甲狀旁腺切除術(shù)后圍手術(shù)期處理和長期管理

1、甲狀旁腺切除術(shù)后圍手術(shù)期處理和長期管理繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(Secondary hyperparathyroidism,SHPT) 是慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)患者的常見并發(fā)癥。當(dāng)藥物治療無效時，患者發(fā)展為難治性SHPT，不僅導(dǎo)致代謝性骨病，也與嚴(yán)重的血管鈣化和心腦血管事件有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，此時需要接受甲狀旁腺切除術(shù)(Parathyroidectomy,PTX)治療。但是，在 PTX術(shù)后30天內(nèi)，由于各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者再住院的比例高達(dá)3.8%，直接威脅患者的生命。因此，及時、準(zhǔn)確的處理PTX術(shù)后各種并發(fā)癥成為提高手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后的關(guān)鍵

2、。 1圍手術(shù)期的處理PTX術(shù)后并發(fā)癥包括圍手術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括外科并發(fā)癥和內(nèi)科并發(fā)癥：外科并發(fā)癥包括切口感染、血腫和喉返神經(jīng)損傷、高鉀血癥等；PTX術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥包括低鈣血癥和術(shù)后甲狀腺功能亢進等；通常PTX圍手術(shù)期并發(fā)癥病情急、病情重，危及生命，需立即處理。 1.1 外科并發(fā)癥 1.1.1 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)(Recurrent laryngeal nerve, RLN)損傷是PTX術(shù)后患者的常見并發(fā)癥，原因包括PTX術(shù)中RLN損傷以及術(shù)后組織水腫壓迫RLN導(dǎo)致神經(jīng)麻痹造成，再次PTX術(shù)后患者RLN損傷的發(fā)生率大大增高。輕度RLN損傷的患者表現(xiàn)為一過性聲音嘶啞、嗆

3、咳，恢復(fù)期在3月2年不等，嚴(yán)重RLN損傷的患者表現(xiàn)為嚴(yán)重嗆咳、吸入 性肺炎、呼吸困難，甚至窒息死亡。RLN損傷一旦發(fā)生，無特效治療手段。因此，目前仍以預(yù)防為主，建議由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行手術(shù)可以大大降低RLN損傷風(fēng)險；避免頸部再次PTX是預(yù)防嚴(yán)重RLN損傷的關(guān)鍵：初次PTX前準(zhǔn)確定位甲狀旁腺，術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺表現(xiàn)為嚴(yán)重的結(jié)節(jié)樣增生，盡量不選擇甲狀旁腺次全切除術(shù)式，以避免術(shù)后復(fù)發(fā)；對于年輕、準(zhǔn)備腎移植的患者，可選擇甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)式，既能保留部分甲狀旁腺組織，又能去除再次頸部手術(shù)損傷喉返神經(jīng)的風(fēng)險。如果條件許可，在患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)接受喉鏡或電視動態(tài)鏡檢測喉返神經(jīng)的功能，特別是

4、術(shù)中常規(guī)RLN監(jiān)測能大大降低術(shù)后永久性RLN 損傷的發(fā)生。1.1.2 高鉀血癥血鉀5.5 mmol/L稱為高鉀血癥。研究發(fā)現(xiàn)，PTX術(shù)中高鉀血癥的發(fā)生率為58%，術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生率為80%，其中，年輕男性發(fā)生率更高，嚴(yán)重的高鉀血癥(7.0 mmol/L)可導(dǎo)致患者猝死。因此，建議術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測血鉀水平，當(dāng)血鉀5.5 mmol/L時，立即使用50%葡萄糖20ml聯(lián)合胰島素10 IU靜脈推注，或者使用葡萄糖酸鈣靜脈注射，當(dāng)血鉀6.5mmol/L時，應(yīng)該即刻進行無肝素血液透析或床旁連續(xù)性血液濾過，聯(lián)合使用降鉀樹脂等藥物，也可以降低血清鉀水平。1.1.3 其他外科并發(fā)癥 切口感染：PTX屬于無菌手術(shù)

5、，切口感染發(fā)生率很低，通常1%，處理同一般傷口外科原則。術(shù)后血腫、喉頭水腫、氣管塌陷、氣管內(nèi)痰液阻塞以及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷均為術(shù)后罕見的潛在并發(fā)癥，嚴(yán)重者均可出現(xiàn)呼吸困難和窒息，需要立即床旁搶救，所以術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)該在患者床頭配備氣管切開包。我們建議應(yīng)該教育PTX術(shù)后1周內(nèi)患者為高危人群，一旦發(fā)生類似并發(fā)癥，應(yīng)該積極:祛除病因：清除局部血腫；使用腎上腺皮質(zhì)激素類靜滴治療喉頭水腫；吸痰給氧等；祛除病因治療后無改善者，應(yīng)該立即通知麻醉科行氣管切開或氣管插管，避免窒息。1.2 PTX術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥 1.2.1 低鈣血癥當(dāng)血清白蛋白濃度在正常范圍時，血清總鈣低于2.2 mmol/L(8.8 mg/dl)(

6、正常值 2.22.70 mmol/L)時，稱為低鈣血癥。PTX術(shù)后， 由于骨饑餓綜合征、腸道吸收鈣減少，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈣血癥，其發(fā)生率高達(dá)97%，通常合并低磷血癥 (0.8mmol/L)，出現(xiàn)低鈣血癥也是手術(shù)成功的標(biāo)志。低鈣血癥患者主要表現(xiàn)為感覺異常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛；嚴(yán)重者表現(xiàn)為頭痛、手足抽搐、驚厥、骨折、心律失常、肌肉痙攣(如腹肌痙攣致腹痛、腸肌痙攣致腹瀉、甚至喉肌痙攣致喘憋、窒息)、猝死等。當(dāng)血清總鈣0.88 mmol/L稱為低鈣危象，需要立即處理。 中日友好醫(yī)院制定的PTX術(shù)后低鈣血癥的治療原則為:鼓勵術(shù)后患者開放高鈣磷飲食，如奶、海鮮、豆類和肉類等；術(shù)后1周內(nèi)每日至少監(jiān)測

7、1次血清鈣、磷，當(dāng)血清鈣1.8mmol/L或出現(xiàn)抽搐, 立即給予90mg元素鈣(每支葡萄糖酸鈣含90mg元素鈣)以90180mg/h的速度靜脈泵入。靜脈泵鈣結(jié)束后，立即查血清鈣，若血清鈣仍1.8mmol/L，繼續(xù) 泵入90180mg元素鈣。一般需要連續(xù)靜脈泵鈣3 天；當(dāng)血清鈣在1.82.1mmol/L,每天口服補充元素鈣12 g(碳酸鈣1.5g,tid,兩餐間口服)+活性維生素D(骨化三醇或阿法骨化醇，0.51.0g tid，最大量可達(dá)4g/d)治療；當(dāng)血清鈣2.2 mmol/L,可逐漸減量活性維生素D和鈣劑；當(dāng)血清鈣2.6mmol/L,鈣劑/活性維生素 D 減半量或停用。當(dāng)術(shù)后甲狀旁腺激素(

8、Parathyroid hormone, PTH)60 pg/ml時,選擇先減活性維生素D再減鈣劑的原則。 PTX術(shù)前根據(jù)患者的年齡、透析齡、血清鈣、血清堿性磷酸酶、血清PTH、血紅蛋白和白蛋白水平及甲狀旁腺的大小，可預(yù)測患者術(shù)后低鈣血癥的程度，特別是術(shù)前血鈣水平較低和年輕的患者，術(shù)后低鈣血癥的程度會更重。因此，我們建議根據(jù)患者上述情況酌情考慮PTX術(shù)前是否給予高鈣負(fù)荷，防止術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的低鈣血癥。1.2.2 甲狀腺功能亢進 因為甲狀腺和甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)的特點，造成PTX術(shù)中需要不停翻轉(zhuǎn)甲狀腺探查甲狀旁腺，通常會導(dǎo)致甲狀腺濾泡損害，顯著增加甲狀腺激素的釋放，稱為“觸摸性甲狀腺功能亢進”，病程在

9、1421天不等，輕者可以無癥狀，可以不予處理。嚴(yán)重者出現(xiàn)短暫的甲狀旁腺功能亢進危象，會造成患者死亡，應(yīng)該積極按照甲狀旁腺功能亢進治療原則處理。在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的 PTX研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生率為20%31%，約有4%的患者表現(xiàn)為癥狀性甲狀旁腺功能亢進，需要藥物治療。因此，建議SHPT患者進行PTX治療前后應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能，避免漏診。 2遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理PTX術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括長期頑固的低鈣血癥、持續(xù)性SHPT及SHPT復(fù)發(fā)和低轉(zhuǎn)運骨病等。2.1 頑固的低鈣血癥 PTX術(shù)后低鈣血癥是其常見并發(fā)癥，通常是短暫的，但當(dāng)術(shù)后PTH長期過低，鈣劑和活性維生素D補充不充分時，

10、部分患者會表現(xiàn)為長期頑固的低鈣血癥，表現(xiàn)為感覺異常、抽筋、腹瀉、低血壓等，時間可達(dá)1年以上，此類患者需要長期口服大劑量的碳酸鈣和活性維生素D使血清總鈣達(dá)標(biāo)。目前，對PTX術(shù)后頑固的低鈣血癥患者仍建議高鈣飲食，口服鈣劑和活性維生素D補鈣，使用高鈣透析液(1.75 mmol/L 或 2.25 mmol/L)進行血液透析。對聯(lián)合以上治療仍不能使血鈣達(dá)標(biāo)的患者，部分學(xué)者認(rèn)為可以考慮補充外源性PTH(特立帕肽)或移植甲狀旁腺組織，但是特立帕肽主要用于骨質(zhì)疏松和原發(fā)性甲狀旁腺功能減退患者的治療，僅零星的個案報道認(rèn)為其對此類患者有效；對術(shù)后常規(guī)進行甲狀旁腺組織冷藏再移植的做法也存在爭議。2.2 持續(xù)性SHP

11、T及SHPT復(fù)發(fā)持續(xù)性 SHPT 是指術(shù)后血清 PTH150pg/ml；SHPT復(fù)發(fā)指術(shù)后1周內(nèi)血清PTH100 pg/mL，以后隨訪中逐漸上升，血清 PTH150 pg/ml。持續(xù)性SHPT需要再次手術(shù)的患者比例為17%，SHPT復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)的患者比例為83%。持續(xù)性SHPT的主要原因為術(shù)中難以分辨小的或者肉眼觀察下類似脂肪組織的甲狀旁腺腺體；甲狀旁腺的數(shù)目(13%存在超過4枚的甲狀旁腺，有的患者有6個腺體或更多) 及位置(上縱隔、甲狀腺、胸腺、頸動脈鞘和食管后的區(qū)域)具有相當(dāng)大的可變性；復(fù)發(fā)性SHPT的主要原因為尿毒癥特殊環(huán)境的持續(xù)刺激及患者對藥物治療的效果不理想?；谏鲜鲈?，我們建

12、議：術(shù)前聯(lián)合雙相雙核素掃描顯像(單用檢測率為75%)和由有經(jīng)驗醫(yī)生應(yīng)用高分辨率的超聲檢查(單用檢測率為66%)探查增生的甲狀旁腺，其定位準(zhǔn)確率達(dá)88%，手術(shù)成功率達(dá)99%；手術(shù)由經(jīng)驗豐富的外科大夫操作，能避免遺漏增生的甲狀旁腺；對需要甲狀旁腺自體移植的患者，最好選擇非結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺組織移植至前臂；必要時術(shù)中進行快速血清PTH檢測，指導(dǎo)術(shù) 中甲狀旁腺的切除程度；術(shù)后長期隨訪，根據(jù)血清 鈣、磷、PTH值調(diào)整鈣劑和活性維生素D的劑量，避免長期血清鈣2.1 mmol/L、血清磷1.78 mmol/L，會刺激殘余甲狀旁腺組織增生；當(dāng)連續(xù)2次檢測血 清PTH水平300pg/ml時，應(yīng)及時應(yīng)用活性維生

13、素 D進行小劑量沖擊治療，或者聯(lián)合西那卡塞治療。2.3 無動力骨病無動力骨病(adynamic bone disease,ABD)多見于老年、糖尿病、營養(yǎng)不良、過度使用維生素D和鈣劑治療及PTX術(shù)后相關(guān)的甲狀旁腺功能低下有關(guān)。由于PTX術(shù)后患者的血清PTH長期偏低，骨礦化和骨形成率降低，不能很好的調(diào)節(jié)鈣、磷水平，輕微的鈣負(fù)荷也會造成高鈣血癥，導(dǎo)致異位鈣化的發(fā)生。對于PTX術(shù)后患者的低血清PTH，較多文獻提示不一定會發(fā)生ABD，而骨活檢是診斷ABD的金標(biāo)準(zhǔn)，但因為有創(chuàng)、難度大、費用高等原因，僅對有明顯骨病癥狀難以緩解的、臨床評價困難及難以治療的患者考慮。多數(shù)醫(yī)院并沒有在臨床普遍開展骨活檢項目。因

14、此，臨床上仍以患者的癥狀(難以緩解的不 明原因骨痛、低磷血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化等)和骨代謝的生化指標(biāo)(血清PTH100 pg/ml，BAP12.9 ng/ml 等)考慮是否出現(xiàn)ABD，用于指導(dǎo)臨床用藥。 對懷疑已發(fā)生ABD的患者，我們建議：降低鈣負(fù)荷，避免PTH過度抑制：減少或停用所有含鈣藥物 (含鈣的磷結(jié)合劑、活性維生素D 等)；使用低鈣 (1.25mmol/L)透析液；對血磷偏高的患者使用不含鈣不含鋁的磷結(jié)合劑(司維拉姆、碳酸鑭等)。補充PTH：對術(shù)后甲狀旁腺組織冷藏的患者可進行甲狀旁腺再移植術(shù)；外源性補充人工1-34PTH(特立帕肽)，此藥新近上市，主要用于骨質(zhì)疏松的治療，對于手術(shù)所致的甲狀旁腺功能低下癥還缺乏大樣本病例研究，但有部分小樣本報告認(rèn)為有效。甲狀旁腺切除術(shù)包括甲狀旁腺全切除、甲狀旁腺次全切除、甲狀旁腺全切除+