加壓空心螺紋釘治療股骨頸骨折匯編

1、 定義：股骨頭下至股骨頸基 底部 底部之間的骨折 3 特點(diǎn)：1，常見(jiàn)，約3.58% d 2，老年，尤以女性 較多 多（骨質(zhì)疏松) 3 3,不愈合10%20% （ （剪力較大），壞死率20% 壞死率20% 40 %（血 供不良） （血供不良） 老年人：多為間接暴力引起 起 低能量損傷 的 青壯年：則由直接暴力致傷 傷 高能損傷 股骨頸骨折解剖結(jié)構(gòu) 頸干角股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸之間夾角 的 的 110 140 平 平 均127度 的 的 140髖外翻 的 110髖內(nèi)翻 前傾角 股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨冠狀形成的角度，正常為1215 股骨頸與股骨頭血供特點(diǎn)股骨頸與股骨頭血供特點(diǎn) 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈

2、* 股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈 頭凹動(dòng)脈頭凹動(dòng)脈 旋股外側(cè)動(dòng)脈旋股外側(cè)動(dòng)脈 頭凹動(dòng)脈頭凹動(dòng)脈 旋股外側(cè)動(dòng)脈旋股外側(cè)動(dòng)脈 旋股外側(cè)動(dòng)脈旋股外側(cè)動(dòng)脈 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 后面觀后面觀 病例分析 u某患者男性，年齡48歲，車(chē)禍 致左髖部疼痛、畸形活動(dòng)受限5 小時(shí)，來(lái)我院就診 病例分析 專(zhuān)科檢查: u左下肢輕微外旋，雙膝關(guān)節(jié)呈屈曲畸形不能伸直， u左髖部輕度壓痛，活動(dòng)受限，左下肢較右下肢短縮 u右肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，不能伸直，右前臂骨筋膜室綜合癥后 炎癥爪形手; 病例分析 輔助檢查X片示： 左側(cè)股骨頸內(nèi)緣骨皮質(zhì)不連續(xù)，似見(jiàn)縱形密度稍高影，周 圍軟組織略腫脹。 余構(gòu)成骨盆各骨未見(jiàn)明顯異常，雙髖關(guān)節(jié)未

3、見(jiàn)脫位 前 片 術(shù)前片 術(shù)前片術(shù)前片 股骨頸骨折病因 造成老年人骨折因素： 1.內(nèi)因骨強(qiáng)度下降，多由于骨質(zhì)疏松 2.雙光子密度儀證實(shí)股骨頸部張力骨小梁變細(xì)， 數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目減少， 加之股骨頸上去滋養(yǎng)血管孔密布均可使股骨頸生 物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱 3.老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效抵 消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大（體重 2-6倍),局部應(yīng)力復(fù)雜多變，不需要多大暴力如平 地滑倒，床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無(wú) 明顯外傷情況下都可發(fā)生骨折 股骨頸骨折病因 青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重 損傷如車(chē)禍或高處跌落致傷，偶有 因過(guò)度過(guò)久負(fù)重勞動(dòng)或行走，逐漸

4、發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折 股骨頸骨折分型 股骨頸骨折分型 按骨折解剖分類(lèi)： 頭下型：骨折線位于股骨頭與股骨頸交界處，骨折后股骨 頭完全游離 頭頸型 ：骨折線由股骨頸上緣股骨頭下開(kāi)始，向下至股 骨頸中部，骨折線與股骨縱軸線交角很小甚至消失 頸中部：骨折線通過(guò)股骨頸中段 基底型：骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間 股骨頸骨折分型 股骨頸骨折分型 股骨頸骨折Pauwels分類(lèi)： 外展型：Pauwels角30度，股骨頭向外翻，外側(cè)骨皮質(zhì) 有嵌插，為穩(wěn)定型 中間型：30度Pauwels角50度，為不穩(wěn)定型 內(nèi)收型：Pauwels角50度，為極不穩(wěn)定型 股骨頸骨折分型 股骨頸骨折分型 按骨折移位程度的分型(G

5、arden分型) GardenI 型：不完全性骨折 GardenII型：完全骨折，無(wú)移位 GardenIII型：有部分移位 GardenIV型：完全移位 關(guān)于GardenIII型和GardenIV型，其主要區(qū)別是股骨頭骨 小梁有無(wú)移位。臨床上還有一個(gè)鑒別方法：GardenIII型股 骨頭往往低頭，即內(nèi)翻畸形；GardenIV型股骨頭完全移 位，骨小梁力線重排，側(cè)位x片上可見(jiàn)IV型往往伴有較明 顯的前后移位。 問(wèn)題 該病例從骨折部位、骨折線方向、骨 折移位程度怎么分型? 分型：左股骨頸骨折 1.頭下型 2. 外展型：Pauwels角30度 3.GardenII型 診斷 臨床表現(xiàn)： 髖部疼痛、活動(dòng)

6、受限、不能站立行走等患肢呈典型的短縮、 屈曲、內(nèi)收和外旋畸形； 陽(yáng)性體征： 股骨大轉(zhuǎn)子向上移位、腹股溝韌帶中點(diǎn)處壓痛、大轉(zhuǎn)子 叩擊痛、縱軸叩擊痛陽(yáng)性、掌跟試驗(yàn)。 診斷 結(jié)合髖部X線片不難診斷股骨頸骨折， 但對(duì)一些無(wú)移位和嵌插骨折病例，因 骨折較穩(wěn)定且在發(fā)病初尚能行走，需 防止漏診。 股骨頸骨折治療 l 治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡 常見(jiàn)治療方法 1.保守治療 2.內(nèi)固定 3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頸骨折治療 目前，股骨頸骨折尤其年輕骨折患者主要倡導(dǎo)多根中空加 壓螺釘固定，因其具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力、手術(shù)操 作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。而空心釘內(nèi)固定無(wú)外乎切開(kāi)

7、切開(kāi) 復(fù)位內(nèi)固定及閉合復(fù)位內(nèi)固定復(fù)位內(nèi)固定及閉合復(fù)位內(nèi)固定2種，手術(shù)治療的目的是使 扭曲及痙攣的血管盡早恢復(fù)，提高血管代償能力。 股骨頸骨折治療 閉合復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)癥:適于所以各種類(lèi)型骨折，包括 無(wú)移位或者有移位 治療時(shí)機(jī)：早期治療，有利于盡快回復(fù)骨折血管扭曲、受 壓或痙攣。有人提出股骨頸骨折應(yīng)屬急癥手術(shù)（24h-36h 以內(nèi)），不超過(guò)2周仍可為新鮮骨折 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 a.單純切開(kāi)復(fù)位，空心釘固定適應(yīng)癥：經(jīng)過(guò)1-2次輕柔閉 合手法復(fù)位未獲的成功或復(fù)位不能接受者 b.切開(kāi)復(fù)位，空心釘固定及股骨頸植骨術(shù)適應(yīng)癥：50歲以 下尤其青壯年股骨頸頭下型或頭頸型骨折，骨折不易愈合 并有股骨頭壞死的可能者，

8、或陳舊性股骨頸骨折不愈合著 可以采用多根針或空心釘固定加股骨頸植骨手術(shù) 病例分析 行左股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 病例分析 u手術(shù)記錄：麻醉后病人平臥，固定于骨科牽引手術(shù)床上， 對(duì)左上肢進(jìn)行向遠(yuǎn)端牽引以為復(fù)位股骨頸，C形臂下透視 確定復(fù)位良好。用碘酒、酒精消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾單，自 股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子下1.5cm用尖刀做小切口，自切口處向股 骨頸方向斜行打入一枚導(dǎo)針，C臂下透視見(jiàn)位置良好，該 導(dǎo)針下后側(cè)以導(dǎo)航器為準(zhǔn)，斜行打入第二枚導(dǎo)針，兩枚導(dǎo) 針下方約中間位置打入第三枚導(dǎo)針，C臂下透視見(jiàn)三枚導(dǎo) 針位置良好，尖頂距適宜，使用空心釘依次沿導(dǎo)針鉆出釘 道，再依次打入三枚空心釘，C臂透視確定三螺釘均未入

9、關(guān)節(jié)且螺紋部分均位于骨折近端，斷端對(duì)位對(duì)線好，大量 生理鹽水沖洗傷口留置引流逐層閉合傷口，手術(shù)結(jié)束。 術(shù)后片術(shù)后片 病例分析 u術(shù)后復(fù)查X線片示：左側(cè)股骨頸見(jiàn)斜行 透亮線 ，折線清晰，折斷對(duì)位，對(duì) 線良好，折處見(jiàn)內(nèi)固定鋼釘影，未見(jiàn) 明確斷裂及松動(dòng)現(xiàn)象，右髖關(guān)節(jié)未見(jiàn) 明確脫位。 u股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死及骨不連發(fā)生率較高，影 響因素包括骨折損傷及血運(yùn)破壞程度、復(fù)位與固定正確與 否。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定方法研究較多，多枚 空心釘固定方法通，適用于大多數(shù)患者，其術(shù)后股骨頭缺 血性壞死率及骨不連接率明顯低于單根粗釘固定術(shù)，在臨 床得到廣泛認(rèn)可2，3。 通過(guò)這病例我想比較是打通過(guò)這病例我想

10、比較是打 兩顆空心釘還是三顆空心兩顆空心釘還是三顆空心 釘好？釘好？ 文獻(xiàn)檢索 三枚空心釘組兩枚空心釘組 三枚空心釘組 u該組采用三枚空心釘治療股骨頸骨折36例。男20例，女 16例。年齡3678歲，50歲以下5例，5060歲9例， 6170歲18例，70歲以上4例。摔傷19例，交通傷17例。 骨折按Garden分型：I型13例，型10例，型7例， 型6例。按解剖部位：頭下型3例，經(jīng)頸型2l例，基底型12 例。合并高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等內(nèi)科疾患者 共27例。傷后3天內(nèi)手術(shù)13例，3天1周內(nèi)手術(shù)15例，1周 后手術(shù)8例，均未超過(guò)2周，其中4例為陳舊性骨折。 術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于Garden

11、I、型骨折行皮牽引，無(wú)明顯手 術(shù)禁忌證者，可于入院2 4 h4 8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于 三枚空心釘組 uGarden、型骨折，入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，同 時(shí)術(shù)前檢查，3天1周后復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察 骨折位置，如無(wú)手術(shù)禁忌，方可安排手術(shù) 手術(shù)方法：采用局麻或硬外麻醉，在X線透視下行骨 折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，選擇螺釘進(jìn)針點(diǎn)及前傾角， 在大轉(zhuǎn)子下35 cm，沿股骨距和張力骨小梁方向，向股 骨頸鉆入1枚導(dǎo)針使導(dǎo)針位于股骨頸中下13交界部， 尖端在股骨頭中心，股骨頸上方再置人2枚導(dǎo)針，呈倒三 角形，X線機(jī)透視正側(cè)位顯示3枚導(dǎo)針滿意后，沿導(dǎo)針于大 腿外側(cè)作3個(gè)長(zhǎng)約1 cm縱行切口，銳性剝離至

12、骨質(zhì)，用中 空鉆頭沿三枚導(dǎo)針擴(kuò)孔后，依次擰入長(zhǎng)度合適的空心加壓 螺釘。沖洗、縫合傷口 三枚空心釘組 u結(jié)果：36例傷口均一期愈合。隨訪1年6年3個(gè)月，平均 2年6個(gè)月。根據(jù)股骨頸骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4評(píng)定：優(yōu)17例，良 13例，差6例，優(yōu)良率833。發(fā)生并發(fā)癥5例，均為 Garden、型，其中骨折不愈合2例，股骨頭壞死3例 (2例關(guān)節(jié)功能尚可，1例股骨頭塌陷、明顯跛行而行關(guān)節(jié) 置換術(shù))。 兩枚空心釘組 u本組36 例，男16 例，女20 例。年齡3985 歲，平均62 歲。頭下型12例，經(jīng)頭型18 例，基底型6 例。GardenI型 12例，型17 例，型5 例，型2例。均為新鮮骨折， 傷后至來(lái) 診時(shí)

13、間424小時(shí)，平均12 小時(shí)。 手術(shù)方法：患者仰臥于x 線透視床上，透視下使骨折 盡可能復(fù)位滿意，適當(dāng)墊高臀部。用1枚克氏針在髖關(guān)節(jié) 前方沿頭頸方向滑移，以選擇最佳進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌?，一?進(jìn)針點(diǎn)選擇在股骨大轉(zhuǎn)子下3cm處。用1%利多卡因作局部 浸潤(rùn)麻醉至骨膜后，選擇1 枚帶刻度的細(xì)克氏針（以可穿 過(guò)螺紋釘中央為宜）用手搖鉆經(jīng)轉(zhuǎn)子下3cm處穿入皮膚及 各層軟組織至骨干，透視定位后用針尖輕輕沿股骨干前后 滑移，以確定骨干中心位置，垂直鉆入皮質(zhì)后改為事先確 定的方向和角度，向股骨頸方向鉆入，間斷透視，隨時(shí)糾 正，至導(dǎo)針通過(guò)骨折線至股骨頭軟骨面下1cm處停止。 兩枚空心釘組 u鉆導(dǎo)針時(shí)一定要注意股骨頭頸

14、的前傾角，防止鉆到頭頸的 前或后方而起不到固定作用。同法在第1枚導(dǎo)針上下方各 2cm分別平行鉆入2枚克氏針，然后取蛙氏位透視，選擇2 枚最佳位置的克氏針作導(dǎo)針，拔除位置欠佳1枚，以免影 響手術(shù)操作。選擇2枚合適長(zhǎng)度加壓空心螺紋釘，以導(dǎo)針 為中心切開(kāi)皮膚約2cm，分別用擰入器沿導(dǎo)針擰入2枚空心 加壓螺紋釘，螺釘深度達(dá)股骨頭軟骨面下0.5cm為宜,松開(kāi) 擰入器，并拔出2枚導(dǎo)針，此時(shí)螺紋針尾部最好剛剛進(jìn)入 骨皮質(zhì)，加壓效果最佳，全層縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)給抗生 素3天，患肢穿“丁”字防旋鞋，固定在屈膝中立外展位。 2天后開(kāi)始股四頭肌和髖、膝、踝關(guān)節(jié)適當(dāng)功能鍛煉，1個(gè) 月后可扶雙拐下床活動(dòng),4個(gè)月后改單拐

15、半負(fù)重，6個(gè)月后 去拐完全負(fù)重活動(dòng)。 兩枚空心釘組 u結(jié)果：本組36例切口均一期愈合。隨訪3064個(gè)月，平均 45個(gè)月。除型骨折2 例不愈合，并出現(xiàn)股骨頭缺血壞死， 行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)外，其余均愈合。按Harris5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 定，優(yōu)20例,占55.56%；良12 例,占33.33%；可2例，占 5.56%；差2例，占5.56%,優(yōu)良率為88.89%。 u結(jié)果對(duì)比： 1.兩組傷口均為一期愈合 2.兩釘組優(yōu)良率略高于三釘組 3.兩釘組 的型骨折2 例不愈合，并出現(xiàn)股骨頭 缺血壞 死，而三釘組的均為Garden、型，其 中骨折不愈合2例，股骨頭壞死3例 數(shù)據(jù)得出：兩釘組治療效果略好于三釘組。數(shù)據(jù)得出

16、：兩釘組治療效果略好于三釘組。 小結(jié)小結(jié) u骨頸骨折治療的結(jié)果與損傷的程度(如移位、粉碎、 血運(yùn)破環(huán))復(fù)位正確與否、固定正確與否有顯著關(guān) 系，早期的解剖復(fù)位、骨折的加壓內(nèi)固定可以促 進(jìn)愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。兩組骨折不愈合、 股骨頭壞死率低于文獻(xiàn)報(bào)道的2040，說(shuō)明 閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折是一種 良好的手術(shù)方法。 小結(jié) u雖然數(shù)據(jù)比較兩釘組效果略高于三釘組，但它們雖然數(shù)據(jù)比較兩釘組效果略高于三釘組，但它們 都是各有優(yōu)點(diǎn)，也沒(méi)有明確的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示誰(shuí)優(yōu)都是各有優(yōu)點(diǎn)，也沒(méi)有明確的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示誰(shuí)優(yōu) 誰(shuí)劣。誰(shuí)劣。 兩顆加壓空心螺紋釘固定因?qū)菗p傷小，力學(xué)布 局合理，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)

17、點(diǎn)得以廣泛 應(yīng)用。兩枚空心加壓螺紋釘平行植入股骨頸內(nèi)， 具有動(dòng)力性和靜力性加壓作用，可最大地減少應(yīng) 力遮擋效應(yīng)，但為使其固定作用更加牢固，所選 螺釘?shù)拈L(zhǎng)度要適宜，螺紋部分應(yīng)通過(guò)骨折線，尖 端距股骨頭軟骨面0.5cm，尾端緊靠骨皮質(zhì)，使骨 折端的壓應(yīng)力刺激成骨，促進(jìn)骨愈合6。 小結(jié) u三顆加壓空心螺紋釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)7： 1.切口小，創(chuàng)傷輕，操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體生理干擾小 2.不暴露骨折斷端，避免了切開(kāi)復(fù)位對(duì)股骨頭血再次損傷， 提高了骨折愈合率 3.螺紋釘?shù)挠行Ъ訅鹤饔眉叭堵葆斣诠晒穷i內(nèi)三角形分 布的結(jié)構(gòu)，骨折斷端穩(wěn)定性較高，骨折愈合率增加 4.螺釘置入位置符合股骨頸生物原理，可以對(duì)抗股骨頸剪 力和抗折彎

18、力 5.空心螺釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)，對(duì)股骨頭具有減壓作用，可以增 加血管長(zhǎng)入，對(duì)減少股骨頭壞死有一定的作用 6.空心螺釘?shù)淖孕嗽O(shè)計(jì)對(duì)骨量和松質(zhì)骨內(nèi)的血管損傷小 由于固定牢靠，患者術(shù)后疼痛等狀緩解迅速，短時(shí)問(wèn)內(nèi)即 可進(jìn)行功能練習(xí)和部分負(fù)重，有利于恢復(fù) 參考文獻(xiàn) u1 .危杰，王滿宜.股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療. 中華創(chuàng)傷 骨科雜志，2003，5：63.66. 2.曹立，沈惠良，雍宜民，等空心釘治療老年股骨頸骨 折中遠(yuǎn)期療效觀察中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20： 658660。 3.Bosch,Schreiber T,Krettek C. Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures