醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故， 提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國(guó)務(wù)院頒 布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ，制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案。我院各醫(yī)療及相關(guān)醫(yī)技科室必 須嚴(yán)格執(zhí)行。防范預(yù)案一、總則1 、醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。2 、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備 共用的原則，醫(yī)務(wù)處有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。3 、全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識(shí)， 科室之間、 醫(yī)護(hù)之間、 臨床醫(yī)技之間、

2、 門診與急診之間、 門急診與病房之間應(yīng)相互配合。4 、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見(jiàn)，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己 的不符合醫(yī)療道德的行為5 、禁止在診療過(guò)程中、手術(shù)中談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫(yī)療過(guò)程的話題6 、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。7 、任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會(huì)診。二、加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通：1 、低收入階層的患者。2 、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者3 、自費(fèi)患者。4 、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者5 、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。 6 、本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。7 、交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。8 、發(fā)生院內(nèi)

3、感染者。9 、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。10 、住院預(yù)交金不足者。11 、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。12 、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。13 、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。14 、經(jīng)他人介紹者。15 、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。16 、艾滋病患者。三、常規(guī)要求1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和參與決定下一步的診治措施。主 任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2 、所有“綠色通道 ”在開(kāi)通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，要留有充分的 余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。3 、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安

4、排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)， 包括陽(yáng)性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果， 應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。4 、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴(yán)禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生 素不得預(yù)防性使用，只有主任醫(yī)師或科主任有權(quán)決定泰能與萬(wàn)古霉素的使用；禁止將奎諾酮 類藥物用于 18 歲以下人群。5 、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對(duì)于已經(jīng) 發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。6 、輸血時(shí)必須進(jìn)行 HIV 、 HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由 輸血科統(tǒng)一保管七

5、天后方可銷毀。7 、各醫(yī)技科室在關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用；在接到急診檢查申請(qǐng) 后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外） 。急 診患者床旁 X 線檢查 10 分鐘到位， 30 分鐘出報(bào)告。8 、藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。四、特殊要求1 、流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行 B 超檢查，對(duì)疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應(yīng)提高警惕做相應(yīng)檢 查。2 、兒科對(duì)于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問(wèn)題。3 、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家 屬）盡充分告知義務(wù)。4 、介人治療使用一次性貴

6、重耗材，醫(yī)師護(hù)士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一 份導(dǎo)管室保留。5 、凡我院新開(kāi)展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書(shū)面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，批準(zhǔn)后用于病人。6 、涉外醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)五、病歷書(shū)寫(xiě) 嚴(yán)格按照 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 的 要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。（一）住院病歷1 、病歷首頁(yè)的填寫(xiě)必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及我院的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行填寫(xiě)。病歷質(zhì)控醫(yī)師 以及病歷質(zhì)控護(hù)士必須及時(shí)檢查病歷質(zhì)量。2 、科主任對(duì)病歷終末質(zhì)量負(fù)責(zé)，病房主治醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。3 、病歷書(shū)寫(xiě)者必須認(rèn)真對(duì)待病案室簽發(fā)的病歷返修通知單，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行完善。

7、4 、住院病歷必須在 24 小時(shí)之內(nèi)完成，首次病程必須在 8 小時(shí)內(nèi)完成。5 、主治醫(yī)師必須在 48 小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn)。6 、急診病人入院 3 天之內(nèi)、門診入院病人 7 天之內(nèi)必須有主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。7 、住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8 、主治醫(yī)師對(duì)終末病歷的簽字必須在病人出院的同時(shí)完成。9 、科主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內(nèi)完成。10 、死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。11 、手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄在術(shù)后 24 小時(shí)由術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)， 特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字。 12 、搶救

8、記錄如未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)， 須在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。13 、各種檢驗(yàn)報(bào)告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返14 、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責(zé)任不清（二）門診病歷包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。1 、保證 “三次確診率 ”，對(duì)于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請(qǐng)?？茖＜視?huì)診。2 、處方書(shū)寫(xiě)必須符合規(guī)定。3 、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。4 、節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。六、收治病人 1 、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成 延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

9、2 、對(duì)于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收 病人。3 、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。4 、病人在辦理住院手續(xù)時(shí)，須簽署委托書(shū)者，由受托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知 情權(quán)及選擇權(quán)。七、三級(jí)查房及會(huì)診：1 、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行 “三級(jí) 醫(yī)師查房制度 ”。2 、對(duì)于普通病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī) 師每周查房一次。3 對(duì)于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。4 、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查房巡視5 、對(duì)于危重病人

10、和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù) 科，組織全院會(huì)診。6 、各科必須保證對(duì)急診醫(yī)師以上的技術(shù)支持。7 、急會(huì)診必須在 10 分鐘內(nèi)到位。8 、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時(shí)，及時(shí)報(bào)告并積 極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。八、術(shù)前討論1 、中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。2 、禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房。3 、同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺(tái)的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù) 科參加。九、病人的知情同意內(nèi)容如下：l 、目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛

11、盾、出血 及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。2 、檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治 療中必用藥物的毒副作用。3 、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。4 、醫(yī)療費(fèi)用的情況。5 、手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)作性操作的實(shí)施。6 、手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。7 、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時(shí)。8 、分娩方式的選擇。9 、對(duì)于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序?qū)ι彻δ苡绊懻摺?0 、危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。11 、輸血、造影、介人、氣管切開(kāi)、化療等。12 、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。1

12、3 、其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記以及患者或受權(quán)人簽字。應(yīng)急處理預(yù)案一、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，啟動(dòng)本預(yù)案。二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需立即通知上級(jí)醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門，白天 為醫(yī)務(wù)科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的 進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，除按上述送程序上報(bào) 外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。三、由醫(yī)務(wù)科會(huì)同科主任共同查找原因。四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。五、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。六、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 所規(guī)定的病歷內(nèi)容七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫(yī)務(wù)科以及患者或家屬共同在場(chǎng)的情 況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。八、如患者死亡，應(yīng)盡全力動(dòng)員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。九、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。十、當(dāng)事科室須在 24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求