中醫(yī)內(nèi)科學(xué)劉剛第2章咳嗽(2)匯編

1、 一、概述 （一）定義（一）定義 咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳 吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。 其中有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多其中有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多 痰聲并見，故以咳嗽并稱。痰聲并見，故以咳嗽并稱。 一、概述 （二）歷史沿革（二）歷史沿革 （1 1）內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)對(duì)咳嗽做了專篇論述。對(duì)咳嗽做了專篇論述。 素問素問咳論咳論 “ “五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺 也。也?！?” （2 2）明代張景岳）明代張景岳景岳全書景岳全書將咳嗽分為外將咳嗽分為外 感、內(nèi)傷兩類。（感、內(nèi)傷兩

2、類。（最早最早）。）。 （三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系 上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、部分支氣管上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、部分支氣管 擴(kuò)張、肺炎等以咳嗽為主癥者擴(kuò)張、肺炎等以咳嗽為主癥者 二、病因病機(jī) （一）病因（一）病因 1 1外邪襲肺外邪襲肺 （1 1）風(fēng)為主因風(fēng)為主因，兼夾它邪。，兼夾它邪。 （2 2）非時(shí)之氣，時(shí)行疫毒。非時(shí)之氣，時(shí)行疫毒。 2 2內(nèi)邪干肺內(nèi)邪干肺 （1 1）肺臟自病肺臟自病 （2 2）它臟及肺：（肝、脾、腎）它臟及肺：（肝、脾、腎） 二、病因病機(jī) （二）病機(jī)（二）病機(jī) 1.1.基本病機(jī)：基本病機(jī)：肺失宣肅，肺氣上逆肺失宣肅，肺氣上逆 2 2病位：病位

3、：主要在肺，與肝、脾、腎關(guān)系主要在肺，與肝、脾、腎關(guān)系 密切。密切。 3 3病性：病性： 外感咳嗽：屬于邪實(shí)。外感咳嗽：屬于邪實(shí)。 內(nèi)傷咳嗽：多屬邪實(shí)與正虛并見。內(nèi)傷咳嗽：多屬邪實(shí)與正虛并見。 外感六淫 口鼻皮毛 肺失宣降 入侵肺臟 肺氣上逆 痰濕蘊(yùn)肺 飲食 損傷脾胃 痰濁內(nèi)生 不節(jié) 脾失健運(yùn) 上犯于肺 肝火犯肺 情志 肝氣郁滯 火氣循經(jīng) 咳嗽咳嗽 抑郁 氣郁化火 上犯于肺 肺臟虛弱 肺病日久 肺陰不足 陰虛灼津 他病及肺 肺氣虧損 氣不化津 氣衰失攝 氣逆于上 腎臟虧損 陽虛水停 痰飲上犯 陰虛灼津 痰火上擾 三、診斷要點(diǎn) 1 1臨床特征：臨床特征：咳逆有聲，或伴咽癢咯痰?？饶嬗新暎虬檠拾W

4、咯痰。 2 2病史病史: :外感咳嗽，起病急，可伴有寒熱等表證；外感咳嗽，起病急，可伴有寒熱等表證； 內(nèi)傷咳嗽，每因外感反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，以咳嗽、咳痰為主。內(nèi)傷咳嗽，每因外感反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，以咳嗽、咳痰為主。 3. 3. 輔助檢查：輔助檢查： （1) 1) 急性期，周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。急性期，周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。 （2) 2) 聽診聽診: :兩肺野呼吸音增粗，或伴散在干濕性羅音。兩肺野呼吸音增粗，或伴散在干濕性羅音。 （3) 3) 肺部肺部X X線攝片檢查線攝片檢查: :正常或正常或肺紋理增粗肺紋理增粗。 類證鑒別 w 咳嗽與喘證、哮證 三者均為肺氣上逆之 病

5、證。哮證和喘證可兼有咳嗽，常有過敏 史、家族史。喘以呼吸迫促，張口抬肩， 搖身擷肚，不能平臥為主；哮以痰氣交阻， 氣道壅塞，呼吸不利，喉間痰鳴氣吼，反 復(fù)發(fā)作為主。 類證鑒別 w 咳嗽與肺癆 兩者均有咳嗽癥狀。肺癆 為感染“瘵蟲”所致，有傳染性，除咳 嗽外，以咯血、胸痛、盜汗、消瘦為主 要癥狀。胸部X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查可以 確診。 病因 病機(jī) 臨床特點(diǎn) 咳嗽 六淫外邪，臟腑 功能失調(diào) 肺失宣降，肺氣上逆 咳嗽、咯痰 哮病 宿痰伏肺，遇外 邪飲食、情志勞 倦誘發(fā) 痰阻氣道，氣道攣急， 肺失肅降，肺氣上逆 喉中哮鳴有聲，呼吸急促， 甚則喘息不能平臥，發(fā)作 與緩解均迅速 喘證 外感六淫，內(nèi)傷 飲食情

6、志，勞欲、 久病 邪壅于肺，宣降失司； 肺不主氣，腎失攝納 呼吸困難，甚則張口抬肩， 不能平臥 肺癰 風(fēng)熱火毒，壅滯 于肺 熱壅血瘀，蘊(yùn)毒化膿 咳嗽、發(fā)熱、胸痛、咯吐 大量腥臭膿血痰 肺脹 多種慢性肺病遷 延 肺脾腎功能失調(diào)，痰 濁、水飲、瘀血、互 結(jié) 胸部膨滿，咳喘上氣，煩 躁心慌，甚則面目紫暗， 肢體浮腫，病程反復(fù)難愈 肺癆 感染癆蟲 體質(zhì)虛弱，氣血虛弱， 癆蟲侵肺 咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、 消瘦 肺癌 正氣虛損，邪毒 入侵 肺失宣降，氣血痰毒 凝聚成塊 咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、 氣急、逐漸消瘦 （二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 w 咳嗽要注意鑒別診斷。 w 有咳嗽診斷治療指南。 四、辨證論治

7、 （一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn) 1. 1. 辨外感內(nèi)傷辨外感內(nèi)傷 外感咳嗽外感咳嗽 內(nèi)傷咳嗽內(nèi)傷咳嗽 (1)(1)起病起病 急急 久病久病 (2)(2)病程病程 病程短病程短 常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng) (3)(3)癥狀癥狀 新咳，常伴肺衛(wèi)表證新咳，常伴肺衛(wèi)表證 久咳久咳, ,可伴見它臟見證可伴見它臟見證 (4) (4) 病性病性 邪實(shí)邪實(shí) 邪實(shí)正虛邪實(shí)正虛 (5)(5)治法治法 祛邪宣肺祛邪宣肺 祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛 (6)(6)禁忌禁忌 忌收斂忌收斂 忌宣散傷正忌宣散傷正 四、辨證論治 2.辨證候虛實(shí)辨證候虛實(shí) 外感咳嗽：外感咳嗽：風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，均屬實(shí)；風(fēng)

8、寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，均屬實(shí)； 內(nèi)傷咳嗽：內(nèi)傷咳嗽：痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛。痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛。 陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實(shí)。陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實(shí)。 2 2、辨寒熱虛實(shí)、辨寒熱虛實(shí) （1）外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)燥、風(fēng)熱為主， 內(nèi)傷咳嗽以痰濕、痰熱、肝火為主，多 為實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽以肺病日久或他病日 久者，多主虛證或虛實(shí)挾雜。 （2）寒咳：惡寒、痰涕清稀色白。 （3）熱咳：惡風(fēng)、痰涕粘稠色黃。 （4）實(shí)證：病勢(shì)急、病程短，咳聲洪亮。 （5）虛證：病勢(shì)緩、病程長(zhǎng)，咳聲低弱。 3 3、辨咳嗽時(shí)間、辨咳嗽時(shí)間 （1）咳嗽白天多于夜間，病勢(shì)急、病程短， 多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱。 （2）

9、早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳聲重濁，痰出 咳減，多屬痰濕或痰熱。 （3）午后或黃昏咳重，或夜間時(shí)有咳嗽， 咳輕少痰，多為肺燥陰虛。 （4）夜臥咳嗽較劇，甚則久咳致喘，多為 虛寒證。 4 4、辨痰、辨痰 色、質(zhì)、量、味色、質(zhì)、量、味 （1）痰少或無痰，為燥熱或陰虛。 （2）痰多，屬痰濕、痰熱、虛寒。 （3）痰白清稀，屬風(fēng)、屬寒。 （4）痰白而稠，屬濕。 （5）痰黃而稠，屬熱。 （6）痰中帶血，屬肺熱或肺陰虛。 四、辨證論治 （二）治療原則（二）治療原則 外感咳嗽：外感咳嗽：祛邪宣肺，因勢(shì)利導(dǎo)。祛邪宣肺，因勢(shì)利導(dǎo)。 不宜早用收澀、鎮(zhèn)咳藥。不宜早用收澀、鎮(zhèn)咳藥。 內(nèi)傷咳嗽：內(nèi)傷咳嗽：祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛。祛邪

10、止咳，扶正補(bǔ)虛。 發(fā)作時(shí)：化痰止咳；發(fā)作時(shí)：化痰止咳； 緩解時(shí)：補(bǔ)虛扶正。緩解時(shí)：補(bǔ)虛扶正。 調(diào)理臟腑（注意治脾、治肝、治腎）。調(diào)理臟腑（注意治脾、治肝、治腎）。 四、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 外感咳嗽外感咳嗽 1.1.風(fēng)寒襲肺風(fēng)寒襲肺 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：咳嗽聲重，痰清稀色白咳嗽聲重，痰清稀色白 + + 風(fēng)寒表證風(fēng)寒表證 。 治法：治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。 方藥：方藥：三拗湯合止嗽散。三拗湯合止嗽散。 四、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 2.2.風(fēng)熱犯肺風(fēng)熱犯肺 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：咳嗽聲粗，或咳聲嗄啞，痰黃稠，咳嗽聲粗，或咳聲嗄啞，痰黃稠， 咯之

11、不爽咯之不爽 + + 風(fēng)熱表證風(fēng)熱表證 治法：治法：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。 方藥：方藥：桑菊飲加減。桑菊飲加減。 四、辨證論治 3. 3.風(fēng)燥傷肺（溫燥）風(fēng)燥傷肺（溫燥） 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：干咳無痰，痰少而粘不易咯出，干咳無痰，痰少而粘不易咯出， 口鼻咽唇干燥口鼻咽唇干燥 + + 燥熱表證。燥熱表證。 治法：治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。 方藥：方藥：輕證：桑杏湯輕證：桑杏湯 重證：清燥救肺湯重證：清燥救肺湯 涼燥犯肺：涼燥犯肺：杏蘇散杏蘇散 四、辨證論治 內(nèi)傷咳嗽內(nèi)傷咳嗽 1 1痰濕蘊(yùn)肺痰濕蘊(yùn)肺 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：咳嗽痰多，色白或帶灰白，咳嗽痰多，色白或帶

12、灰白， 而粘膩厚濁成塊，易咯出，胸悶脘痞，而粘膩厚濁成塊，易咯出，胸悶脘痞， 嘔惡納差，便溏，舌苔白膩，脈濡滑嘔惡納差，便溏，舌苔白膩，脈濡滑。 治法：治法：燥濕健脾，化痰止咳。燥濕健脾，化痰止咳。 方藥：方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。二陳湯合三子養(yǎng)親湯。 四、辨證論治 2 2痰熱壅肺痰熱壅肺 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：咳嗽氣息粗促，痰多質(zhì)稠色黃，咳嗽氣息粗促，痰多質(zhì)稠色黃， 難以咯出，咳時(shí)引痛，面赤，身熱，舌質(zhì)紅，難以咯出，咳時(shí)引痛，面赤，身熱，舌質(zhì)紅， 苔黃膩，脈滑數(shù)。苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：治法：清熱化痰肅肺。清熱化痰肅肺。 方藥：方藥：清金化痰湯。清金化痰湯。 四、辨證論治 3 3肝火犯肺肝火犯

13、肺 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：咳嗽氣逆，面紅目赤，胸咳嗽氣逆，面紅目赤，胸 脅脹痛，性急易怒。怒則咳嗽加劇，癥脅脹痛，性急易怒。怒則咳嗽加劇，癥 狀可隨情緒波動(dòng)增減。狀可隨情緒波動(dòng)增減。 治法：治法：清肺瀉肝，順氣降火。清肺瀉肝，順氣降火。 方藥：方藥：黛蛤散合瀉白散。黛蛤散合瀉白散。 四、辨證論治 4 4肺陰虧耗肺陰虧耗 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：干咳少痰，咯出不爽，或干咳少痰，咯出不爽，或 痰中帶血伴陰虛火旺證。痰中帶血伴陰虛火旺證。 治法：治法：滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳。滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳。 方藥：方藥：沙參麥冬湯。沙參麥冬湯。 四、辨證論治 5. 5.肺氣虧虛肺氣虧虛 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：久咳不愈、咳嗽聲低無力，久咳不愈、咳嗽聲低無力， 伴氣虛證。伴氣虛證。 治法：治法：補(bǔ)益肺氣，化痰止咳補(bǔ)益肺氣，化痰止咳。 方藥：方藥：補(bǔ)肺湯。補(bǔ)肺湯。 五、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1. 1.提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛 腠理御寒抗病能力。腠理御寒抗病能力。 2.2.注意氣候變化，防寒保暖。注意氣候變化，防寒保暖。 3.3.飲食不宜甘肥，辛辣過咸。飲食不宜甘肥，辛辣過咸。 4.4.適當(dāng)參加體育鍛煉。適當(dāng)參加體育鍛煉。 六、結(jié)語 w 咳嗽病因：外感、內(nèi)傷兩大類?？人圆∫颍和飧?、內(nèi)傷兩大