急性胰腺炎的護(hù)理2015

1、Acute Pancreatitis 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 v概述概述 v病因病因 v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v并發(fā)癥并發(fā)癥 v實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查 v治療治療 v護(hù)理護(hù)理 急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis） 是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組 織織自身消化、水腫、出血自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 多見于青壯年，女性高于男（約多見于青壯年，女性高于男（約2:12:1），急性出血），急性出血 壞死型約占壞死型約占2.42.41212，其病

2、死率很高，達(dá)，其病死率很高，達(dá)202040%40%。 胰腺 v 形態(tài)形態(tài)：為長棱柱狀，可分：為長棱柱狀，可分 為頭、體、尾三部分。為頭、體、尾三部分。 v 位置位置：位于胃的后方，位置較：位于胃的后方，位置較 深，在第深，在第1、2腰椎水平腰椎水平 橫貼于腹后壁。胰的上橫貼于腹后壁。胰的上 緣約平臍上緣約平臍上10cm，下緣，下緣 約相當(dāng)于臍上約相當(dāng)于臍上5cm。 v 功能功能：胰是人體第二大腺體，：胰是人體第二大腺體， 由外分泌部和內(nèi)分泌部由外分泌部和內(nèi)分泌部 兩部分組成兩部分組成 胰腺生理功能胰腺生理功能 v 外分泌功能外分泌功能分泌胰液分泌胰液 v 腺泡細(xì)胞腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪

3、酶、蛋白水解酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 v 導(dǎo)管細(xì)胞導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATP酶酶 v 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能胰島、調(diào)節(jié)血糖的代謝胰島、調(diào)節(jié)血糖的代謝 v 胰島胰島A細(xì)胞細(xì)胞-胰高血糖素胰高血糖素 v 胰島胰島B細(xì)胞細(xì)胞-胰島素胰島素 v 胰島胰島D細(xì)胞細(xì)胞-生長激素生長激素 v 胰島胰島D1細(xì)胞細(xì)胞-胰血管活性腸肽胰血管活性腸肽 v 胰島胰島G細(xì)胞細(xì)胞-胃泌素胃泌素 v 全胰切除的影響全胰切除的影響 v 消化吸收不良消化吸收不良-脂肪瀉、肉質(zhì)瀉、納減、消瘦脂肪瀉、肉質(zhì)瀉、納減、消瘦 v 糖代謝紊亂糖代謝紊亂-糖尿病糖尿病 胰腺生理功能胰腺生理功能 主要作用主要作用

4、： 1、中和進(jìn)入十二指腸、中和進(jìn)入十二指腸 的的 胃酸胃酸 2、為小腸中各種酶的活、為小腸中各種酶的活 動(dòng)提供弱堿環(huán)境動(dòng)提供弱堿環(huán)境 3、胰液中各種酶分別對、胰液中各種酶分別對 各種物質(zhì)進(jìn)行分解各種物質(zhì)進(jìn)行分解 v 胰腺分泌的是胰腺分泌的是無活性的酶原無活性的酶原。胰液流入腸腔后，胰蛋白酶胰液流入腸腔后，胰蛋白酶 原經(jīng)小腸中原經(jīng)小腸中腸激酶腸激酶的激活，變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌?，發(fā)揮其的激活，變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌?，發(fā)揮其 分解蛋白質(zhì)的作用分解蛋白質(zhì)的作用 5、ERCP檢查后檢查后 2、酗酒和暴飲暴食、酗酒和暴飲暴食1、膽道疾病、膽道疾病 6、內(nèi)分泌、內(nèi)分泌 代謝障礙代謝障礙 7、藥物、藥物 4、腹

5、腔手術(shù)、腹腔手術(shù)、 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷 3、胰管阻塞、胰管阻塞 8、其他、其他:25原因原因 不明不明 病因病因 病病 因：因： 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 在各種病因作用在各種病因作用 下，胰腺自身防御機(jī)制中的下，胰腺自身防御機(jī)制中的 某些環(huán)節(jié)被破壞某些環(huán)節(jié)被破壞 v 腹痛腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā) 生。疼痛劇烈而持久，可有陣發(fā)性加劇。腹痛常位于生。疼痛劇烈而持久，可有陣發(fā)性加劇。腹痛常位于中上腹中上腹，向，向 腰背部呈帶狀放射，取腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位彎腰抱膝位可減輕疼痛，一般胃腸解痙藥可減輕疼痛，一般

6、胃腸解痙藥 無效。無效。 v 惡心、嘔吐及腹脹惡心、嘔吐及腹脹：起病后大多出現(xiàn)惡心嘔吐，大多頻繁而持久，吐起病后大多出現(xiàn)惡心嘔吐，大多頻繁而持久，吐 出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕 v 發(fā)熱發(fā)熱：一般持續(xù)一般持續(xù)3-5天，若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞增高，應(yīng)考天，若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞增高，應(yīng)考 慮有胰腺囊腫或膽道炎癥等并發(fā)癥。慮有胰腺囊腫或膽道炎癥等并發(fā)癥。 v 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 v 低血壓和休克低血壓和休克 痛疼常見部位痛疼常見部位 v病理分型：病理分型：水腫型水腫型 出血壞死型出血壞死型 由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后

7、間隙滲到腹壁下，由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下， 致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色（致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色（ Grey-TurnerGrey-Turner征征） 或臍周皮膚青紫（或臍周皮膚青紫（ CullenCullen征征） Cullen征 并發(fā)癥并發(fā)癥 v局部局部并發(fā)癥：膿腫并發(fā)癥：膿腫 2-3周周 假性囊腫假性囊腫 3-4周周 v全身全身并發(fā)癥：消化道出血并發(fā)癥：消化道出血 敗血癥敗血癥 真菌感染真菌感染 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 一、實(shí)驗(yàn)室檢查：一、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 增高增高 2.淀粉酶淀粉酶測定測定 v血淀粉酶血淀粉酶 3 12小時(shí)始升高，小時(shí)始升高，

8、 24 48小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，2 5天后正常天后正常 v尿淀粉酶尿淀粉酶 12 24小時(shí)始升高，持續(xù)小時(shí)始升高，持續(xù)1 2周周 v淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴(yán)重度淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴(yán)重度 v血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。 3.血清脂肪酶測定血清脂肪酶測定:常在病后常在病后24-72h開始升高開始升高,超過超過 1.5U/L 時(shí)有意義時(shí)有意義. 4.C反應(yīng)蛋白：在胰腺壞死時(shí)，反應(yīng)蛋白：在胰腺壞死時(shí)，CRP明顯升高明顯升高 5.血糖：暫時(shí)性血糖升高較常見，持久空腹血糖高于血糖：暫時(shí)性血糖升高較常見，持久空腹血糖高于 10mmol/L反映胰

9、腺壞死反映胰腺壞死. 6.血鈣：血鈣降低，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，血鈣：血鈣降低，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行， 若低于若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良則預(yù)后不良. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 v腹部立位平片：排除空腔臟器穿孔，并可發(fā)腹部立位平片：排除空腔臟器穿孔，并可發(fā) 現(xiàn)麻痹性腸梗阻征象現(xiàn)麻痹性腸梗阻征象 v腹部腹部B B超：胰腺腫大、膿腫或假性囊腫超：胰腺腫大、膿腫或假性囊腫 vCTCT：診斷、鑒別診斷、病情評估：診斷、鑒別診斷、病情評估 增強(qiáng)CT：清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 v上腹部上腹部MR+MRCPMR+MRCP：可同時(shí)了解膽道情況，協(xié)：可同時(shí)了解膽道情

10、況，協(xié) 診病因診病因 CT分級分級 vA級：正常胰腺級：正常胰腺 vB級：胰腺腫大級：胰腺腫大 vC級：胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織級：胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織 vD級：胰腺腫大伴滲液至脾腎間隙級：胰腺腫大伴滲液至脾腎間隙 vE級：滲液超過兩個(gè)間隙，如脾腎間隙及級：滲液超過兩個(gè)間隙，如脾腎間隙及 小網(wǎng)膜囊小網(wǎng)膜囊 vD-E級為重癥，病死率：級為重癥，病死率：30-50 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)： MAP 1.禁食及胃腸減壓禁食及胃腸減壓 2.靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，維持水、靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，維持水、 電解質(zhì)及酸堿平衡電解質(zhì)及酸堿平衡 3.腹痛可給與哌替啶腹痛可給與哌替啶 4.抗感染抗感染 5.抑

11、酸治療（靜脈滴注質(zhì)子泵抑制抑酸治療（靜脈滴注質(zhì)子泵抑制 劑）劑） SAP 除上述外除上述外 v營養(yǎng)支持，采用胃腸外營養(yǎng)、腸營養(yǎng)支持，采用胃腸外營養(yǎng)、腸 內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng) v減少胰液分泌（生長抑素）減少胰液分泌（生長抑素） v抑制胰酶活性（僅用于抑制胰酶活性（僅用于SAP，常，常 用藥物用藥物 抑肽酶）抑肽酶） 減少胰腺胰液分泌、減少胰腺胰液分泌、 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化、防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化、 防治各種并發(fā)癥防治各種并發(fā)癥 奧曲肽： 2一一8冰箱內(nèi)貯存冰箱內(nèi)貯存 為一種人工合成的八膚環(huán)裝化合物，具有與天然為一種人工合成的八膚環(huán)裝化合物，具有與天然 內(nèi)源性生長抑素類似的作用，但作用較強(qiáng)且持久，

12、半衰內(nèi)源性生長抑素類似的作用，但作用較強(qiáng)且持久，半衰 期較天然抑素長期較天然抑素長30倍。本品有多種生理活性，如抑制生倍。本品有多種生理活性，如抑制生 長激素、促甲狀腺素、胃腸道和胰內(nèi)分泌激素的病理性長激素、促甲狀腺素、胃腸道和胰內(nèi)分泌激素的病理性 分泌過多，對胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰島素的分泌分泌過多，對胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰島素的分泌 也有抑制作用。本品能降低胃運(yùn)動(dòng)和膽囊排空，抑制膽也有抑制作用。本品能降低胃運(yùn)動(dòng)和膽囊排空，抑制膽 囊排空，抑制縮膽囊素一胰酶泌素的分泌，減少胰腺分囊排空，抑制縮膽囊素一胰酶泌素的分泌，減少胰腺分 泌，對胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜有直接保護(hù)作用。本品可抑制胃泌，對胰

13、腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜有直接保護(hù)作用。本品可抑制胃 腸蠕動(dòng)，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈壓力，減少腸道過腸蠕動(dòng)，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈壓力，減少腸道過 度分泌，并可增強(qiáng)腸道對水和度分泌，并可增強(qiáng)腸道對水和Na的吸收。的吸收。 大黃大黃： 1）大黃可阻斷胃腸道菌群的移位，并保護(hù)胃腸黏膜屏障，）大黃可阻斷胃腸道菌群的移位，并保護(hù)胃腸黏膜屏障， 抑制腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖和腸道內(nèi)毒素吸收，控制內(nèi)源性抑制腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖和腸道內(nèi)毒素吸收，控制內(nèi)源性 感染，維持腸道內(nèi)菌群的生態(tài)平衡，改善腸道黏膜的血液感染，維持腸道內(nèi)菌群的生態(tài)平衡，改善腸道黏膜的血液 灌流量，降低其血管通透性，減少局部滲出，促進(jìn)炎癥吸灌流量，降低其血

14、管通透性，減少局部滲出，促進(jìn)炎癥吸 收；收； 2）大黃促進(jìn)腸蠕動(dòng)，消除腸麻痹，有助于膽汁、胰液的引）大黃促進(jìn)腸蠕動(dòng)，消除腸麻痹，有助于膽汁、胰液的引 流通暢和膽道炎癥的控制，可消除膽源性胰腺炎的病因。流通暢和膽道炎癥的控制，可消除膽源性胰腺炎的病因。 3）中醫(yī)認(rèn)為，大黃促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速體內(nèi)致炎因子排泄，）中醫(yī)認(rèn)為，大黃促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速體內(nèi)致炎因子排泄， 抑制腸黏膜充血、水腫，減少腸道致炎性因子的產(chǎn)生，對抑制腸黏膜充血、水腫，減少腸道致炎性因子的產(chǎn)生，對 腸道起到一定的保護(hù)作用。腸道起到一定的保護(hù)作用。 營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持： v初始初始腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) v腸道功能稍恢復(fù)后盡早實(shí)施腸道功能稍恢復(fù)后

15、盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（第（第3或或 4天，天，內(nèi)鏡下胃空腸置管內(nèi)鏡下胃空腸置管） 早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)明顯刺激胰腺分泌，有助于不會(huì)明顯刺激胰腺分泌，有助于 防治腸道功能衰竭，降低腸道菌群易位和胰腺防治腸道功能衰竭，降低腸道菌群易位和胰腺 壞死組織的感染率，滿足患者能量壞死組織的感染率，滿足患者能量 需求需求 v保護(hù)腸粘膜屏障及腸道能量供應(yīng)：保護(hù)腸粘膜屏障及腸道能量供應(yīng)： 丙氨酸丙氨酸-谷氨酰胺谷氨酰胺 抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用 v一線：一線：左氧氟沙星甲硝唑（奧硝唑）左氧氟沙星甲硝唑（奧硝唑） v胰腺壞死者：胰腺壞死者：亞胺培南亞胺培南 （美羅培南）（美羅培南） 1、疼痛、疼痛 2

16、、有體液不足的危險(xiǎn)、有體液不足的危險(xiǎn) 3、體溫過高、體溫過高 4、組織灌注量改變、組織灌注量改變 5、恐懼、恐懼 6、焦慮、焦慮 7、自理缺陷、自理缺陷 8、營養(yǎng)失調(diào)：、營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 9、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn) 10、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥-出血出血 11、 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 疼痛：疼痛： v 休息與體位休息與體位 應(yīng)應(yīng)絕對臥床休息絕對臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。，以降低機(jī)體代謝率。 協(xié)助患者取協(xié)助患者取彎腰屈膝側(cè)臥位彎腰屈膝側(cè)臥位，以減輕疼，以減輕疼 痛，注意防止墜床痛，注意防止墜床 v 禁飲食及胃腸減壓禁飲食及胃腸減壓 做好解釋，目的在于減少

17、胃酸分做好解釋，目的在于減少胃酸分 泌，進(jìn)而減少胰液的分泌，以減泌，進(jìn)而減少胰液的分泌，以減 輕腹脹和腹痛輕腹脹和腹痛 v 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑給于疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑給于哌替啶哌替啶等止痛等止痛 藥，但藥，但禁用嗎啡禁用嗎啡，以防引起，以防引起Oddi括約肌括約肌 痙攣，加重病情痙攣，加重病情 不推薦阿托品及不推薦阿托品及6542，前者會(huì)收縮奧狄氏括約，前者會(huì)收縮奧狄氏括約 肌，后者會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹肌，后者會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹 1）一般護(hù)理）一般護(hù)理 絕對臥床休息：可取屈膝側(cè)臥位，劇痛而輾轉(zhuǎn)不安者防止墜床。絕對臥床休息：可取屈膝側(cè)臥位，劇痛而輾轉(zhuǎn)不安者防止墜床。 禁食期間有口渴

18、時(shí)可含漱或濕潤口唇，一般不能飲水。腹痛和禁食期間有口渴時(shí)可含漱或濕潤口唇，一般不能飲水。腹痛和 嘔吐基本緩解后可由小量低脂、低糖流質(zhì)開始，逐步恢復(fù)到普嘔吐基本緩解后可由小量低脂、低糖流質(zhì)開始，逐步恢復(fù)到普 食，但忌油膩食物和飲酒。食，但忌油膩食物和飲酒。 2）嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能）嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能 衰竭（心、肺、肝、腎）。衰竭（心、肺、肝、腎）。 密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，特別要注意有無密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，特別要注意有無 高熱不退、腹肌強(qiáng)直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰高熱不退、腹肌強(qiáng)直

19、、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰 腺炎的發(fā)生。腺炎的發(fā)生。 觀察呼吸：抽血做血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。及時(shí)給高濃觀察呼吸：抽血做血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。及時(shí)給高濃 度氧氣吸人，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。度氧氣吸人，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 觀察尿量、尿比重，監(jiān)測腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰。觀察尿量、尿比重，監(jiān)測腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰。 觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測凝血功能的變化。觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測凝血功能的變化。 觀察有無手足抽搐，定時(shí)測定血鈣。觀察有無手足抽搐，定時(shí)測定血鈣。 化驗(yàn)值的監(jiān)測：包括血電解質(zhì)、酸堿平衡和肝功能?；?yàn)值的監(jiān)測：包括血電解質(zhì)、酸堿平衡和肝功能。 3）心理護(hù)理：指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，解釋禁食水的意）心理護(hù)理：指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，解釋禁食水的意 義，關(guān)心和照顧其生活。義，關(guān)心和照顧其生活。 （3）營養(yǎng)方面的護(hù)理：患者需長時(shí)間禁食、留置胃管、又）營養(yǎng)方面的護(hù)理：患者需長時(shí)間禁食、留置胃管、又 有多根引流管，機(jī)體消耗比較大，因此要注意及時(shí)補(bǔ)充營有多根引流管，機(jī)體消耗比較大，因此要注意及時(shí)補(bǔ)充營 養(yǎng)，使機(jī)體達(dá)到正氮平衡，以利于組織修復(fù)。養(yǎng)，使機(jī)體達(dá)到正氮平衡，