中醫(yī)診斷學(xué)第六章按診(3)精編版

1、 一、按診的體位一、按診的體位 1. 1.坐位坐位：病人取坐位時(shí)，醫(yī)生應(yīng)面對病人而坐：病人取坐位時(shí)，醫(yī)生應(yīng)面對病人而坐 或站立進(jìn)行。用左手稍扶病體，右手觸摸按或站立進(jìn)行。用左手稍扶病體，右手觸摸按 壓某一局部。這種體位多用于皮膚、手足、壓某一局部。這種體位多用于皮膚、手足、 腧穴的按診。腧穴的按診。 2. 2.仰臥位仰臥位：按胸腹時(shí)，病人須采取仰臥位，全：按胸腹時(shí)，病人須采取仰臥位，全 身放松，兩腿自然伸直，兩手臂放在身旁，身放松，兩腿自然伸直，兩手臂放在身旁， 醫(yī)生站在病人右側(cè)，用右手或雙手對病人胸醫(yī)生站在病人右側(cè)，用右手或雙手對病人胸 腹某些部位進(jìn)行切按。在切按腹內(nèi)腫塊或腹腹某些部位進(jìn)行切

2、按。在切按腹內(nèi)腫塊或腹 肌緊張度時(shí)，可讓病人屈起雙膝，使腹肌松肌緊張度時(shí)，可讓病人屈起雙膝，使腹肌松 弛或做深呼吸，以便于切按。弛或做深呼吸，以便于切按。 3.側(cè)臥位 右側(cè)位按診時(shí)，病人右下肢伸直，左 下肢屈髖、屈膝； 左側(cè)位按診時(shí)，病人左下肢伸直，右 下肢屈髖、屈膝，進(jìn)行觸摸推尋。 4.肘膝位 對腹部腫瘤的按診，必要時(shí)亦可采取 肘膝位，病人用兩肘、兩膝趴在檢查床 上，醫(yī)生站在病人左側(cè)，用右手稍撫病 人腰背部，左手按摸推尋病人腹部。 二、按診的手法 1.觸法 醫(yī)生將自然并攏的第二、三、四、 五手指掌面或全手掌輕輕接觸或輕柔地 進(jìn)行滑動(dòng)觸摸病人局部皮膚，了解肌膚 的涼熱、潤燥。 2.摸法 醫(yī)生用

3、指掌稍用力尋撫局部，如胸 腹、腧穴、腫脹部位等，探明局部的感 覺情況，如有無疼痛和腫物，范圍及腫 脹程度。 3.按法：以重手按壓或推尋局部，如胸腹 部或某一腫脹或腫瘤部位，了解深部有 無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、大小，質(zhì) 地的軟硬、光滑度、活動(dòng)程度。 按診的順序 一般是先觸摸，后按壓，由輕而重，由 淺入深，從健康部位開始，逐漸移向病 變區(qū)域，先遠(yuǎn)后近，先上后下地進(jìn)行診 察。 4.叩法 叩擊法。是醫(yī)生用手叩擊病人身體某部， 使之震動(dòng)產(chǎn)生叩擊音、波動(dòng)感或震動(dòng)感，以 此確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。 (1)直接叩擊法 是醫(yī)生用中指指尖或并攏的二、三、四、 五指的掌面輕輕地直接叩擊或拍打按診部位，

4、 通過聽音響和叩擊手指的感覺來判斷病變部 位的情況。 2.直接叩診法 用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部 位，借拍擊的反響和指下的振動(dòng)感來判斷病變 情況的方法稱為直接叩診法。 適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如胸 膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水等。 (2)間接叩擊法 1.拳掌叩擊法（圖6-4）是醫(yī)生用左手掌 平貼在病人的診察部位，右手握成空 拳叩擊左手背，邊叩邊詢問患者叩擊 部位的感覺，有無局部疼痛，醫(yī)生根 據(jù)病人感覺以及左手震動(dòng)感，以推測 病變部位、性質(zhì)和程度。 2.指指叩擊法 醫(yī)生用左手中指第二指節(jié)緊貼病體需 診察的部位，其他手指稍微抬起，勿與體 表接觸，右手指自然彎曲，第二、四、五

5、 指微翹起，以中指指端叩擊左手中指第二 指節(jié)前端。 叩擊方向應(yīng)與叩擊部位垂直，叩時(shí)應(yīng) 用腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)之力，指力要均 勻適中，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈 性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影 響音響。 間接叩診法的正誤比較 間接叩診的姿勢 叩診時(shí)手指的方向 三、按診注意事項(xiàng) 1.按診的體位及觸、摸、按、叩四種手法的選 擇應(yīng)具有針對性。 2. 舉止要穩(wěn)重大方，態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，手法要 輕巧柔和，避免突然暴力或冷手按診。 3. 爭取病人的主動(dòng)配合，使其能準(zhǔn)確地反映病 位的感覺。 4.邊檢查邊注意觀察病人的反應(yīng)及表情變化， 注意對側(cè)部位以及健康部位與疾病部位的比 較。 5.要邊詢問是否有壓痛及

6、疼痛程度，邊通過談 話了解病情，以轉(zhuǎn)移病人的注意力。 按診的內(nèi)容按診的內(nèi)容 一、按胸脅 u根據(jù)病情的需要，有目的地對前胸和脅肋 部進(jìn)行觸摸、按壓或叩擊，以了解局部及 內(nèi)臟病變的情況。 u傳統(tǒng)上“胸”指缺盆下，腹之上有骨之處； 胸骨體下端尖突謂之“鳩尾”；肌肉部分 謂之“膺”；肋骨下之軟肋處謂之“季 肋”；左乳下心尖搏動(dòng)處為“虛里”。 u主要是用以診察心、肺、肝、膽、乳房等 臟器組織的病變。 （一）胸部按診 u了解心、肺、虛里及腔內(nèi)（胸膜）等的病 變情況。 u胸部按診患者多采取坐位，若病人不能坐 時(shí)，可先仰臥位診察前胸，然后側(cè)臥位診 察側(cè)胸及背部。 u方法多采用觸法、摸法和指指叩擊法，采 取指指

7、叩擊法叩擊時(shí)，左手中指應(yīng)沿肋間 隙滑行（與肋骨平行），右手指力應(yīng)適中。 順序應(yīng)由上而下地按前胸、側(cè)胸和背部進(jìn) 行，并應(yīng)注意兩側(cè)對稱部位的比較。 u正常胸（肺）部叩診呈清音，但胸肌發(fā) 達(dá)者、肥胖者或乳房較大者叩診稍濁， 背部較前胸音濁，上方較下方音濁。 u胸部自上而下叩診時(shí)，濁音與實(shí)音交界 處即為肺下界，平靜呼吸時(shí)，肺下界正 常于鎖骨中線第6肋（左側(cè)可因胃脘鼓音 區(qū)影響而有變動(dòng)）、腋中線第8肋、肩胛 線第10肋。 u肺下界下移可見于肺脹、腹腔臟器下垂 等；肺下界上移可見于肺痿、懸飲、鼓 脹、腹內(nèi)腫瘤或癥瘕等。 u前胸高突，叩之膨膨然有如鼓音，其音 清者，系肺氣壅滯所致，多為肺脹，可 見于氣胸；叩

8、之音濁或呈實(shí)音，并有胸 痛，亦多為飲停胸隔，或肺癆損傷，或 肺內(nèi)有腫瘤，或?yàn)榉伟b、痰熱壅肺者。 u胸部壓痛，有局限性青紫腫脹者，多因 外傷（肋骨骨折等）所致。 （二）乳房按診 u若發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)腫塊時(shí)，應(yīng)注意腫塊的數(shù) 目、部位、大小、外形、硬度、壓痛和 活動(dòng)度，以及腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)的情 況。 u婦女乳房有大小不一的腫塊，邊界不清， 質(zhì)地不硬，活動(dòng)度好，伴有疼痛者，多 見于乳癖。 u乳房有形如雞卵的硬結(jié)腫塊，邊界清楚， 表面光滑，推之活動(dòng)而不痛者，多為乳 核。 u乳房有結(jié)節(jié)如梅李，邊緣不清，皮肉相乳房有結(jié)節(jié)如梅李，邊緣不清，皮肉相 連，病變發(fā)展緩慢，日久破潰，流稀膿連，病變發(fā)展緩慢，日久破潰，流稀

9、膿 夾有豆渣樣物者，多為乳癆。夾有豆渣樣物者，多為乳癆。 u乳房塊腫質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，高低不平，乳房塊腫質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，高低不平， 邊界不清，腋窩多可捫及腫塊，應(yīng)考慮邊界不清，腋窩多可捫及腫塊，應(yīng)考慮 乳癌的可能。乳癌的可能。 u女子月經(jīng)將行的青春發(fā)育期，或男子、女子月經(jīng)將行的青春發(fā)育期，或男子、 兒童一側(cè)或兩側(cè)乳暈部有扁圓形稍硬腫兒童一側(cè)或兩側(cè)乳暈部有扁圓形稍硬腫 塊，觸之疼痛，稱為乳疬。塊，觸之疼痛，稱為乳疬。 （三）虛里按診 u虛里即心尖搏動(dòng)處，位于左乳下第 四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，當(dāng)心 臟收縮時(shí)，心尖向胸壁沖擊而引起 的局部胸壁的向外搏動(dòng)，可用手指 指尖觸到。 u按診內(nèi)容包括有無搏

10、動(dòng)、搏動(dòng)部位 及范圍、搏動(dòng)強(qiáng)度和節(jié)律、頻率、 聚散等。 u病理情況下，虛里搏動(dòng)移位可因心痹、 先天性心臟病等而使心臟增大；鼓脹、 瘤積等而使腹部脹大，心位抬高；氣胸、 懸飲、腫瘤等胸腔疾??；胸部畸形，如 漏斗胸、脊柱彎曲等而導(dǎo)致。 u按之其動(dòng)微弱者為不及，是宗氣內(nèi)虛之 征，或?yàn)轱嬐Ｐ陌э?；搏?dòng)遲弱， 或久病體虛而動(dòng)數(shù)者，多為心陽不足； u按之彈手，洪大而搏，或絕而不應(yīng)者， 是心肺氣絕，屬于危候肥胖之人因胸壁 較厚，虛里搏動(dòng)不明顯，亦屬生理現(xiàn)象。 （四）脅部按診 u肝膽位居右脅，肝膽經(jīng)脈分布兩脅，肝膽位居右脅，肝膽經(jīng)脈分布兩脅， 故按脅肋主要是了解肝膽疾病。故按脅肋主要是了解肝膽疾病。 u脾

11、臟叩診區(qū)在左側(cè)腋中線上第脾臟叩診區(qū)在左側(cè)腋中線上第9 91111 肋間，寬為肋間，寬為4 47 7cmcm的部位，左脅部按的部位，左脅部按 診應(yīng)考慮排除脾臟病變。診應(yīng)考慮排除脾臟病變。 u按脅部常采取仰臥位或側(cè)臥位，除在胸側(cè) 腋下至肋弓部位進(jìn)行按、叩外，還應(yīng)從上 腹部中線向兩側(cè)肋弓方向輕循，并按至肋 弓下，以了解脅內(nèi)臟器狀況。 u按診時(shí)應(yīng)注意是否有腫塊及壓痛，腫塊的 質(zhì)地、大小、形態(tài)等。 u若脅痛喜按，脅下按之空虛無力為 肝虛；脅下腫塊，刺痛拒按為血瘀。 u若右脅下腫塊，質(zhì)軟，表面光滑， 邊緣鈍，有壓痛者，多為肝熱病、 肝著等； u若右脅下腫塊，質(zhì)硬，表面平或呈 小結(jié)節(jié)狀，邊緣銳利，壓痛不明顯

12、， 多為肝積； u若右脅下腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，按之表面凹 凸不平，邊緣不規(guī)則，常有壓痛，應(yīng)考 慮肝癌； u若右側(cè)腹直肌外緣與肋緣交界處附近觸 到梨形囊狀物，并有壓痛，多為膽石、 膽脹等膽囊病變。 u瘧疾后左脅下可觸及痞塊，按之硬者為 瘧母。 二、按脘腹 u通過觸按、叩擊胃脘部及腹部，了 解其涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓 痛以及臟器大小等情況，從而推斷 有關(guān)臟腑的病變及證候性質(zhì)。 （一）脘腹分區(qū)及所候（一）脘腹分區(qū)及所候 u脘腹各部位的劃分脘腹各部位的劃分 膈以下統(tǒng)稱腹部。大體分為心下、膈以下統(tǒng)稱腹部。大體分為心下、 胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。 劍突的下方，稱為心下；

13、心下的上劍突的下方，稱為心下；心下的上 腹部，稱胃脘部；臍以上的部位稱大腹；腹部，稱胃脘部；臍以上的部位稱大腹； 有稱臍周部位為臍腹者；臍以下至恥骨有稱臍周部位為臍腹者；臍以下至恥骨 上緣稱小腹；小腹的兩側(cè)稱少腹。上緣稱小腹；小腹的兩側(cè)稱少腹。 u按腹部主要是診斷肝、膽、脾、胃、腎、小 腸、大腸、膀胱、胞宮及其附件組織的病證。 u肝臟診區(qū)：大腹右上方至右肋緣下及劍突 下方； u脾臟診區(qū)：大腹左側(cè)上方至左肋緣下方； u膽：大腹右側(cè)腹直肌外緣與肋緣交界處； （二）脘腹按診的方法 u取坐位時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在病人右側(cè)，左手 稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、 五指自然并攏，用指腹或食指撓側(cè)按腹。 u取仰臥位

14、時(shí)，病人兩腿稍屈曲，醫(yī)生 應(yīng)在病人右側(cè)，右手第二、三、四、五 指自然并攏，用指腹或食指撓側(cè)按尋。 u無論采取何種體位，按時(shí)皆從臍水平線 處開始逐漸移向上腹部劍突下方，從健 康部位逐漸移向病變部位。 u按時(shí)應(yīng)由淺入深，由輕而重，指力適中。 邊按邊詢問，邊觀察病人表情。 u注意了解局部手感情況，有無脹滿、痞 塊、軟硬程度，以及有無壓痛、壓痛程 度等。 u肝的按診 u脾的按診 u腎臟按診 （三）脘腹按診的內(nèi)容 u了解其涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛以 及臟器大小等，以推斷臟腑病位和證候性 質(zhì)。 u正常情況下，除大腸（結(jié)腸）、膀胱（充 盈時(shí)）按診可觸及外，其他臟器一般不能 觸及。 腹部腫塊按診 u注意腫

15、塊的部位、形態(tài)、大小、硬度、有 無壓痛和能否移動(dòng)等情況。 u凡腫塊推之不移，腫塊痛有定處者，為癥 積，病屬血分；腫塊推之可移，或痛無定 處，聚散不定者，為癮聚，病屬氣分。腫 塊大者為病深；形狀不規(guī)則，表面不光滑 者為病重；堅(jiān)硬如石者為惡候。 u若腹中結(jié)塊，按之起伏聚散，往來不定， 或按之形如條索狀，久按轉(zhuǎn)移不定，或按 之手下如蚯蚓蠕動(dòng)者，多為蟲積。 u腹部壓痛，多表示該處腹腔內(nèi)的 臟器有損害。 右季肋部壓痛，見于肝、膽、右腎 和升結(jié)腸的病變； 上腹部壓痛，見于肝、膽、胃腑、 胰和橫結(jié)腸病變； 左季肋部壓痛，見于脾、左腎、降 結(jié)腸等病變； 右腰部壓痛，多見于腎和升結(jié)腸病 變；臍部壓痛，見于小腸、

16、橫結(jié)腸、輸尿 管病變； 左腰部壓痛，見于左腎、降結(jié)腸病 變； 下腹部壓痛，常見于膀胱疾病、腸 癰或女性生殖器官病變。 左少腹作痛，按之累累有硬塊者， 多為腸中有宿糞；右少腹作痛而拒按， 或出現(xiàn)“反跳痛”（按之局部有壓痛， 若突然移去手指，腹部疼痛加?。?按之有包塊應(yīng)手者，常見于腸癰等病。 u婦女妊娠3個(gè)月后，一般可以在其小腹部 觸及脹大的胞宮；妊娠56個(gè)月時(shí)，胞宮 底約與臍平；妊娠7月時(shí)，胞宮底在臍上3 橫指；妊娠9月至足月時(shí)，胞宮底在劍突 下2橫指。如妊娠后腹形明顯大于正常， 皮膚光亮，按之脹滿者，多為胎水腫滿； 如腹形明顯小于正常，而胎兒尚存活者， 多為胎萎不張。 u正常人的肝、脾、腎

17、臟一般不能觸及，只 有身材瘦長的人有時(shí)可以觸及右腎的下極。 當(dāng)觸及腎臟時(shí)，患者往往會(huì)有類似惡心的 不適感覺。如在吸氣時(shí)能觸到1/2以上的 腎臟，即可以診斷為腎下垂。 三、按肌膚 u觸摸某些部位的肌膚，通過診察其寒 熱、潤燥、滑澀、疼痛、腫脹、皮疹、 瘡瘍等情況，以分析病情的寒熱虛實(shí) 及氣血陰陽盛衰的診斷方法。 （一）按肌膚的方法 u右手手指自然并攏，掌面平貼診部 肌膚之上輕輕滑動(dòng)，以診肌膚的寒 熱、潤燥、滑澀，有無皮疹、結(jié)節(jié)、 腫脹、疼痛等。 疼痛應(yīng)在局部進(jìn)行輕重不同程度的按壓， 以找準(zhǔn)疼痛的部位、范圍、程度和性質(zhì)。 結(jié)節(jié)應(yīng)對結(jié)節(jié)進(jìn)一步按診，可用右手拇指 與食指尋其結(jié)節(jié)邊緣及根部，以確定結(jié)節(jié)的

18、大 小、形態(tài)、軟硬程度、活動(dòng)情況等。 腫脹應(yīng)用右手拇指或食指在腫脹部 位進(jìn)行按壓，以掌握腫脹的范圍、性質(zhì) 等。 u瘡瘍可用兩手拇指和食指自然伸出， 其余三指自然屈曲，用兩食指尋按瘡瘍 根底及周圍腫脹狀況。 未破潰的瘡瘍，可用兩手食指對應(yīng) 夾按，或用一食指輕按瘡瘍頂部，另一 食指置于瘡瘍旁側(cè)，診其軟堅(jiān)，有無波 動(dòng)感，以了解成膿的程度。 （二）按肌膚的內(nèi)容 1.診寒熱 u身灼熱而肢厥，為陽熱內(nèi)閉，不得外達(dá)， 屬真熱假寒證。 u肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍久即感 灼手者，稱身熱不揚(yáng)。主濕熱蘊(yùn)結(jié)證。 2.診潤燥滑澀 通過觸摸患者皮膚的滑潤和燥 澀，可以了解汗出與否及氣血津液 的盈虧。 3.診疼痛 通過觸摸肌膚疼痛的程度，可 以分辨疾病虛實(shí)。 4.診腫脹 用重手按壓肌膚腫脹程度，以辨 別水腫和氣腫。 按之凹陷，不能即起者，為水腫； 按之凹陷，舉手即起者，為氣腫。 5. 5.診