主免疫控制等感染過程後， 初發(fā)病灶通常自然好轉(zhuǎn)，並不立即發(fā)病，初發(fā)病灶通常自然好轉(zhuǎn)，並不立即發(fā)病， 然而此時(shí)結(jié)核菌並未消滅，少數(shù)結(jié)核菌然而此時(shí)結(jié)核菌並未消滅，少數(shù)結(jié)核菌 仍潛伏在體內(nèi)伺機(jī)發(fā)病。仍潛伏在體內(nèi)伺機(jī)發(fā)病。 結(jié)核病治療的演進(jìn)20 空洞空洞 結(jié)核菌吸入肺內(nèi)引起感染結(jié)核菌吸入肺內(nèi)引起感染，當(dāng)，當(dāng)細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖，體內(nèi)白血球體內(nèi)白血球 開始與結(jié)核菌戰(zhàn)鬥開始與結(jié)核菌戰(zhàn)鬥，病灶痊癒，殘餘結(jié)核菌轉(zhuǎn)變成潛病灶痊癒，殘餘結(jié)核菌轉(zhuǎn)變成潛 伏者，但並未死亡。當(dāng)身體抵抗力下降伏者，但並未死亡。當(dāng)身體抵抗力下降，潛伏的結(jié)核潛伏的結(jié)核 菌又開始繁殖，甚至可能產(chǎn)生空洞。菌又開始繁殖，甚至可能產(chǎn)生空洞

12、。 乾酪化病灶乾酪化病灶 結(jié)核病治療的演進(jìn)21 一個(gè)人受到結(jié)核菌感染後，通常並不立一個(gè)人受到結(jié)核菌感染後，通常並不立 即發(fā)生結(jié)核病即發(fā)生結(jié)核病 結(jié)核菌可長(zhǎng)期潛存在宿主體內(nèi)伺機(jī)發(fā)病結(jié)核菌可長(zhǎng)期潛存在宿主體內(nèi)伺機(jī)發(fā)病 （endogenous reactivation），一般而言，），一般而言， 受到感染後一生中約有受到感染後一生中約有10%機(jī)會(huì)發(fā)生結(jié)機(jī)會(huì)發(fā)生結(jié) 核病，其中約有一半是在初感染後核病，其中約有一半是在初感染後5年內(nèi)年內(nèi) 發(fā)病，另一半則在受到感染發(fā)病，另一半則在受到感染5年後才發(fā)病年後才發(fā)病 （Comstock 1982） 即距離受感染的時(shí)間愈近，發(fā)病機(jī)會(huì)愈即距離受感染的時(shí)間愈近，發(fā)病機(jī)

13、會(huì)愈 大，離感染時(shí)間愈遠(yuǎn)則發(fā)病機(jī)會(huì)愈小。大，離感染時(shí)間愈遠(yuǎn)則發(fā)病機(jī)會(huì)愈小。 結(jié)核病治療的演進(jìn)22 結(jié)核病好發(fā)在肺部，而全身各器官，如淋巴結(jié)核病好發(fā)在肺部，而全身各器官，如淋巴 結(jié)、骨、腎、腦、皮膚、生殖器官結(jié)、骨、腎、腦、皮膚、生殖器官.等，都等，都 會(huì)發(fā)病。得了肺結(jié)核初期並不會(huì)有明顯癥狀，會(huì)發(fā)病。得了肺結(jié)核初期並不會(huì)有明顯癥狀， 疾病逐日加重而在數(shù)月後發(fā)展成具傳染性的疾病逐日加重而在數(shù)月後發(fā)展成具傳染性的 肺結(jié)核，再傳染給別人。肺結(jié)核，再傳染給別人。 肺結(jié)核病人若未接受治療，五年後約有一半肺結(jié)核病人若未接受治療，五年後約有一半 的人會(huì)因而死亡，約有的人會(huì)因而死亡，約有1/4仍在散播疾病，因仍

14、在散播疾病，因 此，傳染性肺結(jié)核若未能及時(shí)診斷及時(shí)治療，此，傳染性肺結(jié)核若未能及時(shí)診斷及時(shí)治療， 將可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年在社區(qū)傳染結(jié)核菌。將可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年在社區(qū)傳染結(jié)核菌。 傳染性的肺結(jié)核病人平均每年約可使傳染性的肺結(jié)核病人平均每年約可使 10-15 個(gè)人受到新的感染。個(gè)人受到新的感染。 結(jié)核病治療的演進(jìn)23 結(jié)核病人多數(shù)是由於潛伏於肺內(nèi)的細(xì)結(jié)核病人多數(shù)是由於潛伏於肺內(nèi)的細(xì) 菌菌再活動(dòng)再活動(dòng)（reactivationreactivation）引發(fā)）引發(fā) ， 並非新感染者。並非新感染者。 身體狀況良好時(shí)身體狀況良好時(shí) 身體抵抗力弱時(shí)身體抵抗力弱時(shí) 結(jié)核病治療的演進(jìn)24 非特異性非特異性 抵

15、抗力減低、青少年、老衰、營(yíng)養(yǎng)不良、胃切除、抵抗力減低、青少年、老衰、營(yíng)養(yǎng)不良、胃切除、 糖尿病糖尿病、荷爾蒙造成的抵抗力減低、類固醇治療。荷爾蒙造成的抵抗力減低、類固醇治療。 局部抵抗力減低局部抵抗力減低 : : 矽肺癥矽肺癥 特異性特異性 免疫功能失調(diào)、淋巴瘤、尿毒癥、免疫抑制治療免疫功能失調(diào)、淋巴瘤、尿毒癥、免疫抑制治療 後天免疫缺乏癥候群（後天免疫缺乏癥候群（AIDSAIDS） 病人有下列危險(xiǎn)因子者也較易得到肺部感染及發(fā)病病人有下列危險(xiǎn)因子者也較易得到肺部感染及發(fā)病: : 慢性阻塞性肺疾病、以前曾得過肺結(jié)核者、有酒癮者、慢性阻塞性肺疾病、以前曾得過肺結(jié)核者、有酒癮者、 有塵肺癥者、免疫能

16、力降低者如癌癥、慢性肝疾病者。有塵肺癥者、免疫能力降低者如癌癥、慢性肝疾病者。 結(jié)核病治療的演進(jìn)25 X X光光: : 快捷、靈敏快捷、靈敏 驗(yàn)痰驗(yàn)痰: : 找出最具傳染性找出最具傳染性 的病人的病人 結(jié)核病治療的演進(jìn)26 結(jié)核病的治療：結(jié)核病的治療： 19441944年開始化學(xué)藥物治療，年開始化學(xué)藥物治療， 之前只能依賴療養(yǎng)。之前只能依賴療養(yǎng)。 結(jié)核病治療的演進(jìn)27 18401840年以來年以來 休息、療養(yǎng)休息、療養(yǎng) 塌陷治療塌陷治療(Collapse Therapy) (Collapse Therapy) 19441944年年 WaksmanWaksman發(fā)現(xiàn)了鏈黴素發(fā)現(xiàn)了鏈黴素 (Str

17、eptomycin) (Streptomycin) 19491949年年 合併使用多種抗結(jié)核藥物合併使用多種抗結(jié)核藥物 19521952年年 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Isoniazid Isoniazid 結(jié)核病治療的演進(jìn)28 1956年年有效抗結(jié)核藥物治療之下，有效抗結(jié)核藥物治療之下， 結(jié)核病人居家治療並不會(huì)增結(jié)核病人居家治療並不會(huì)增 加家人受到感染的機(jī)會(huì)加家人受到感染的機(jī)會(huì) 1972年年Rifampin及及Isoniazid之合併之合併 治療，可在治療，可在1年以內(nèi)即治癒年以內(nèi)即治癒 結(jié)核病結(jié)核病 1990年代年代DOTS (Direct Observed Treatment, Short Course)

18、 結(jié)核病治療的演進(jìn)29 送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走 世界衛(wèi)生組織所推薦的短程（六世界衛(wèi)生組織所推薦的短程（六 九個(gè)月）九個(gè)月） 直接觀察治療法是指直接觀察治療法是指 採(cǎi)用最有效的藥物組採(cǎi)用最有效的藥物組 合，在醫(yī)護(hù)人員或志合，在醫(yī)護(hù)人員或志 工親自督促觀察下，工親自督促觀察下， 使病人服下每一顆應(yīng)使病人服下每一顆應(yīng) 服的藥。服的藥。 結(jié)核病治療的演進(jìn)30 多種有效的抗結(jié)核藥物合併使用，減少多種有效的抗結(jié)核藥物合併使用，減少 產(chǎn)生抗藥性的機(jī)率產(chǎn)生抗藥性的機(jī)率 藥物須按規(guī)服用藥物須按規(guī)服用 治療期間須夠長(zhǎng)，若治療期間不夠長(zhǎng)，治療期間須夠長(zhǎng)，若治療期

19、間不夠長(zhǎng)， 停藥後結(jié)核病易復(fù)發(fā)停藥後結(jié)核病易復(fù)發(fā) 結(jié)核病治療的演進(jìn)31 按規(guī)定服藥的開放性按規(guī)定服藥的開放性 (有傳染性的有傳染性的 ) 病人，病人， 在在 服藥服藥 2 天天 後傳染力後傳染力 為先為先 前的前的1/10 ， 7 天天 後為後為 1/100 ，兩星期後兩星期後 傳染性即已大幅降低傳染性即已大幅降低， 所以已發(fā)現(xiàn)的病人只要所以已發(fā)現(xiàn)的病人只要 規(guī)則服藥，一點(diǎn)都不可規(guī)則服藥，一點(diǎn)都不可 怕。按時(shí)服藥的病人在怕。按時(shí)服藥的病人在 開始兩星期內(nèi)，只要戴開始兩星期內(nèi)，只要戴 上口罩，也不會(huì)傳染。上口罩，也不會(huì)傳染。 結(jié)核病治療的演進(jìn)32 孕婦初次得到結(jié)核病，並不須作人工流孕婦初次得到結(jié)

20、核病，並不須作人工流 產(chǎn)，以產(chǎn)，以INH，RMP及及EMB治療治療9個(gè)月可個(gè)月可 有效治療結(jié)核病，並不致造成胎兒的不有效治療結(jié)核病，並不致造成胎兒的不 利。最好併用利。最好併用pyridoxine(維他命維他命B6)。 在乳汁中的抗結(jié)核藥物濃度很低，接受在乳汁中的抗結(jié)核藥物濃度很低，接受 抗結(jié)核治療的母親可以授母乳?？菇Y(jié)核治療的母親可以授母乳。 結(jié)核病治療的演進(jìn)33 一個(gè)人受到結(jié)核菌感染後，通常並不立一個(gè)人受到結(jié)核菌感染後，通常並不立 即發(fā)生結(jié)核病即發(fā)生結(jié)核病 預(yù)防治療的角色預(yù)防治療的角色? ? 結(jié)核病治療的演進(jìn)34 十九個(gè)大規(guī)模十九個(gè)大規(guī)模Isoniazid（INH）預(yù)防性治）預(yù)防性治 療的

21、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) INH每日劑量每日劑量5mg/kg治療一年，預(yù)防治療一年，預(yù)防 效果效果25%至至92%不等；治療順服性較不等；治療順服性較 好的，預(yù)防效果達(dá)好的，預(yù)防效果達(dá)90% Comstock的研究發(fā)現(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)INH預(yù)防性治療預(yù)防性治療6- 12個(gè)月可達(dá)最好的效果，小於個(gè)月可達(dá)最好的效果，小於6個(gè)月無效，個(gè)月無效， 超過超過12個(gè)月效果不會(huì)更好，個(gè)月效果不會(huì)更好，6-12個(gè)月間個(gè)月間 治療愈久效果愈好（治療愈久效果愈好（Comstock 1970） 結(jié)核病治療的演進(jìn)35 肝炎肝炎 年紀(jì)愈大發(fā)生肝炎機(jī)會(huì)愈大，年紀(jì)愈大發(fā)生肝炎機(jī)會(huì)愈大，50-64歲者歲者 有有2.3%

22、發(fā)生肝炎發(fā)生肝炎 治療順服性治療順服性 22-63% 依醫(yī)囑完成治療依醫(yī)囑完成治療 原發(fā)抗藥性原發(fā)抗藥性 臺(tái)灣地區(qū)近臺(tái)灣地區(qū)近10年來的年來的INH原發(fā)（初發(fā)）原發(fā)（初發(fā)） 抗藥性比例約抗藥性比例約10%（余（余1997，姜，姜1998）。）。 結(jié)核病治療的演進(jìn)36 結(jié)核菌素結(jié)核菌素 使用之結(jié)核菌素來源（菌株）、測(cè)驗(yàn)與使用之結(jié)核菌素來源（菌株）、測(cè)驗(yàn)與 判讀技術(shù)、使用劑量、宿主因素、卡介判讀技術(shù)、使用劑量、宿主因素、卡介 苗接種、環(huán)境中的非典型分枝桿菌等因苗接種、環(huán)境中的非典型分枝桿菌等因 素都可能影響結(jié)核菌素反應(yīng)的判讀。素都可能影響結(jié)核菌素反應(yīng)的判讀。 結(jié)核感染盛行率結(jié)核感染盛行率 世界衛(wèi)生

23、組織估計(jì)世界衛(wèi)生組織估計(jì)19971997年全球約年全球約1/31/3人人 口（口（2222億）曾受結(jié)核菌感染，其中億）曾受結(jié)核菌感染，其中60%60%集集 中在東南亞及西太平洋地區(qū)（中在東南亞及西太平洋地區(qū)（WHO 1998WHO 1998） 結(jié)核病治療的演進(jìn)37 結(jié)核再感染（結(jié)核再感染（Exogenous reinfectionExogenous reinfection） 預(yù)防性治療可減少已受感染者日後發(fā)病的預(yù)防性治療可減少已受感染者日後發(fā)病的 機(jī)會(huì)，卻無法預(yù)防日後因結(jié)核菌的再感染機(jī)會(huì)，卻無法預(yù)防日後因結(jié)核菌的再感染 而發(fā)病，在結(jié)核感染率高的地方，預(yù)防性而發(fā)病，在結(jié)核感染率高的地方，預(yù)防性

24、治療的預(yù)防效果將受到影響。近年來分子治療的預(yù)防效果將受到影響。近年來分子 生物科技發(fā)達(dá)，在舊金山、紐約、巴帝摩生物科技發(fā)達(dá)，在舊金山、紐約、巴帝摩 的觀察，約有的觀察，約有40%40%的結(jié)核病患係由於新近的結(jié)核病患係由於新近 感染，感染，60%60%是來自早期感染後潛存在體內(nèi)是來自早期感染後潛存在體內(nèi) 的結(jié)核菌（的結(jié)核菌（endogenous reactivationendogenous reactivation）。）。 成本效益成本效益 結(jié)核病治療的演進(jìn)38 符合以下四條件者建議投予符合以下四條件者建議投予6-126-12個(gè)月個(gè)月 （平均（平均9 9個(gè)月）的個(gè)月）的INHINH預(yù)防性治療：預(yù)

25、防性治療： * *1212歲以下兒童。歲以下兒童。 * *曾與無曾與無INHINH抗藥性証據(jù)的傳染性結(jié)核抗藥性証據(jù)的傳染性結(jié)核 病人密切接觸。病人密切接觸。 * *結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)陽性。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)陽性。 * *無臨床結(jié)核病証據(jù)。無臨床結(jié)核病証據(jù)。 愛滋病患，建議依個(gè)案考量，給予愛滋病患，建議依個(gè)案考量，給予6 6至至1212 個(gè)月個(gè)月INHINH或或3 3個(gè)月個(gè)月INHINH及及rifampinrifampin的預(yù)防治的預(yù)防治 療。療。 結(jié)核病治療的演進(jìn)39 結(jié)核病治療的演進(jìn)40 以前對(duì)於民眾如何以前對(duì)於民眾如何照顧自己照顧自己及及結(jié)核病結(jié)核病的教育的教育 比較少，造成今日在結(jié)核

26、病預(yù)防與治療上的比較少，造成今日在結(jié)核病預(yù)防與治療上的 困擾。因?yàn)椴∪肆私饧膊”旧淼奶匦院退幬锢_。因?yàn)椴∪肆私饧膊”旧淼奶匦院退幬?治療的過程，比較知道如何與醫(yī)師合作而不治療的過程，比較知道如何與醫(yī)師合作而不 至中途自行停藥。至中途自行停藥。 現(xiàn)在我們展開全面的教育，現(xiàn)在我們展開全面的教育， 希望日後大家能夠清楚了解希望日後大家能夠清楚了解 結(jié)核病的種種，不再害怕。結(jié)核病的種種，不再害怕。 起跑起跑 結(jié)核病治療的演進(jìn)41 投石入池原則投石入池原則 (Stone-in-the-pond principle)： 親密接觸者，次親密接觸者，經(jīng)常接觸者，親密接觸者，次親密接觸者，經(jīng)常接觸者， 偶爾接

27、觸者偶爾接觸者 結(jié)核病治療的演進(jìn)42 年齡年齡方式方式 33個(gè)月個(gè)月若未接種卡介苗則直接接若未接種卡介苗則直接接 種卡介苗，若已接種卡介種卡介苗，若已接種卡介 苗不作檢查。苗不作檢查。 滿滿3 3個(gè)月、未滿個(gè)月、未滿 1212歲歲 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，無卡結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，無卡 介苗疤者反應(yīng)硬結(jié)介苗疤者反應(yīng)硬結(jié)10mm10mm、 有卡介苗疤者反應(yīng)硬結(jié)有卡介苗疤者反應(yīng)硬結(jié) 15mm15mm均作胸部均作胸部X X光檢查。光檢查。 滿滿1212歲歲胸部胸部X X光檢查。光檢查。 結(jié)核病治療的演進(jìn)43 團(tuán)體別團(tuán)體別受檢人數(shù)受檢人數(shù)發(fā)現(xiàn)病人數(shù)發(fā)現(xiàn)病人數(shù) 學(xué)校接觸者學(xué)校接觸者 18643 機(jī)關(guān)接觸者機(jī)關(guān)接觸

28、者 4651 合計(jì)合計(jì)23294 結(jié)核病治療的演進(jìn)44 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目受檢人數(shù)受檢人數(shù)發(fā)現(xiàn)病人數(shù)發(fā)現(xiàn)病人數(shù) X光檢查光檢查1837787 結(jié)核病治療的演進(jìn)45 塗片培養(yǎng)均陽性塗片培養(yǎng)均陽性* 塗片陰性培養(yǎng)陽性塗片陰性培養(yǎng)陽性 非開放性病人非開放性病人 無接觸對(duì)照組無接觸對(duì)照組 Group tested 374 228 221 709 感染數(shù) 244 61 39 157 No. of person tested 檢查人數(shù)檢查人數(shù) 世界衛(wèi)生組織資料 1976 % 65.2 26.8 17.7 22.1 Reactors *P0.0001（差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義） 10-14歲兒童 結(jié)核病治療的演進(jìn)46

29、 已發(fā)?。ㄒ寻l(fā)?。–urrent diseaseCurrent disease） 早期診斷，儘速治癒：截?cái)鄠魅驹丛缙谠\斷，儘速治癒：截?cái)鄠魅驹?曾受結(jié)核感染尚未發(fā)病曾受結(jié)核感染尚未發(fā)病 (Infected(Infected，no diseaseno disease） 預(yù)防性用藥（結(jié)核菌感染的治療）預(yù)防性用藥（結(jié)核菌感染的治療） ( Preventive chemotherapy)( Preventive chemotherapy) 未曾受到感染（未曾受到感染（Not infectedNot infected） 增強(qiáng)免疫力、避免受到感染增強(qiáng)免疫力、避免受到感染 特異性特異性 ：卡介苗接種：卡介苗

30、接種 非特異性非特異性 ：生活環(huán)境品質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)健康狀況：生活環(huán)境品質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)健康狀況 結(jié)核病治療的演進(jìn)47 由此可知，結(jié)核病最好由此可知，結(jié)核病最好 的的預(yù)防方法預(yù)防方法是找出病人，給是找出病人，給 予有效的治療，病人減少，予有效的治療，病人減少， 傳染源即減少傳染源即減少。 發(fā)現(xiàn)病人發(fā)現(xiàn)病人Case Finding Case Finding 大家一起來大家一起來 治療病人治療病人Chemotherapy Chemotherapy 醫(yī)生多費(fèi)心醫(yī)生多費(fèi)心 管理病人管理病人Case Holding Case Holding 家人、志工、家人、志工、 公共衛(wèi)生護(hù)士一起來加油公共衛(wèi)生護(hù)士一起來加油 對(duì)抗結(jié)

31、核病，對(duì)抗結(jié)核病， 大家來當(dāng)一個(gè)大家來當(dāng)一個(gè) 好的守門員。好的守門員。 結(jié)核病治療的演進(jìn)48 咳嗽三週仍未痊癒，儘快就診，咳嗽三週仍未痊癒，儘快就診， 接受驗(yàn)痰、胸部接受驗(yàn)痰、胸部光等檢查。光等檢查。 給予結(jié)核病人正確及完整的衛(wèi)教給予結(jié)核病人正確及完整的衛(wèi)教 ，規(guī)則服用結(jié)核藥物，絕對(duì)不能，規(guī)則服用結(jié)核藥物，絕對(duì)不能 中斷，是完成治療及避免產(chǎn)生抗中斷，是完成治療及避免產(chǎn)生抗 藥性的重要關(guān)鍵。藥性的重要關(guān)鍵。 對(duì)抗結(jié)核病，對(duì)抗結(jié)核病， 大家來當(dāng)一個(gè)大家來當(dāng)一個(gè) 好的守門員。好的守門員。 結(jié)核病治療的演進(jìn)49 不當(dāng)?shù)闹委煏?huì)增加傳染源不當(dāng)?shù)闹委煏?huì)增加傳染源 （造成抗藥性病人），所以我（造成抗藥性病人）

32、，所以我 們要推動(dòng)都治計(jì)畫。們要推動(dòng)都治計(jì)畫。 使用最有效的第一線結(jié)核使用最有效的第一線結(jié)核 藥物治療是最重要的關(guān)鍵。藥物治療是最重要的關(guān)鍵。 第一線結(jié)核藥物治療失敗的病第一線結(jié)核藥物治療失敗的病 人，第二線結(jié)核藥物療程更人，第二線結(jié)核藥物療程更 長(zhǎng)，更難成功。長(zhǎng)，更難成功。 結(jié)核病治療的演進(jìn)50 自從有效抗結(jié)核藥物發(fā)明之後，結(jié)核病之治療業(yè)自從有效抗結(jié)核藥物發(fā)明之後，結(jié)核病之治療業(yè) 從過去隔離療養(yǎng)改為居家治療，及早規(guī)則服藥對(duì)從過去隔離療養(yǎng)改為居家治療，及早規(guī)則服藥對(duì) 於降低傳染性之效果遠(yuǎn)超過隔離治療，因此兼顧於降低傳染性之效果遠(yuǎn)超過隔離治療，因此兼顧 治療與正常生活作息（受教權(quán)、工作權(quán)），使結(jié)

33、治療與正常生活作息（受教權(quán)、工作權(quán)），使結(jié) 核病患不致因生活失序而放棄治療，是目前辦理核病患不致因生活失序而放棄治療，是目前辦理 結(jié)核病防治必須注意之課題。結(jié)核病防治必須注意之課題。 為能兼顧上述需求，本案決議：校園發(fā)現(xiàn)開放性為能兼顧上述需求，本案決議：校園發(fā)現(xiàn)開放性 肺結(jié)核師生，應(yīng)勸導(dǎo)請(qǐng)假在家服藥，如個(gè)案確實(shí)肺結(jié)核師生，應(yīng)勸導(dǎo)請(qǐng)假在家服藥，如個(gè)案確實(shí) 規(guī)則服藥，並能規(guī)則在醫(yī)師門診追蹤治療者，服規(guī)則服藥，並能規(guī)則在醫(yī)師門診追蹤治療者，服 藥兩週後即可正常上學(xué)（上課），不必等待痰液藥兩週後即可正常上學(xué)（上課），不必等待痰液 檢查陰性結(jié)果。檢查陰性結(jié)果。 結(jié)核病治療的演進(jìn)51 肺結(jié)核個(gè)案團(tuán)體接觸者

34、檢查應(yīng)遵造投石入池肺結(jié)核個(gè)案團(tuán)體接觸者檢查應(yīng)遵造投石入池 原則（原則（Stone-in-the-pond principle）辦理，）辦理， 如發(fā)現(xiàn)陽性個(gè)案應(yīng)擴(kuò)大接觸者檢範(fàn)圍；但補(bǔ)辦如發(fā)現(xiàn)陽性個(gè)案應(yīng)擴(kuò)大接觸者檢範(fàn)圍；但補(bǔ)辦 理檢查時(shí)亦不應(yīng)直接擴(kuò)大檢查範(fàn)圍至全校理檢查時(shí)亦不應(yīng)直接擴(kuò)大檢查範(fàn)圍至全校 塗片陽性肺結(jié)核個(gè)案之同班同學(xué)，直接以胸部塗片陽性肺結(jié)核個(gè)案之同班同學(xué)，直接以胸部 光篩檢。光篩檢。 上開接觸者檢查如發(fā)現(xiàn)確診肺結(jié)核個(gè)案，應(yīng)擴(kuò)上開接觸者檢查如發(fā)現(xiàn)確診肺結(jié)核個(gè)案，應(yīng)擴(kuò) 大辦理接觸者檢查。大辦理接觸者檢查。 結(jié)核病治療的演進(jìn)52 針對(duì)平日有固定工作之痰液塗片陽性個(gè)案，應(yīng)針對(duì)平日有固定工作之

35、痰液塗片陽性個(gè)案，應(yīng) 於知會(huì)個(gè)案，令其充分了解同辦公處所同仁接於知會(huì)個(gè)案，令其充分了解同辦公處所同仁接 受肺結(jié)核篩檢之重要性後，與個(gè)案工作機(jī)關(guān)相受肺結(jié)核篩檢之重要性後，與個(gè)案工作機(jī)關(guān)相 關(guān)單位聯(lián)繫，於保護(hù)個(gè)案隱私權(quán)之前提下，協(xié)關(guān)單位聯(lián)繫，於保護(hù)個(gè)案隱私權(quán)之前提下，協(xié) 助辦理接觸者檢查工作。助辦理接觸者檢查工作。 檢查範(fàn)圍，以同辦公室同仁為限（教職員部分：檢查範(fàn)圍，以同辦公室同仁為限（教職員部分： 導(dǎo)師應(yīng)包括班級(jí)學(xué)生；科任老師限同辦公室其導(dǎo)師應(yīng)包括班級(jí)學(xué)生；科任老師限同辦公室其 他同仁，不含學(xué)生），檢查方式除小學(xué)（含）他同仁，不含學(xué)生），檢查方式除小學(xué)（含） 以下學(xué)生外為胸部以下學(xué)生外為胸部光篩

36、檢。接觸者檢查如發(fā)光篩檢。接觸者檢查如發(fā) 現(xiàn)確診肺結(jié)核個(gè)案，應(yīng)擴(kuò)大辦理接觸者檢查?，F(xiàn)確診肺結(jié)核個(gè)案，應(yīng)擴(kuò)大辦理接觸者檢查。 結(jié)核病治療的演進(jìn)53 儘可能令所有肺結(jié)核個(gè)案通報(bào)時(shí)接受驗(yàn)儘可能令所有肺結(jié)核個(gè)案通報(bào)時(shí)接受驗(yàn) 痰檢查，驗(yàn)痰陽性個(gè)案立即辦理接觸者痰檢查，驗(yàn)痰陽性個(gè)案立即辦理接觸者 檢查工作；檢查工作； 驗(yàn)痰陰性個(gè)案則俟診斷確定後才進(jìn)行接驗(yàn)痰陰性個(gè)案則俟診斷確定後才進(jìn)行接 觸者檢查工作。觸者檢查工作。 結(jié)核病治療的演進(jìn)54 結(jié)核病雖然是飛沫傳染，但是因?yàn)轱w機(jī)結(jié)核病雖然是飛沫傳染，但是因?yàn)轱w機(jī) 空調(diào)的特殊設(shè)計(jì)，在飛行過程中發(fā)生感空調(diào)的特殊設(shè)計(jì)，在飛行過程中發(fā)生感 染的機(jī)會(huì)極低。雖有少數(shù)因與開放

37、性結(jié)染的機(jī)會(huì)極低。雖有少數(shù)因與開放性結(jié) 核病患長(zhǎng)時(shí)間共同搭乘飛機(jī)而遭致感染核病患長(zhǎng)時(shí)間共同搭乘飛機(jī)而遭致感染 的報(bào)告，但截至目前為止，這些感染的的報(bào)告，但截至目前為止，這些感染的 個(gè)案均未發(fā)病。個(gè)案均未發(fā)病。 沒有任何證據(jù)顯示：飛機(jī)的空氣再循環(huán)沒有任何證據(jù)顯示：飛機(jī)的空氣再循環(huán) 設(shè)計(jì)增加結(jié)核菌散播的危險(xiǎn)。設(shè)計(jì)增加結(jié)核菌散播的危險(xiǎn)。 搭乘飛機(jī)遭受結(jié)核菌感染的危險(xiǎn)性和一搭乘飛機(jī)遭受結(jié)核菌感染的危險(xiǎn)性和一 般人口相當(dāng)。般人口相當(dāng)。 結(jié)核病治療的演進(jìn)55 飛機(jī)班次總飛行時(shí)間如大於飛機(jī)班次總飛行時(shí)間如大於8小時(shí)，事件小時(shí)，事件 發(fā)生日期在發(fā)生日期在3個(gè)月以內(nèi)，才需依下列程序，個(gè)月以內(nèi)，才需依下列程序，

38、針對(duì)同班機(jī)旅客、機(jī)組員辦理接觸者檢查針對(duì)同班機(jī)旅客、機(jī)組員辦理接觸者檢查 工作。工作。 檢查範(fàn)圍限定同一通氣路徑前後各兩排旅檢查範(fàn)圍限定同一通氣路徑前後各兩排旅 客（共五排），個(gè)案如乘坐中間座位，則客（共五排），個(gè)案如乘坐中間座位，則 左右兩邊均應(yīng)檢查。左右兩邊均應(yīng)檢查。 檢查方式為胸部檢查方式為胸部光，篩檢結(jié)果如為正常，光，篩檢結(jié)果如為正常， 應(yīng)建議至少每年檢查一次。應(yīng)建議至少每年檢查一次。 結(jié)核病治療的演進(jìn)56 0. 01 0. 10 1. 00 10. 00 100. 00 年別 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 死亡率(/100,000) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 呼吸器結(jié)核病 0-4歲 其他結(jié)核病(含腦膜炎) 0-4歲 嬰兒卡介苗接種率 % 結(jié)核病治療的演進(jìn)57 0.01 0.10 1.00 10.00 100.00 年別46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 死亡率(/100,0