醫(yī)療安全與風險防范

1、 邵 柏 2012-07 醫(yī)療安全不僅是業(yè)務、工作概念，更是 依法執(zhí)業(yè)、依法行政的衛(wèi)生法制概念， 必須從新的高度、新的視角去認識，對 醫(yī)療安全的認識應高于對一般醫(yī)療質量 的認識。 醫(yī)療安全要從法制建設、道德建設、機 構和隊伍建設、制度建設等多方面入手， 要始終把“安全第一”作為醫(yī)療工作的 重中之重。 醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院管理 中最核心、最重要的部分。 現(xiàn)階段抓醫(yī)療質量管理要從人的素質、 技術水平、服務、費用、內外環(huán)境五個 方面入手。最重要的是抓人的素質：業(yè) 務素質、人文素質、思想道德素質。 醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本 優(yōu)質服務是醫(yī)療質量的基礎 醫(yī)療安全是醫(yī)療質量的保障、前提和最

2、基本的要求及集中體現(xiàn)，也是醫(yī)療管理 水平、技術水平和服務水平的集中體現(xiàn)。 安全是最大的效益，沒有醫(yī)療安全就談 不上醫(yī)療服務與醫(yī)療質量 醫(yī)療安全、質量和服務的提高是醫(yī)療機 構發(fā)展的根本動力 即“遭受損失的可能性”： 對患者的傷害 醫(yī)療機構為此付出索賠的代價 醫(yī)療機構丟失的市場份額 風險水平高 風險復雜 風險無處不在 風險后果嚴重 風險與利益并存，始終貫穿在醫(yī)療過程中 醫(yī)療界共識：“醫(yī)療風險，無所不在” 醫(yī)患雙方都無力抵御或承擔醫(yī)療風險 充分認識風險與效益的關系： 賠付的錢是有價的，無價的是患者的生命健 康和醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務人員的聲譽和公信度 按民法通則的精神，對沒有違反法律、法規(guī)或無明確人 身損害

3、后果的醫(yī)療侵害，不認定為醫(yī)療事故，但并不能 說明醫(yī)療機構就不存在責任了。 醫(yī)療不當就是非事故性醫(yī)療侵害行為，是指醫(yī)療活動中 違反醫(yī)療規(guī)范的所有行為。對此醫(yī)方照樣要承擔侵權責 任。 醫(yī)療不當?shù)姆N類： 醫(yī)療故意行為 非法行醫(yī)造成人身損害后果的行為 因醫(yī)療機構無過錯不構成醫(yī)療事故，但卻不能因此免責 的行為 無明確人身損害后果的醫(yī)療侵害行為 患方不適應醫(yī)療改革制度的發(fā)展，產生 社會心理扭曲，醫(yī)方也難以兩全其美 醫(yī)方人員素質良莠不齊，在管理、醫(yī)德、 醫(yī)術及人性化服務上存在差距 對診療活動及其預后的認識上有差距， 醫(yī)患雙方缺乏有效溝通 尊重、滿足患方的知情權存在差距 醫(yī)療賠償在制度及費用上未得到解決 數(shù)量

4、持續(xù)高速增長、依法處理的比例下降 惡性程度高 矛盾激烈 “兩敗俱傷” 同呼“竇娥冤” 輿論媒體關注 對醫(yī)方的負面社會影響嚴重 法醫(yī)鑒定多 判決多 調解少 醫(yī)院敗訴率高 藥學領域糾紛比例加大 涉及醫(yī)療護理各個環(huán)節(jié) 在診斷、護理和治療措施三方面占較在比重，如誤診 誤治、問診不全、檢查不當、并發(fā)癥問題、植入物問 題、護理監(jiān)護觀察不力等 醫(yī)患雙方權益保護意識的反差在加大 從造成不良后果向未達到預期目的轉化 索賠數(shù)額攀高 處理的法律措施缺失 法律意識增強 證據(jù)意識增強 對自身或親人醫(yī)療狀況極為負責和關注 主動記錄、主動找證據(jù) 對醫(yī)務人員的醫(yī)療記錄懷疑和不信任 維權意識特征 已初步把握自己的權利范疇 把經(jīng)

5、濟賠償作為自身權利被侵的主要維權方式 維權時有鍥而不舍的精神 內在風險 疾病和醫(yī)療行為過程 外在風險 人為或系統(tǒng)因素 患方不健康的生活方式、不合作、不配合的 態(tài)度 從而產生整個醫(yī)療過程中的總風險 疾病本身發(fā)展所致的不良轉歸 醫(yī)療干預措施可能導致的并發(fā)癥、不良反應 人為錯誤，多為思想、思維出現(xiàn)偏差 與責任心、技術、 制度規(guī)范、知識有關 服務或保障系統(tǒng)和組織工作問題 醫(yī)療設備儀器、機械故障或醫(yī)用材料質量問題 社會心理因素和醫(yī)患溝通問題等 嚴格自律、依法執(zhí)業(yè)、認真執(zhí)行醫(yī)療質量管理核心 制度 任何醫(yī)療決策應基于客觀可靠的臨床科學依據(jù)，應具 合法性、正當性、規(guī)范性、 必要性、合理性、安全 性 認真履行各

6、種法定義務、約定義務、默示義務和附 隨義務、尊重患者的基本權利 提高“人性化”醫(yī)療服務的綜合質量 良好的專業(yè)技術、技能是基石 構建相互尊重和理解、相互信任和約束、公正及和諧 的醫(yī)患關系 莫非定律 If something can go wrong it will ,“when” is the question. 凡事只要有可能出錯,那就一定會出錯,只是遲 早的事. 所以更重要的是防勝于治、防患于未然,管理 得好不讓危機過早發(fā)生. 管理是任務，是紀律，關鍵在于有一支優(yōu)秀的管理 團隊。決勝在“中層”，其執(zhí)行力是管理成敗的關鍵， “中層”特別是“臨床中層”不能只是“埋頭苦干”，應在科 室管理上下功夫

7、，應學會用制度管人，其前提：“以身 作則”，己正方能正人！ 管理中避免兩個極端傾向：1、杞人憂天，消極不作 為；2、鴕鳥政策，無所作為，僥幸心理。 醫(yī)療風險是不長眼睛的，任何部門、任何科室及個人 都有遭受打擊的可能，且往往易發(fā)生在第一線，在每 一個環(huán)節(jié)接觸點上都有可能發(fā)生，所以風險防范人人 有責，要求在信念、操守、能力、經(jīng)驗、作風等方面 過得硬。 院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人；職能 部門應行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督 的職能；科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量 管理工作；醫(yī)療質量管理實行責任追究制 認真執(zhí)行醫(yī)療質量管理核心制度：1首診負 責、2三級醫(yī)師查房、3疑難病例討論、4術 前討論、5

8、死亡病例討論、 6會診、7危重患 者搶救、8手術分級管理、9分級護理、10查 對、11病歷書寫規(guī)范與管理、12交接班、13 臨床用血審核、14醫(yī)療技術準入、15手術安 全核查等制度，有效防范、控制醫(yī)療風險， 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患 一、首診負責制：一、首診負責制： (一一)病人首先接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師病人首先接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師 和首診科室，首診醫(yī)師必須對患者進行必要和首診科室，首診醫(yī)師必須對患者進行必要 的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫 病歷，對急、危、重癥患者如需檢查、住院病歷，對急、危、重癥患者如需檢查、住院 者，首診醫(yī)師應陪同

9、或安排醫(yī)務人員陪同護者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護 送。送。 (二二)對已接診的病人，確不屬于首診科室對已接診的病人，確不屬于首診科室 診治的而需要會診及轉診時，若屬危重病診治的而需要會診及轉診時，若屬危重病 人首診醫(yī)師應及時搶救病人，同時向上級人首診醫(yī)師應及時搶救病人，同時向上級 醫(yī)師匯報，不得以任何借口或方式推諉病醫(yī)師匯報，不得以任何借口或方式推諉病 人。若為門診病情較平穩(wěn)病人，應在門診人。若為門診病情較平穩(wěn)病人，應在門診 病歷中書寫初步診斷后請有關科室會診，病歷中書寫初步診斷后請有關科室會診， 并向病人講明原因，指導就醫(yī)路線；如為并向病人講明原因，指導就醫(yī)路線；如為 重癥或行動不

10、便的病人可請會診醫(yī)師到診重癥或行動不便的病人可請會診醫(yī)師到診 室進行會診。被邀請會診的科室醫(yī)師須按室進行會診。被邀請會診的科室醫(yī)師須按 時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，會診意見必時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，會診意見必 須向邀請科室醫(yī)師書面交待。須向邀請科室醫(yī)師書面交待。 （三（三) 首診醫(yī)師請其他科室會診原則上必首診醫(yī)師請其他科室會診原則上必 須先經(jīng)本科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師查看并同須先經(jīng)本科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師查看并同 意，被邀請科室須安排主治醫(yī)師以上人員意，被邀請科室須安排主治醫(yī)師以上人員 會診。會診。 (四四) 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時， 須分別請示本科上級醫(yī)師，

11、直至本科主任。須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。 若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師 負責處理并上報醫(yī)務科或總值班協(xié)調解決，負責處理并上報醫(yī)務科或總值班協(xié)調解決， 不得推諉。不得推諉。 (五五) 多發(fā)傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明多發(fā)傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明 確由哪一科室主管前，除首診科室負責診治外，確由哪一科室主管前，除首診科室負責診治外， 所有科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，所有科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救， 不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應 的處理并及時做好病歷記

12、錄。的處理并及時做好病歷記錄。 （六）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，（六）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救， 同時由病人陪同人員辦理掛號與交費手續(xù)，不得因同時由病人陪同人員辦理掛號與交費手續(xù)，不得因 強調掛號與交費手續(xù)延誤搶救時機。強調掛號與交費手續(xù)延誤搶救時機。 （七）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，（七）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人， 在病情未穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、在病情未穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、 設備和技術條件所限，須由上級醫(yī)師親自設備和技術條件所限，須由上級醫(yī)師親自 查看病情，決定可否轉院，對需轉院且病查看病情，決定可否轉院，對需轉院且病 情允許轉院者，對病

13、情記錄、途中注意事情允許轉院者，對病情記錄、途中注意事 項、護送等均應作好交代和妥善安排。項、護送等均應作好交代和妥善安排。 （八）首診醫(yī)生應對病人的去向進行登記（八）首診醫(yī)生應對病人的去向進行登記 備查。備查。 （九）凡在接診、診治、搶救病人或轉院（九）凡在接診、診治、搶救病人或轉院 過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要 追究當事人及科室負責人責任。追究當事人及科室負責人責任。 臨床醫(yī)師：臨床醫(yī)師： (一) 病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員 為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī) 師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。部分人員緊張的科室， 一線值班人

14、員可為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，進修醫(yī)師 及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師不得單獨值班。 (二) 病區(qū)均實行2 4小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班， 聽取交班醫(yī)師關于交班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交 辦的醫(yī)療工作。如值班醫(yī)師未能按時到崗，交班醫(yī)師 不得提前離開，并應及時向科主任或院部總值班報告， 按“不接不交，不交不接” 的規(guī)定交接班。 (三) 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事 項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班并簽 字，注明日期和時間。 (四) 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨 時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī) 療措施的

15、記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難 或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應 及時指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問 題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解 決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。 (五) 一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自 離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診 治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向 值班護士說明去向及聯(lián)系方法，遇多處、多名病人需 處理時，應分清輕重緩急，同時向二線醫(yī)生或科主任 匯報，如遇重大搶救、甲類傳染病、特殊病人時應及 時向醫(yī)務科（或總值班）匯報，二線醫(yī)生可住家中， 但須留聯(lián)系方式，接到請求 時應立

16、即前往。 (六) 病區(qū)值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐 門診，值班醫(yī)師在急診手術時病區(qū)有急診處理事項時， 應由備班進行及時處理。 (七) 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護 人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理 的問題。 (八) 醫(yī)師交接班工作須及時書面記錄于病區(qū)臺賬交班 本上，交班本須采取雙簽名制度，重點記錄新入 院患者、手術患者、病?；颊?、特殊檢查、輸血患者的 情況，注明患者的注意事項（交班內容應與護理交班相 符），接班醫(yī)師應認真書寫接班記錄，不得出現(xiàn)“已接 班”等無實質性內容的記錄， 應記錄接班時患者的具 體病情。 凡屬下列情形之一的可視作特殊手術： （1）被

17、手術者系外賓、華僑，港、澳、臺 同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象 包括高級干部、著名專家、學者、知名 人士及民主黨派負責人等； （2）各種原因導致毀容或致殘的； （3）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的； （4）同一病人24小時內需再次手術的； （5）高風險手術； （6）邀請外院醫(yī)師參加手術者的； （7）人體器官移植手術； （8）雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術； （9）重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術； （10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術準入要求的。 特殊手術須組織科內討論，填寫手術審批申請 單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務科審核、院領導審 批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽

18、發(fā)手術通知 單。 嚴格執(zhí)行術前病例討論制度。凡特殊手術(上述 十種情形之一者)、四級手術、三級手術及病人 合并有手術高危因素的高風險手術(包括一、二 級手術)，均應進行術前討論。特殊手術無術前 討論者，醫(yī)務科不得審核，院領導不予審批。 四級手術、三級手術及病人合并有手術高危因 素的高風險手術(包括一、二級手術)無術前討論 者，一律定為重度缺陷病歷。 嚴禁跨科手術、超范圍手術。凡跨科手術、超 范圍手術，科主任（上級醫(yī)師）不得審批，手 術室不得安排。 在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書注冊地點外開 展手術的，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有 關規(guī)定或醫(yī)師外出會診管理暫行 規(guī)定的要求執(zhí)行。 在急診或緊急情況下，為搶救病員 生命，經(jīng)治醫(yī)

19、師應當機立斷，爭分 奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師 和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 下級醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導下逐步開展或適當開展 “相關”手術。鹽城市衛(wèi)生局關于進一步加強手術 分級管理的通知（鹽衛(wèi)醫(yī)201261號）規(guī)定：對各 類醫(yī)生各級手術的確定，申請醫(yī)生必須基本具備獨立 操作能力，且在近三年內擔任該手術第一助手術的病 例達到30例以上，方可授予相應的手術權限。故請各 位醫(yī)師及時、準確登記“相關”手術病案號，其將作 為手術分級管理委員會對各位醫(yī)師手術技術水平動態(tài) 考核的參考依據(jù)。如手術醫(yī)生三年內同一手術發(fā)生三 次醫(yī)療糾紛或發(fā)生明顯責任事故，且醫(yī)院賠償總額大 于10萬元，則取消當事手術醫(yī)生此項

20、手術資格。 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標 簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否 正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員 帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、 病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血 報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進 行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用 前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內 不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽 水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連 續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜 脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 臨床醫(yī)師和輸

21、血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血 適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和 血液保護技術，包括成份輸血和自體輸血 等，輸血后應對輸血效果進行評估。 臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升 時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診， 由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用 血除外）。急診用血事后應當按照以上要 求補辦手續(xù)。 “輸血記錄輸血記錄”：輸血結束后的當日、當班應有“輸血記錄”（單 獨列為一次病程記錄），建議包括以下內容：輸血指征（說明輸 血原因）、輸血的種類及數(shù)量（如申請量與發(fā)血量不符時請注明， 如：申請輸O型紅細胞2U，輸血科庫存只有1.5U，故輸1.5U）、 何時開始輸注、何時輸注結束、有無輸血反應

22、及注意事項等。如 有輸血反應及時記錄其臨床癥狀、體征及處理措施。如術中輸血 （如紅細胞等），則在手術記錄中記錄以上內容。如術中未輸注 結束，應記錄仍有多少ml紅細胞帶回病房，在回病房輸血結束 后，仍應按前述要求記錄“輸血記錄”。 應在當日或次日進行 輸血后評估，復查相關指標，如：血紅蛋白，血小板、凝血功能 等，評估貧血或血小板減少、凝血功能異常治療效果等；術前備 血者，即使未輸血，其輸血同意書也應歸入病案保存。 手術輸血、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、 術后記錄中出入血量應一致，輸血量與發(fā)血 量一致 術前無大出血、無貧血者，術中出血小于 800ml不得輸血 無緊急輸血指征：如失血性休克、凝血功

23、能 異常者，不得尚未手術就輸血 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī) 師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡 稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始 前和患者離開手術室前，共同對患者身份 和手術部位等內容進行核查的工作。 三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核 查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù) 情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與 麻醉醫(yī)師共同核查。 住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非 住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。 手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室

24、實施手 術安全核查制度的第一責任人。 （一）、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療 體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、 主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 （二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主 治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員 參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每 周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī) 師對所管患者實行24小時負責制，實行 早晚查房，必要時隨時查房。 （三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨 時觀察病情變化并及時處理，必要時可 請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 臨時檢查患者。 （四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在 入院8小時內查看患者并完成首次病程記 錄；主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并 提

25、出處理意見；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 應在72小時內查看患者并提出處理意見。 （五）、查房前要做好充分的準備 工作，如病歷、X光片、各項有關檢 查報告及所需要的檢查器材等。查 房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、 目前病情、檢查化驗結果及提出需 要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情 況做必要的檢查，提出診治意見， 并做出明確的指示。 上級醫(yī)師查房的具體內容至少包含如下幾點： 1、補充并分析患者病情（病史和體征），可能存在哪 些病因及其因果關系； 2、對患者已作的檢查結果進行分析； 3、目前主要診斷：1.2.3.4等，診斷依據(jù)：1.2.3.4等， 還需排除那些疾病，應與哪些疾相鑒別，鑒別診斷： 1.2.3.4

26、等。 4、下階段診療計劃，為了確診還需做哪些檢查，為了 排除某些疾病還需做哪些檢查；已行哪些治療及其目的， 還需要做哪些治療及其目的；特別強調的是，如果使用特別強調的是，如果使用 了抗菌藥物或調整抗菌藥物，上級醫(yī)師應進行相關分析。了抗菌藥物或調整抗菌藥物，上級醫(yī)師應進行相關分析。 5、除解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當 前國內外醫(yī)學的新進展、目前新理論及最新治療； 6、護理要求； 7、醫(yī)患溝通內容，包括囑咐病人的注意事項，包括特 殊飲食、睡眠、體位、起居、如何服藥等。 8、應注意觀察哪些病情變化，如飲食、睡眠、大小便 情況、24小時出入量，生命體征、神志、瞳孔變化情況， 有無抽搐、嘔

27、吐、血尿、便血、嘔血、咳嗽、咳痰、發(fā) 熱、噯氣、返酸、引流管及引流量等等情況。 醫(yī)療管理職能部門發(fā)揮總監(jiān)作用，實現(xiàn)監(jiān)管 職能，開展持續(xù)的教育培訓；制定并落實醫(yī) 療事故防范和處理預案；嚴格審批、準入和 監(jiān)管制度；專司處理醫(yī)療事故爭議事宜等 科室主任勿容置疑的是科室醫(yī)療質量、安全、 風險管理的第一責任人 科室護士長也同樣負有重要的責任，要積極 發(fā)揮科主任和護士長共同的領導作用，共同 增強對醫(yī)療質量、安全和風險管理的認識， 共同負責。應隨時掌握科內疑難、危重搶救 病例的真實情況 一個體系 完善院、科二級醫(yī)療質量、安全、風險管理的監(jiān)管組 織體系的建設。質控部門和各科室月質控小組活動不 應流于形式，應對

28、醫(yī)療服務質量進行調研、分析評估， 拿出針對性措施，進行全程監(jiān)督、考核、評價、反饋、 總結，持續(xù)改進并組織實施（戴明循環(huán)?。?兩個機制 自我約束、自我控制的自律 嚴格的規(guī)章制度、規(guī)范為基礎的他律 三級網(wǎng)絡 實現(xiàn)院級、科級和個人自我檢查管理的質控以及落實 層層有人負責，環(huán)環(huán)有人管理的責任追究制 重點強化考核 嚴格的制度規(guī)范是醫(yī)療質量、安全和風險管 理的基石之一 不僅要完善和創(chuàng)新，更重要的是落實與堅持， 貫徹“防處并舉、以防為主”的方針，把管 理考核作為對科主任工作的重要考核指標之 一 重點強化管理 易出現(xiàn)醫(yī)療安全、風險隱患，易發(fā)生醫(yī)療事 故爭議的時間、科室部門、診療項目、崗位、 人員、關鍵環(huán)節(jié)、疑

29、難危重患者、特殊背景 患者或近親屬群體 要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為和損害后果之間 沒有因果關系，最直接、方便、有效的證據(jù)資料就是 醫(yī)療機構在醫(yī)療行為過程中形成的病歷等醫(yī)療文件； 院方所有“賠款”的案例其病歷質量均有“硬傷”與 “漏洞”！ 書寫質量的高低與承擔相應的法律責任成比例 從書寫的基礎教育開始，強調證據(jù)作用 在書寫過程中注入法律意識和自我防范意識 是息紛止爭的正確途徑 規(guī)范寫好病歷是醫(yī)生個人素質的體現(xiàn) 是對患者合法權益尊重的表現(xiàn) 是對行風不正的自律與自省 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷 “涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原 病歷的真實性而違背客觀事實而進行的涂改， 其目的

30、就是為了逃避責任或謀取不正當?shù)睦妗?對“偽造、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定 責任方有過錯，承擔敗訴及偽證的法律后果。 對患方“搶奪”病歷，法院認為由此造成醫(yī)療 機構舉證困難，本著公平與誠信原則，應重新 調整被告承擔的舉證責任，該部分責任應由患 方承擔；而醫(yī)方未盡完善保管義務，亦應承擔 相應的民事責任。 不及時不及時 不按時限完成相應記錄，個別醫(yī)師患者住院半 月除首次病程記錄外無其它病程記錄，或患者住院一月 以上，仍無紙質病歷，或至病人出院時仍未書寫手術記 錄 不完整不完整 不按規(guī)定收入并記錄檢查資料，缺與主要診斷 相關的輔助檢查報告，或缺重要病程記錄等 不真實不真實 不能夠真實地再現(xiàn)病人的

31、疾病發(fā)生、發(fā)展和演 變的全過程，簽名筆跡不一致等 不準確不準確 前后矛盾、缺少呼應、預見性和防范措施 不規(guī)范不規(guī)范 未按相關法律、法規(guī)，部門規(guī)章、行業(yè)標準等 要求，如病歷書寫規(guī)范書寫病歷 不客觀不客觀 不是詳細詢問病史、仔細體格檢查，而是過分 依賴儀器檢查，主觀臆測、復制粘貼！ 患者“40”歲，個人史：抽煙“50”年！ 患者“8”歲，婚姻：“已婚” 診斷“孕3月”，末次月經(jīng)“入院前數(shù)日”。 入院錄中姓名“張三”，首次病程錄中“李四” 入院錄中入院時間“2012年”，首次病程錄中 “2008年” 病例討論，前面主持人為“張三”，簽名者為 “王二麻子” 瞳孔3“cm”、男患者有“月經(jīng)史”、女患者有

32、“提 睪反射”等（低級錯誤，笑話百出?。?必然導致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事 實之間存在差距 等于將問題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī) 方存在問題 其結果： 被認為是事實，作出不利于醫(yī)方的判決； 不被認為是事實，不能為證，陷于尷尬。 醫(yī)師在記錄之前務必做到“四看”： 查看患者、看醫(yī)囑、 看檢查結果、看護理記錄 記錄要“緊密圍繞醫(yī)囑”，作出相應的 交代，反映客觀存在的情況 記錄特殊檢查、治療之前的告知說明 如實記錄患方的配合情況 護理記錄做到“四性”： 及時性、準確性 體征性、客觀性 患者授權行為的體現(xiàn) 書面證明：醫(yī)療機構履行了告知義務、患者 和近親屬行使其知情同意權 不具有免除醫(yī)療機構過失責任的法律效力 變更手術內