免疫性溶血性貧血

1、第十一章第十一章免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血第一節(jié)第一節(jié) 新生兒溶血病新生兒溶血病HemolyticDiseaseOfNewborn定義 新生兒溶血病（HDN）是指母胎血型不合所致的或新生兒免疫性溶血性疾病。 胎兒從父方遺傳所獲血型抗原為母方所缺乏，分娩過程中該胎兒血型抗原進入母體，使母體產生抗該血型抗原的抗體（IgG類).當母體再次妊娠時，抗該血型抗原的抗體（IgG類）可通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，是胎兒在宮內或生后發(fā)生大量紅細胞破壞，出現一系列溶血性征象的疾病。一、發(fā)病原因 由于母親的ABO血型或RhD血型與胎兒（或新生兒）的血型不合所致。RhD血型不合所致溶血常較ABO血型不合嚴重。（

2、一）、（一）、ABOABO血型不合血型不合 以ABO血型不合最常見，最多見的是母親為O型，胎兒或新生兒為A型或B型。第一胎即可發(fā)病，分娩次數多，發(fā)病率越高，且一次比一次嚴重。也可見于母親為A型，胎兒或新生兒為B型或AB型，或母親為B型，胎兒或新生兒為A型或AB型，但少見。胎兒或新生兒為O型者，可排除HDN。ABO血型遺傳規(guī)律ABO血型不合溶血病發(fā)病機制 ABOABO血型不合溶血病主要見于O型母親、A或B型胎兒。ABO溶血病可發(fā)生在第一胎，主要是由于食物、格蘭陰性細菌、腸道寄生蟲、疫苗等也具有A或B血型物質，持續(xù)的免疫刺激可使機體產生IgG抗A或抗B抗體，懷孕后通過胎盤進入胎兒體內可引起溶血。

3、母嬰ABO血型不合很常見，但發(fā)病者僅占少數。（二）（二）RhDRhD血型不合血型不合 RhD血型不合引起在我國的發(fā)病率較低。通常是母親為RhD抗原陰性，胎兒為RhD抗原陽性而血型不合，并引起溶血。一般第一胎不發(fā)病，而從第二胎起發(fā)病若RhD抗原陰性的母親在第一胎前RhD陽性血液制劑的輸注，則第一胎也可發(fā)病。二、RHD溶血病發(fā)病機制 胎兒由父方遺傳來的顯性抗原為母親所缺乏，胎兒血因某種原因進入母體，母體產生相應的IgM抗體，當胎兒血再次進入母體，母體發(fā)生次發(fā)免疫反應，產生大量IgG抗體，通過胎盤進入胎兒，是胎兒或新生兒發(fā)生溶血。Rh血型不合溶血病 多數是母親為RhD抗原陰性，但RhD抗原陽性母親的

4、嬰兒同樣也可發(fā)病。第一胎發(fā)病率很低，第一胎處于初次免疫反應階段。當再次妊娠第2次發(fā)生免疫反應時，僅需數天就可出現，主要為IgG能通過胎盤的抗體，并能迅速增多，故第二胎發(fā)病。若母親有RhD抗原不合輸血史，則第一胎也可發(fā)病。三、臨床表現v新生兒溶血病的臨床表現輕重與緩急取決于抗原性的強弱、個體的免疫反應、胎兒的代償能力和產前的干預措施等因素。v主要癥狀和體征有貧血、黃疸、胎兒水腫、膽紅素腦病、肝脾腫大。貧血v溶血病患兒有不同程度的貧血，以Rh溶血病較為明顯。如血型抗體持續(xù)存在可導致溶血繼續(xù)發(fā)生，患兒在生后35周發(fā)生明顯貧血(Hb80g/L)，稱晚期貧血，多見于未換血者和已接受換血的早產兒中。 黃疸

5、v患兒黃疸出現早，一般在生后24小時內出現黃疸，發(fā)展迅速，血清膽紅素以非結合膽紅素增高為主。但也有少數患兒在病程恢復期結合膽紅素明顯增高，出現膽汁粘稠綜合征。部分ABO血型不合溶血病黃疸較輕，與生理性黃疸相似。胎兒水腫 主要見于主要見于RhRh血型不合溶血病，其原因與嚴重血型不合溶血病，其原因與嚴重貧血所致的心力衰竭、肝功能障礙所致的低蛋白貧血所致的心力衰竭、肝功能障礙所致的低蛋白血癥和繼發(fā)于組織缺氧的毛細血管通透性增高等血癥和繼發(fā)于組織缺氧的毛細血管通透性增高等因素有關。由于胎兒期有大量紅細胞破壞，患兒因素有關。由于胎兒期有大量紅細胞破壞，患兒可有全身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹可有全

6、身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心音低心率快、呼吸困難、肝脾腫大等。胎水、心音低心率快、呼吸困難、肝脾腫大等。胎盤明顯水腫胎盤重量與新生兒體重比可達盤明顯水腫胎盤重量與新生兒體重比可達1 1（3434），嚴重者可發(fā)生死胎。），嚴重者可發(fā)生死胎。膽紅素腦病 患兒可出現患兒可出現膽紅素腦病膽紅素腦?。ㄓ址Q：核黃疸），（又稱：核黃疸），足月膽紅素超過足月膽紅素超過306umol/L306umol/L，早產兒膽紅素超過，早產兒膽紅素超過204204255umol/L255umol/L應高度懷疑有發(fā)生膽紅素腦病的應高度懷疑有發(fā)生膽紅素腦病的可能?？杀憩F為神志萎靡、吸允反射和擁抱反射可能?？杀憩F為

7、神志萎靡、吸允反射和擁抱反射減弱、肌張力低下，歷時半天到一天，如病情進減弱、肌張力低下，歷時半天到一天，如病情進展，出現發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、展，出現發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、角弓反射等，最終可因呼吸衰竭或肺出血死亡角弓反射等，最終可因呼吸衰竭或肺出血死亡。肝脾腫大v紅細胞受免疫抗體的作用而發(fā)生溶血時，以骨髓紅細胞受免疫抗體的作用而發(fā)生溶血時，以骨髓外造血組織代償，因此引起不同程度的肝脾腫大。外造血組織代償，因此引起不同程度的肝脾腫大。vABOABO系系HDNHDN較輕，較輕，RhHDNRhHDN（尤其水腫兒）肝脾腫大可（尤其水腫兒）肝脾腫大可以很明顯。以很明顯。四、實驗室

8、與輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查 （一）常規(guī)檢查（一）常規(guī)檢查 （1 1）外周血常規(guī)檢查：外周血常規(guī)檢查：血紅蛋白降低（145g/L），紅細胞計數降低，網織紅細胞增高，血涂片可見有核紅細胞；白細胞計數可增高，血小板計數可正常。（2 2）膽紅素測定：膽紅素測定：膽紅素205.2umol/L，已非結合膽紅素升高為主。（3 3）羊水膽紅素含量測定羊水膽紅素含量測定：正常羊水透明無色，嚴重溶血病時呈黃色。對估計病情和考慮母體終止妊娠時間具有重要意義。（二）血型血清學檢查（1 1）血型血型：孕期取樣水測定胎兒ABO血型，若證實母胎同型者或新生兒O型者可排除ABO血型不合溶血病，但不排除其他血型系統的溶血病

9、。胎兒RhD血型應取胎兒血檢測。（2 2）抗體效價抗體效價：ABOABO血型不合溶血病可執(zhí)行A和（或）抗B效價測定，RhDRhD血型不合溶血病可執(zhí)行抗D效價測定。（3）抗人球蛋白試驗間接試驗間接試驗抗人球蛋白間接試驗是用已知抗原的紅抗人球蛋白間接試驗是用已知抗原的紅細胞去檢查受檢者血清中有無不完全抗體細胞去檢查受檢者血清中有無不完全抗體直接試驗直接試驗抗人球蛋白直接試驗是檢測受檢者抗人球蛋白直接試驗是檢測受檢者紅細胞是否被不完全抗體致敏紅細胞是否被不完全抗體致敏。一般產前行間接法測定，生后行直接法測定一般產前行間接法測定，生后行直接法測定五、診斷與鑒別診斷診斷診斷 凡既往有原因不明的死胎、流產

10、、輸血史、新生兒重癥黃疸史的孕婦或生后早期出現進行性黃疸加深，應進行特異性抗體檢查結果陽性即可診斷。鑒別診斷鑒別診斷 可與紅細胞酶缺陷（G-6-PD缺乏癥）、紅細胞膜缺陷（遺傳性球形紅細胞增多癥）及感染（新生兒敗血癥）等所致溶血性黃疸相鑒別。六、治療措施一、藥物治療一、藥物治療1、腎上腺皮質激素：腎上腺皮質激素：能阻止抗原與抗體反應減少溶血，促進肝細胞葡萄糖醛酸轉移酶對膽紅素的結合能力。2、酶誘導劑：酶誘導劑：能誘導肝細胞滑面內質網中葡萄糖醛酸轉移酶的活性，降低血清非結合膽紅素。苯丙安妥類藥物尚能增加Y蛋白，促進肝細胞對膽紅素的攝取。3 3、碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：酸中毒時，血腦屏障開放，使膽紅素

11、進入腦組織的量增加，及時輸給堿性溶液糾正酸中毒，預防膽紅素腦病。4 4、葡萄糖溶液葡萄糖溶液：供給患兒熱量，營養(yǎng)心、肝、腦等重要器官，減少代謝性酸中毒產生。5 5、中藥：中藥：具有退黃作用，常用的方劑有三黃湯、茵陳篙湯和消黃利膽沖劑等?？膳c西藥聯合應用。二、光療光療原理光療原理 膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產物，能從膽汁或尿液排出體外，從而降低血清非結合膽紅素濃度。膽紅素的吸收光帶是400500nm，故多采用藍色熒光燈進行治療。光療方法光療方法 光照時間根據病因、病情輕重和血清膽紅素濃度減退的程度來定。讓患兒裸睡于藍光箱中央，光源距嬰兒體表50nm，兩眼

12、及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。箱周溫度應保持在3032，每小時測肛溫1次，使體溫保存在36.537.2之間。可連續(xù)照射2472小時。注意事項注意事項 光療對結合膽紅素的作用很弱。以結合膽紅素增高為主或肝功能有害的病兒不宜做光療。三、血液治療1 1、血液制劑與血液制品輸注、血液制劑與血液制品輸注 可輸注血漿和白蛋白。白蛋白可與非結合素結合，使游離非結合膽紅素減少，預防膽紅素腦病。生后兩個月內，應及時復查紅細胞和血紅蛋白。若血紅蛋白70g/L，可多次少量輸注紅細胞。2、換血療法、換血療法（1 1）目的：目的：置換出血液中已致敏紅細胞及抗體，阻止進一步溶血；減少血清非結合膽紅素濃度，預防發(fā)生膽紅素腦病

13、；糾正貧血，防止心力衰竭。（2 2）指征指征：產前已經確診為新生兒溶血病，出生時有貧血、水腫、肝脾腫大及心力衰竭，臍血血紅蛋白120mg/L; 臍血膽紅素59.8468.4umol/L，或生后6小時達102.6umol/L，12小時達205.2umol/L； 生后膽紅素已達307.8342umol/L、早產兒膽紅素達273.6umol/L者； 已有早期膽紅素腦病癥狀者。（3 3）血液制品選擇：）血液制品選擇：ABO血型不合溶血癥應選用AB型血漿與O型懸浮紅細胞混合后的血液。RhD血型不合溶血癥應選用ABO血型同型（或O型）、RhD抗原陰性全血。最好選擇3天內的近期輸血。（4 4）置換血量的速度：）置換血量的速度：常用的置換血量為85ml/kg，約為嬰兒全血的2倍。每次抽出和注入的血量為1020ml，病情重、體重輕者抽出10ml。速度要均勻，約每分鐘10ml。換血與光療可結合進行，以減少換血次數。（5 5）注意事項：）注意事項：換血操作較復雜，極易發(fā)生感染、血容量