肺結(jié)核診治及歸口管理

1、肺結(jié)核診治及歸口管理肺結(jié)核診治及歸口管理結(jié)核病概述結(jié)核病概述1.1.結(jié)核病的病因明確結(jié)核病的病因明確 結(jié)核分枝桿菌感染所致結(jié)核分枝桿菌感染所致; ;2.2.結(jié)核病是全身各系統(tǒng)結(jié)核病是全身各系統(tǒng)/ /器官均可受累的一種疾?。黄鞴倬墒芾鄣囊环N疾?。?.3.除毛發(fā)、牙齒和指甲外，其他組織和器官均可出現(xiàn)除毛發(fā)、牙齒和指甲外，其他組織和器官均可出現(xiàn)結(jié)核?。唤Y(jié)核??；4.85%4.85%的患者是通過呼吸道傳播所致的肺結(jié)核；的患者是通過呼吸道傳播所致的肺結(jié)核；5.5.結(jié)核分枝桿菌與宿主相互作用，最后以宿主的相結(jié)核分枝桿菌與宿主相互作用，最后以宿主的相應(yīng)器官及應(yīng)器官及/ /或組織的滲出、增殖和變質(zhì)為表現(xiàn)形式；

2、或組織的滲出、增殖和變質(zhì)為表現(xiàn)形式； 6.6.絕大多數(shù)患者表現(xiàn)出相對特異的一些臨床癥狀絕大多數(shù)患者表現(xiàn)出相對特異的一些臨床癥狀和體征；和體征；7.7.約約20%20%的肺結(jié)核患者無任何癥狀，僅僅在體檢的肺結(jié)核患者無任何癥狀，僅僅在體檢時發(fā)現(xiàn)；時發(fā)現(xiàn)；8.8.大部分病例經(jīng)合理的治療可以治愈；大部分病例經(jīng)合理的治療可以治愈；9.9.無明顯的證據(jù)表明它是一種遺傳病，但有證據(jù)無明顯的證據(jù)表明它是一種遺傳病，但有證據(jù)提示部分人群易感；提示部分人群易感；10.10.部分病例呈現(xiàn)家族聚集性。部分病例呈現(xiàn)家族聚集性。結(jié)核病概述結(jié)核病概述l 2000年年流調(diào)結(jié)果顯示,我國全人口的結(jié)核感染率為44.5% ,據(jù)估算

3、約5.15億人感染了結(jié)核分枝桿菌。終生有5%機(jī)會發(fā)病l2010年年流調(diào)顯示，我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，也是世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)定的27個耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一 。 結(jié)核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染日趨嚴(yán)重。結(jié)核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染日趨嚴(yán)重。 2014年，估算全球有年，估算全球有960萬患結(jié)核病，其中萬患結(jié)核病，其中540萬為男萬為男性，性，320萬為女性，萬為女性，100萬為兒童。萬為兒童。2014年的年的960萬新患萬新患者中有者中有12%患者為患者為HIV陽性。陽性。2014年，因結(jié)核病死亡年，因結(jié)核病死亡150萬。萬。l（其中（其中HIV陰性陰性110萬，萬，

4、HIV陽性陽性40萬）萬）l 全部死亡患者中，男性全部死亡患者中，男性89萬，女性萬，女性48萬，兒童萬，兒童14萬。萬。肺結(jié)核的傳染性肺結(jié)核的傳染性 痰涂片陽性的肺結(jié)核病人是主要的傳染源； 每個傳染源1年中平均使13名健康人受到感染； 受感染者中5%會發(fā)展成為新的傳染源； 如果不把這些涂片陽性的肺結(jié)核病人及時的發(fā)現(xiàn)出來并給予徹底地治療，就會形成惡性循環(huán)。 肺結(jié)核的傳播途徑肺結(jié)核的傳播途徑 1、空氣、空氣-飛沫傳播飛沫傳播 排菌病人大聲說笑、唱歌、咳嗽、打噴嚏就像是高壓噴射器把帶有結(jié)核菌的微滴核（唾沫飛沫），散播于空氣中，其顆粒在4 um以下可直接通過氣管、支氣管、小支氣管吸入肺泡引起感染；

5、或痰吐在地上塵埃飛揚(yáng)吸入肺內(nèi)感染（非主要傳播方式）。 肺結(jié)核的傳播機(jī)制肺結(jié)核的傳播機(jī)制 2、飲食傳播飲食傳播 即飲用不潔牛奶； 3、母嬰傳播、母嬰傳播 。 4、消化道傳播：消化道傳播： 飲用未經(jīng)煮沸或含菌的牛奶、咽下痰液。 二、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)二、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn) 糖尿病 矽肺 胃大部切除術(shù)后 長期接受激素等免疫抑制劑治療等 HIV感染或艾滋病l 肺結(jié)核是一種潛伏性疾病，多數(shù)病例起病隱匿。甚至無任何癥狀而通過查體發(fā)現(xiàn)。但因其發(fā)病機(jī)理、感染途徑及宿主免疫變態(tài)反應(yīng)狀況不同，而臨床表現(xiàn)輕重不一，起病急緩不同。 1. 不自覺隱性發(fā)?。翰蛔杂X隱性發(fā)?。杭闯霈F(xiàn)明顯即出現(xiàn)明顯癥狀之前已存在不被注意的某些不適

6、如癥狀之前已存在不被注意的某些不適如乏力、納差、嗜睡、體重減輕、容易感乏力、納差、嗜睡、體重減輕、容易感冒、月經(jīng)失調(diào)、煩燥不安、甚至性格改冒、月經(jīng)失調(diào)、煩燥不安、甚至性格改變等。變等。 2.以感冒或流感樣癥狀起?。阂愿忻盎蛄鞲袠影Y狀起?。和憩F(xiàn)頻發(fā)“感冒”或“感冒”持續(xù)不愈。全身癥狀嚴(yán)重者可表現(xiàn)流感樣癥狀。因此對反復(fù)發(fā)作的感冒、或感冒持續(xù)2周以上不愈者，應(yīng)做進(jìn)一步檢查，排除肺結(jié)核可能。 3.以慢性呼吸道剌激癥狀起?。阂月院粑镭菁ぐY狀起?。菏亲畛Ｒ姷钠鸩⌒问剑饕憩F(xiàn)慢性或陣發(fā)性咳嗽，多為干咳或有少量白痰或血染痰，可伴低熱。WHO提出慢性咳嗽3周以上無痰者應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核的可能。 4.急性

7、起病伴有明顯中毒癥狀：急性起病伴有明顯中毒癥狀：表現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、盜汗、氣短、衰竭、咳嗽、咳痰等，類似傷寒、敗血癥或急性非特異性肺部感染。多見于血行播散型肺結(jié)核、大葉性干酪性肺炎或HIV/AIDS合并肺結(jié)核等。 5.以急性漿膜炎形式起病：以急性漿膜炎形式起?。阂酁榧毙园l(fā)病，表現(xiàn)高熱、盜汗、呼吸困難。先期可伴胸痛，主要見于結(jié)核性胸膜炎。 6.以風(fēng)濕病樣表現(xiàn)起?。阂燥L(fēng)濕病樣表現(xiàn)起?。喝玳L期低熱， 關(guān)節(jié)痛，部分患者下肢出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣紅斑、環(huán)形紅斑等，多見于中老年女性。l 7.主要表現(xiàn)肺外癥狀如消化功能紊亂主要表現(xiàn)肺外癥狀如消化功能紊亂等等，常見為食欲不振、消化不良、體重減輕，往往誤診為胃腸系統(tǒng)疾病。l 8

8、.無任何癥狀，無任何癥狀，但表現(xiàn)慢性衰弱，體重下降、精神不振，為不自覺出現(xiàn)，往往病期不清。 有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部痰和胸部X線檢查。應(yīng)注意約有線檢查。應(yīng)注意約有20%活動肺結(jié)核活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。易誤認(rèn)為是感易誤認(rèn)為是感冒而被忽略。隨著結(jié)核病的發(fā)展，癥狀逐漸明顯或增多。冒而被忽略。隨著結(jié)核病的發(fā)展，癥狀逐漸明顯或增多。 1.咳嗽、咳痰三周或以上咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。呼吸困難等癥狀。 2.發(fā)熱發(fā)熱(常午后低熱常午后低熱),可伴盜

9、汗、乏力、食欲可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。 3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet病病)等。等。 4.結(jié)核菌素結(jié)核菌素(PPD-C5TU)皮膚試驗皮膚試驗:當(dāng)呈現(xiàn)當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)強(qiáng)陽性時表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病參考指征?？勺鰹榕R床診斷結(jié)核病參考指征。 5.肺結(jié)核時肺部體征常不明顯。肺部病變肺結(jié)核時肺部體征常不明顯。肺部病變廣泛時可有相應(yīng)體征廣泛時可有相應(yīng)體征,明顯空洞明顯空洞 或并發(fā)支氣管

10、或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時可聞及中小水泡音。擴(kuò)張時可聞及中小水泡音。三、肺結(jié)核的診斷技術(shù)三、肺結(jié)核的診斷技術(shù) 細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實。胸部不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實。胸部X線檢查也是十分重要的。但是肺結(jié)核的胸部線檢查也是十分重要的。但是肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾需注意與其它肺部疾病鑒別。病鑒別。肺結(jié)核胸部肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點線表現(xiàn)可有如下特點: 1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、基多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、基底段；底段； 2.病變可局限也可多肺

11、段侵犯；病變可局限也可多肺段侵犯； 3.X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化；也可伴有鈣化； 4.易合并空洞；易合并空洞； 5.可伴有支氣管播散灶；可伴有支氣管播散灶； 6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連；可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連； 7.呈球形病灶時呈球形病灶時(結(jié)核球結(jié)核球)直徑多在直徑多在3cm以內(nèi)以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征；內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征； 8.病變吸收慢病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小，但是一個月以內(nèi)變化較小，但是應(yīng)用氟喹諾酮類藥物后滲出性病變

12、吸收較快應(yīng)用氟喹諾酮類藥物后滲出性病變吸收較快)。主要包括主要包括4項技術(shù)，即項技術(shù)，即涂片染色鏡檢涂片染色鏡檢、分枝、分枝桿菌分離培養(yǎng)、分枝桿菌藥物敏感性試桿菌分離培養(yǎng)、分枝桿菌藥物敏感性試驗、分枝桿菌菌種鑒定。驗、分枝桿菌菌種鑒定。晨痰涂片陽性率晨痰涂片陽性率比較高比較高,當(dāng)患者痰少時當(dāng)患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰?；瘜?dǎo)痰。 痰涂片是將痰液涂布在玻片上，直接在顯微鏡痰涂片是將痰液涂布在玻片上，直接在顯微鏡下找結(jié)核菌?？顾釛U菌下找結(jié)核菌?？顾釛U菌3 39 9條條/100/100，為（，為（+ +）；）；1 19 9條條/10/10，為（，為（+）；）；1 19

13、9條條/ /每視野，為每視野，為（+）；）；99條條/ /每視野每視野, ,為（為（+）。）。 臨床上所說的菌陽菌陽即痰液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，抗酸染色陽性；涂陽涂陽指痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，涂陰涂陰指痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌；培陽指痰結(jié)核菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌株。涂陰培陽是指痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，而結(jié)核菌培養(yǎng)可見結(jié)核分枝桿菌生長。l結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗TSTTST中使用的純中使用的純蛋白衍生物的某些抗原成分與卡介苗和環(huán)境中蛋白衍生物的某些抗原成分與卡介苗和環(huán)境中的非結(jié)核分枝桿菌的抗原成分相同，易發(fā)生交的非結(jié)核分枝桿菌的抗原成分相同，易發(fā)生交叉反應(yīng)。使叉反應(yīng)。使TSTTST出現(xiàn)了較

14、高的假陽性率出現(xiàn)了較高的假陽性率l-干擾素釋放試驗干擾素釋放試驗, ,抗原刺激致敏抗原刺激致敏T T細(xì)胞細(xì)胞分泌干擾素體外實驗不受卡介苗及非結(jié)分泌干擾素體外實驗不受卡介苗及非結(jié)核分枝桿菌的影響，特異性高核分枝桿菌的影響，特異性高 5mm-陰性（-），59mm-弱陽性（+），1019mm-中度陽性（+），20mm或有水皰、壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)（+）。強(qiáng)陽性反應(yīng)提示有活動性結(jié)核?。蝗蹶栃约爸卸汝栃苑磻?yīng)僅表示曾有結(jié)核菌感染，并不一定現(xiàn)在患病。 -干擾素釋放試驗干擾素釋放試驗是一種以檢測外周血分泌-干擾素的T 淋巴細(xì)胞數(shù)量的T-SPOTTB( 以下簡稱: T-SPOT) 試驗。該方法利用了結(jié)核分枝桿菌特異

15、性的抗原A( 6-kDa early secreted antigenic target，ESAT-6) 和抗原B( 10-kDa culture filtrate protein，CFP-10) 作為抗原刺激外周血單個核細(xì)胞，若宿主受到結(jié)核分枝桿菌感染，則外周血中存在特異性的T 淋巴細(xì)胞，體外再次受到抗原刺激后分泌-干擾素，通過計數(shù)分泌通過計數(shù)分泌-干擾素的干擾素的T 淋巴細(xì)胞數(shù)量淋巴細(xì)胞數(shù)量判讀結(jié)果。 Xpert MTB/RIF技術(shù)是采用全自動實時熒光定量PCR原理，集痰標(biāo)本處理、DNA提取、核酸擴(kuò)增、Mtb特異核酸檢測、利福平耐藥基因rpoB突變檢測于一體的結(jié)核病和耐藥結(jié)核病快速診斷方法

16、。 全過程只需105 min，自動化完成，不易污染，無需生物安全需求。 血沉檢查：血沉檢查：對診斷肺結(jié)核和了解肺結(jié)核病情有一定的參考價值。血沉加快可在許多疾病中出現(xiàn)，活動性肺結(jié)核病人往往血沉加快，隨著病情的改善和穩(wěn)定多轉(zhuǎn)為正常，但不是所有的肺結(jié)核病人血沉都增快?？菇Y(jié)核抗體：抗結(jié)核抗體：酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測抗結(jié)核抗體，陽性率占6070%。 血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段助診斷手段,但由于特異性欠強(qiáng)但由于特異性欠強(qiáng),敏感性較敏感性較低低,尚需進(jìn)一步研究。尚需進(jìn)一步研究。 痰涂片陽性肺結(jié)核診斷，凡符合下列項目之一者：l 2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽性。l1份

17、痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽性。同時具備結(jié)核病影像學(xué)表現(xiàn)者。l1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽性，并且1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。l僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性，符合結(jié)核病影像學(xué)表現(xiàn)者。l涂片陰性并且結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，符合結(jié)核病影像學(xué)表現(xiàn)者。l肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。 定義定義: 菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)。2.抗結(jié)核治療有效。3.臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。4.PPD強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。 5.痰結(jié)核菌痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。探針檢測呈陽性。

18、6.肺外組織病理證實結(jié)核病變。肺外組織病理證實結(jié)核病變。 7.BALF檢出抗酸分枝桿菌。檢出抗酸分枝桿菌。 8.支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。 具備具備16中中3項或項或78條中任何條中任何l項可確項可確診。診。治治 療療l免費(fèi)治療對象：l肺結(jié)核患者；l結(jié)核性胸膜炎患者；治療方案：發(fā)放免費(fèi)組合藥：分為初治、復(fù)治、結(jié)核性胸膜炎等采取不同的治療方案FDC2HRZE/4HR 歸口管理l要求可疑肺結(jié)核病人必須轉(zhuǎn)到新樂市結(jié)核門診確診、治療；如因病情需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)行診治時，需由結(jié)核門診與上級醫(yī)院溝通進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并及時與上級醫(yī)院溝通了解患者診斷治療情況同步建立病歷，便于出院后市、鄉(xiāng)、村三級對患者追蹤和管理工作，督導(dǎo)患者規(guī)律用藥完成療程。其他任何單位不得收治肺結(jié)核病人。疫情報告l為加強(qiáng)全國結(jié)核病疫情的管理，衛(wèi)生部把肺結(jié)核列為乙類傳染病，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中發(fā)現(xiàn)疑似和確診的肺結(jié)核病人及結(jié)核性胸膜炎病人填寫傳染病報告卡并于12小時內(nèi)報告公共衛(wèi)生科，公共衛(wèi)生科于24小時內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報。肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診一、轉(zhuǎn)診部門和人員 醫(yī)療單位的放射科、CT室、和臨床科室的醫(yī)務(wù)人員。二、轉(zhuǎn)診對象肺結(jié)核病人、疑似