肩袖損傷康復(fù)

1、2021/3/101肩肩 袖袖 損損 傷傷 康康 復(fù)復(fù) 2021/3/102概述v肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙常見原因v人口老齡化v老年人積極參加體育運(yùn)動(dòng)v沒有運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)的中青年運(yùn)動(dòng)量的把握不好v占肩部病變的60%v60歲以下，全層斷裂6%v60歲以上，全層斷裂20-30%v70歲以上，全層斷裂50% （文獻(xiàn)報(bào)道）2021/3/103v肩袖是覆蓋于肩關(guān)肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之岡節(jié)前、上、后方之岡上肌、岡下肌、小圓上肌、岡下肌、小圓肌肌、肩胛下肌、肩胛下肌等肌腱等肌腱組織的總稱。組織的總稱。解剖解剖2021/3/104Dugas的尸體研究顯示：v岡山、岡下、小圓肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)的面積分別是1.5

2、5cm2、1.76cm2、和2.22cm2v肩胛下肌在肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)面積是2.41cm22021/3/105v將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。v岡下肌、小圓肌-外旋，抑制肱骨頭上移、后移v肩胛下肌-內(nèi)旋，保護(hù)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定v岡上肌壓抑、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展 肩袖功能肩袖功能2021/3/106功能v肩關(guān)節(jié)外展力量：肩袖占1/3-1/2v外旋：80%2021/3/107肩袖損傷的原因肩袖損傷的原因v肩峰下撞擊學(xué)說v內(nèi)撞擊學(xué)說v退變學(xué)說v創(chuàng)傷學(xué)說2021/3/108肩峰下撞擊學(xué)說vNeer認(rèn)為：肩關(guān)節(jié)前屈、外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰前1/3和喙肩韌帶發(fā)

3、生撞擊。v他認(rèn)為：95%的肩袖撕裂（不是損傷）是因?yàn)榧绶逑伦矒粼斐傻?。v核心原因是隨著年齡增大，與三角肌相比，肩袖肌力下降更為明顯，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降2021/3/109內(nèi)撞擊學(xué)說v肩關(guān)節(jié)外展90度并極度外旋時(shí)，肩袖關(guān)節(jié)側(cè)近止點(diǎn)部與后上盂唇發(fā)生撞擊2021/3/1010退變學(xué)說v肩袖撕裂最常發(fā)生在距肱骨止點(diǎn)1cm區(qū)域v位于肩胛上下動(dòng)脈分支、旋肱前動(dòng)脈分支交界處，缺乏血供v肌腱損傷后難以自行修復(fù)，進(jìn)而斷裂2021/3/1011創(chuàng)傷學(xué)說v運(yùn)動(dòng)、職業(yè)v過度使用肩關(guān)節(jié)v重復(fù)肩上水平動(dòng)作2021/3/1012損傷分類vNeer分類：vI度：肩袖組織出血、水腫vII度：肩袖組織纖維化vIII度：肩袖撕裂（

4、部分、全層）2021/3/1013癥狀癥狀v肩部疼痛、力量下降、活動(dòng)受限v部分會(huì)出現(xiàn)彈響、交鎖、僵硬v最容易痛的地方是肩峰下或前外側(cè)，原因是因?yàn)閷霞∈羌绮克闹芰α考械慕徊纥c(diǎn)。尤其是在肩部外展活動(dòng)頻繁時(shí)，由于岡上肌肌腱穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷。2021/3/1014 臨床診斷臨床診斷v臨床表現(xiàn)v體格檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查v鑒別診斷2021/3/1015臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積 性損傷史。 (2)疼痛與壓痛：急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性； 慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增 加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使 疼痛加重。夜間癥狀

5、加重是常見的臨床表 現(xiàn)之一。 2021/3/1016(3)功能障礙：肩袖斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外 展功能均受限。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。 (4)肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉 有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡 下肌較常見。 (5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者，肩關(guān) 節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外 旋及上舉受限較明顯。2021/3/10171.壓痛：大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，根據(jù)壓痛 部位的大小，可以確定肩袖破裂范圍的大小。2.彈響：肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時(shí)則彈響，尤其 完全破裂者更為明顯。 3.疼痛?。翰糠制屏颜呒珀P(guān)節(jié)外展60 120范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。 體格檢查體格檢查202

6、1/3/10184.裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎縮：早期因有豐滿的三角肌遮蓋不明顯， 日久同現(xiàn)岡上肌、岡下肌失用性萎縮。 6.關(guān)節(jié)活動(dòng)異常：肩袖破裂較大時(shí)患臂不能外展， 而由聳肩活動(dòng)代替。由于肩袖破損，三角肌的 收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸 壁上滑動(dòng)并旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，同時(shí) 抗阻力外展力量減弱。 2021/3/1019特殊查體特殊查體v岡上肌：岡上肌試驗(yàn)（Jobes test）和降臂試驗(yàn)v岡下肌和小圓?。和庹?0或中立位外旋抗阻v肩胛下肌：Lift-off testv撞擊試驗(yàn)：Hawkins impingement test2021/3/1020岡上肌試驗(yàn)

7、（岡上肌試驗(yàn)（Jobes testJobes test）v方法：病人坐位，肩外展90度，檢查者施力令病人在此姿勢下，做外展的等長收縮動(dòng)作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩內(nèi)旋使拇指向下，此時(shí)上肢與肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等長收縮）。再令病人肩外展45度，其他同上，再測一次，排除因?yàn)閵A擠現(xiàn)象而導(dǎo)致的疼痛v結(jié)果：抗阻出現(xiàn)疼痛或無力為陽性，表示岡上肌受傷。若在45度外展姿勢下，其疼痛程度減輕或消失，要懷疑三角肌滑囊是否被夾擠2021/3/1021JobeJobe test（岡上肌試驗(yàn)）（岡上肌試驗(yàn)）2021/3/1022Drop Arm TestDrop Arm Test（降臂試驗(yàn)

8、（降臂試驗(yàn)) )v此試驗(yàn)為評(píng)價(jià)岡上肌損傷附屬評(píng)價(jià)試驗(yàn)技術(shù)。v方法：病人坐或站立位，將肩外展到底，然后要求病人慢慢將手放下。v結(jié)果： 1）若能慢慢放下到身旁，表示岡上肌沒問題。 2）若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位陽性，表示岡上肌受損。2021/3/1023Lift-off testLift-off test（肩胛下肌）（肩胛下?。┓椒ǎ菏直常ㄊ终葡蚝螅┲裂巢浚昧笸?。結(jié)果：無力或疼痛為肩胛下肌損傷。2021/3/1024Hawkins Hawkins impingement testimpingement test（撞擊試驗(yàn)）（撞擊試驗(yàn)） Hawkins撞擊試驗(yàn)：此試驗(yàn)主要是評(píng)價(jià)

9、岡上肌是否受擠壓。方法：病人坐位屈肩屈肘90度。檢查者用力內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，使岡上肌撞擊喙突肩峰韌帶的前緣。結(jié)果：若有疼痛，表明岡上肌受擠壓。2021/3/1025實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查vX光：無特異性v關(guān)節(jié)造影 ：盂肱關(guān)節(jié)腔的造影對肩袖完全斷裂是一種十分可靠的診斷方法，但對肩袖的部分性斷裂則不能作出正確診斷。vCT檢查：單獨(dú)使用CT檢查對肩袖病變的診斷意義不大v磁共振成像：高的敏感性導(dǎo)致較高的假陽性率v超聲診斷方法：超聲診斷是篩檢肩袖疾病的一個(gè)好方法。v關(guān)節(jié)鏡診斷2021/3/1026鑒別診斷鑒別診斷v頸椎病v肩周炎v胸廓出口綜合癥.2021/3/1027臨床治療臨床治療v治療方法的選擇取決于肩袖損

10、傷的類型及損傷時(shí)間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術(shù)療法。2021/3/1028（1 1）肩袖挫傷的治療）肩袖挫傷的治療 v 包括休息、三角巾懸吊、制動(dòng)23周，同時(shí)局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質(zhì)激素做肩峰下滑囊或盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛緩解之后即開始做肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。 2021/3/1029（2 2）肩袖斷裂急性期）肩袖斷裂急性期v仰臥位，上肢零位(zero position)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155位做皮膚牽引，持續(xù)時(shí)間3周。牽引的同時(shí)做床邊物理治療，2周后，每天間斷解除牽引23次，做肩、肘部功能練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵

11、硬。也可在臥床牽引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動(dòng)。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復(fù)和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進(jìn)盂肱關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。 2021/3/1030手術(shù)治療手術(shù)治療v適應(yīng)證： v患者癥狀明顯，影響日常生活或運(yùn)動(dòng)，經(jīng)正規(guī)保守治療3-6月效果不佳v肩袖撕裂2021/3/1031術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃 重點(diǎn)練習(xí)三組肌肉： 壓迫肱骨頭的肌肉肩胛下肌，岡下肌和小圓肌 穩(wěn)定肩胛骨的肌肉斜方肌，前鋸肌和菱形肌 維持肱骨位置的主要肌肉三角肌，胸大肌和背闊肌2021/3/1032第一周第一周 v住院（大約術(shù)后1 2天） 第1天 1、 開始肘腕關(guān)節(jié)

12、和手的主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練 2、 冰敷以減輕腫脹和炎癥 3、 觀察手的腫脹情況 4、 指導(dǎo)病人正確使用支具、外展架等v家庭2021/3/1033v指導(dǎo)病人在家中鍛煉指導(dǎo)病人在家中鍛煉 1、 肘腕關(guān)節(jié)和手的主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練 2、 安排定期門診復(fù)診 3、 手臂鐘擺運(yùn)動(dòng) 4、 肩關(guān)節(jié)外展被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練（小于90度） 5、 肩關(guān)節(jié)前屈被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練（小于90度），術(shù)后3 5天可淋浴2021/3/103413周（周（821天）天） 目標(biāo)：術(shù)后24周被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到130度（術(shù)后34周內(nèi)不要主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練） 1、 外展被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練至肩關(guān)節(jié)平面 2、 繼續(xù)鐘擺運(yùn)動(dòng) 3、 冰敷每次1520分鐘，一天12次 4、 避免

13、手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸2021/3/10354 46 6周周 目標(biāo)：主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)一步增大，開始力量訓(xùn)練 1、 繼續(xù)被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練 2、 開始主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，包括在肩關(guān)節(jié)平面以下前屈、 外展，不負(fù)重內(nèi)外旋，開始手臂過頂鍛煉（有些病人 主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練推遲至術(shù)后6周），以上訓(xùn)練最好在 鏡子前進(jìn)行 3、 不要上舉重物2021/3/10366 68 8周周 1、繼續(xù)主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練 2、允許病人使用手臂進(jìn)行日常活動(dòng)，手臂在 身體前面、肩關(guān)節(jié)平面以下2021/3/10378 81010周周 1、繼續(xù)活動(dòng)度訓(xùn)練 2、避免撞擊2021/3/103810101212周周 目標(biāo)：12周恢復(fù)完全活動(dòng)度 1、90%活動(dòng)度 2、繼續(xù)力量訓(xùn)練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌 3、可以開始打高爾夫等運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)員可以恢復(fù)低強(qiáng)度訓(xùn)練）2021/3/10395