醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

1、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 為規(guī)范提高我院醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，提高自我保護意識，進一步加強和完善院科二級質(zhì)量管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，抓好科室的質(zhì)量管理工作，根據(jù)我院質(zhì)量管理方案的要求，特制定以下質(zhì)量管理辦法： 一、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度

2、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。達不到以上要求的扣科室質(zhì)控210分。 二、病歷書寫質(zhì)量要求： 1、運行病歷。住院醫(yī)師或直接分管病床的主治醫(yī)師，要對自己分管的病人負責，認真按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求進行病歷書寫，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。科主任、質(zhì)控小組成員要定期抽查運行病歷，并按照運行病歷評分標準進行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 2、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫的所有醫(yī)療文書，帶教老師要及時審簽，凡進修、實習醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書不符合醫(yī)療質(zhì)量要求的，一律由帶教老師負責。 3、出院病歷按出院病歷評分標準進行評分，凡達不到病歷質(zhì)量要求的，一律重寫

3、。出院的病歷由主管醫(yī)師負責出院病歷所有內(nèi)容的完善、填卡，護士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質(zhì)控小組成員對出院病歷按標準評分并在病人出院后7天內(nèi)送交病案室歸檔，每月由醫(yī)教科組織進行復檢點評（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級專家來院檢查時抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質(zhì)控員（以病歷評分簽名為準）及復檢人員承擔責任。 三、病歷缺陷扣款： 1、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款： （1）入院記錄在病人入院后24小時內(nèi)不按時完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為未書寫病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)不按時完成的扣款50元。（4）

4、首次病程記錄中無診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當天無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內(nèi)無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。 （12）術后首次記錄不在術后及時完成的扣款50元。 （13）手術記錄不在術后24小時內(nèi)完成的或由助書寫的扣款50元。（14）缺手術同意書或手術同意書中無患者

5、/家屬簽字的扣款100元，無醫(yī)師簽名的扣款100元。手術安全核對表漏醫(yī)師或患者家屬簽名的一處扣款10元。 （15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫(yī)師簽名的扣款20元。 （16）缺醫(yī)患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項扣款10元。 （17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術手術前、破壞性手術前不報告，不進行討論的一次扣科室款100元。 （18）缺術前、術后訪視記錄的每次扣款10元。 （19）病歷及醫(yī)囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認的，不按規(guī)范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴重有安全隱患的從重處罰。 （20）病歷中摹仿或替他

6、人簽名的扣款20元。 （21）科室醫(yī)務人員累計被扣金額達100元以上的每100元扣科室質(zhì)控分1分。 2、終末病歷質(zhì)量缺陷扣款： （1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。 （2）病歷首頁無科主任及上級醫(yī)師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結的扣款20元。 （4）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。 （6）復評出丙級病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評分員40元，科主任20元）。 （7）每份出院病歷在出院后10天內(nèi)不能歸檔的，從出院后第11天算起，每遲交1天每份病歷扣款5元，30天內(nèi)未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每

7、份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規(guī)定扣款。 （8）其他缺陷參照環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款。 （9）丟失病歷者扣責任人500元，因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛舉證不力的，由責任人負全部責任。 （10）科室因病歷質(zhì)量缺陷被扣款合計超100元以上的，另扣科室質(zhì)控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。 3、處方質(zhì)量缺陷扣款： （1）不按處方規(guī)范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規(guī)定要求雙簽名的每張扣款5元。 （3）藥劑人員工作不負責，造成調(diào)劑錯誤但未產(chǎn)生不良反應的扣當事人50元，產(chǎn)生嚴重不良反應的另行處理

8、。 四、醫(yī)技工作質(zhì)量要求：按醫(yī)院有關規(guī)章制度執(zhí)行，達不到要求的工作缺陷扣款如下： 1、醫(yī)技科室擅自減少檢查項目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項檢查而不做，造成經(jīng)濟損失的）或不按時完成檢查報告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節(jié)輕重扣當事人20200元，扣科室質(zhì)控分25分。 2、凡發(fā)現(xiàn)報告單有弄虛作假者扣當事人50元，造成嚴重后果者，追究法3律責任。 3、因工作責任心不強，玩忽職守導致報告失誤，造成誤診、錯診的每次扣當事人20元。 4、急診檢驗報告單要求在檢驗結果出來后30分鐘內(nèi)送發(fā)至臨床科室，因特殊情況，不能及時發(fā)送的應電話通報檢驗結果，后補送報告單，不

9、按要求做的一經(jīng)查實扣當事人50元。 5、嚴格執(zhí)行標本簽收制度和報告送簽制度，錯送報告單每張扣款5元，遺失報告單每張扣20元，標本丟失的扣50200元，造成嚴重后果的追究當事人責任。 6、書寫報告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據(jù)、檢查部位、簽名等）每張扣5元。 7、儀器設備有故障不報告、不維修，擅自停工的扣當事人50元，扣科室質(zhì)控分2分。 8、丟失x光片的，視情節(jié)輕重扣當事人50200元，造成嚴重后果的完全由當事人責任，并扣科室質(zhì)控分25分。 五、門診病歷質(zhì)量缺陷扣款： 1、按規(guī)定應書寫門診病而不寫的扣100元。 2、書寫不規(guī)范或醫(yī)師不簽名的扣20元。 3、書寫字跡潦草不易辨認的扣10元

10、。 4、不按規(guī)定填寫門診就診登記本的扣10元。 六、其他缺陷扣款： 1、醫(yī)務人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。 2、凡規(guī)定參加各種專業(yè)培訓人員必須按時參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當事人50元。 3、貴重儀器無專人管理、保養(yǎng)、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。 4、擅自用醫(yī)院儀器謀取私利，私收現(xiàn)金的，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫(yī)院。 4護理部分： （一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質(zhì)控分15分。 1、各種工作計劃。組織實施工作，記錄、總結不完善、不完成。如年、季工作計劃、質(zhì)量管理計劃、教學科研計劃、培訓考核等。 2、未組織完成業(yè)務學習、政治學習、護理查房、護士例會、醫(yī)院指令性任務。 3、臨床科室的病房管理、基礎護理、護理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫(yī)療物品用后管理、廢物管理、安全質(zhì)量、教學管理等達不到管理要求者，急診科、手術室、產(chǎn)房、門診、功能醫(yī)技質(zhì)量檢查達不到90分。 4、出現(xiàn)較嚴重的護理并發(fā)癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規(guī)程損壞儀器設備，出現(xiàn)差錯，未在24小時內(nèi)報告?；蛘呖苾?nèi)未在本周內(nèi)組織討論和制定整改措施者扣3分