肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房

1、肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房 馬麗娟護(hù)士長(zhǎng)：今天我們查房的內(nèi)容是關(guān)于34床任高憲，共同深入學(xué)習(xí)一下肝內(nèi)膽管結(jié)石，看看我們平時(shí)護(hù)理工作中有哪些是我們應(yīng)該著重觀察和護(hù)理的，有哪些是我們平時(shí)工作重不了解的，沒(méi)有做到的，學(xué)習(xí)后希望能加深印象，使我們的護(hù)理工作更加完善?，F(xiàn)在我們先請(qǐng)馬麗娟介紹病員的病史。馬麗娟：患者任高憲，男，70歲，因“反復(fù)右上腹不適36年，加重5天”于2012年11月28日8時(shí)入院，步入病房，腹軟，中上腹壓痛，查體：t36.7,p70次分，r20次分，bp12168mmhg 。b超示膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石。mrcp示：梗阻性肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；左肝管結(jié)石并膽囊炎；膽囊結(jié)石。既往有糖尿病史。于201

2、2年12月3日行肝左外葉切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，膽道探查術(shù)。術(shù)畢回病房，胃管、t管、血漿引流管、尿管均引流通暢。處理：給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，指脈氧監(jiān)測(cè)，頭孢米諾抗感染治療，復(fù)方二氯醋酸二乙丙氨保肝，血凝酶止血，應(yīng)用胰島素有效控制血糖，手術(shù)后第一日給予喘可治平喘，預(yù)防肺部感染。請(qǐng)謝昕老師講一下什么是肝內(nèi)膽管結(jié)石及它的病理生理。謝昕： 肝內(nèi)膽管結(jié)石 (calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病

3、，更重要的是由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。 病理生理左右肝管匯合形成肝總管。右肝內(nèi)膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管；左肝內(nèi)膽管分為左內(nèi)葉肝管及左外葉肝管。肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴(kuò)張、堆積結(jié)石。還多見于右前、后肝管匯合成右肝管開口處，膽管結(jié)石堆積。肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成?？蔀殡p側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽管結(jié)石較右肝多見。 肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴(kuò)張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側(cè)肝管均可見到，以左側(cè)多見，也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數(shù)病例僅有肝內(nèi)膽管結(jié)石并無(wú)膽管狹窄。 馬麗娟：謝

4、老師給我們大家講解的比較完善，下面請(qǐng)李碧英老師給我們講解發(fā)病機(jī)制。李碧英：肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。 感染是導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素，感染的原因常見原因膽道是寄生蟲感染和復(fù)發(fā)性膽管炎，感染細(xì)菌主要是來(lái)源于腸道，常見的細(xì)菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時(shí)產(chǎn)生的b-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時(shí)產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。 膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，膽流緩慢，有利于結(jié)石

5、的形成。 此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結(jié)石的形成。馬麗娟：請(qǐng)李莉老師講一下肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病特點(diǎn)。李莉：1、發(fā)病年齡普遍為30-50歲，但如今很多20多歲的人很會(huì)患此?。?2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作； 3、可有長(zhǎng)期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史； 4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部； 5、一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可無(wú)黃疸或黃疸甚輕； 6、合并有重癥膽管炎時(shí)，全身情況比較嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢； 7、

6、檢查時(shí)，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對(duì)稱性腫大并有壓痛； 8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血； 9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。 馬麗娟：請(qǐng)郭智英老師講一下臨床表現(xiàn)。郭智英：肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀很不典型。在病程間歇期，可無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）重癥膽管炎的五聯(lián)癥。 在無(wú)合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可

7、出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，病人仍可無(wú)明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對(duì)稱性腫大和壓痛。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點(diǎn)。無(wú)感染癥狀時(shí)，病人可自覺(jué)周身發(fā)熱，往往無(wú)明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個(gè)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無(wú)典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。馬麗娟：下面我給大家介紹一下肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷方法b超診斷b超為無(wú)創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，

8、一般估計(jì)診斷準(zhǔn)確率為50%-70%。ct診斷 因肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石，鈣的含量較高，故在ct照片能清楚地顯示出來(lái)，ct的診斷符合率為50%-60%。ct還能顯示出肝門的位置、膽管擴(kuò)張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統(tǒng)地觀察各個(gè)層面ct照片，可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況。 x線膽道造影x線膽道造影(包括ptc、ercp、tcg)是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，ptc、ercp、tcg的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。核磁共振膽胰管造影（mrcp） 不同于ercp的全新的檢查方法，屬無(wú)創(chuàng)性檢查，不需要做十二指腸鏡即可診斷肝內(nèi)、

9、外膽管結(jié)石。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石有較大診斷價(jià)值，但價(jià)格較貴，不易普及。以上是我們最常用的診斷方法，現(xiàn)在我們請(qǐng)劉春老師對(duì)我們這次查房的病員提出護(hù)理問(wèn)題。劉春：1、腹痛 與膽道系統(tǒng)結(jié)石、梗阻、感染有關(guān)。2、體溫過(guò)高 與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。3、有體液不足的危險(xiǎn) 與禁食、嘔吐、發(fā)熱有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期消化不良、多次手術(shù)導(dǎo)致消耗增加有關(guān)，主要表現(xiàn)為食欲差、活動(dòng)無(wú)耐力、血生化指標(biāo)低于正常、消瘦等。5、焦慮、預(yù)感性悲哀 與疾病反復(fù)復(fù)發(fā)有關(guān)，主要表現(xiàn)為對(duì)治療失去信心，情緒低落、護(hù)理部合作。6、有t管引流效能降低的危險(xiǎn) 與t管脫落、堵塞、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。7、組織血灌流量不足 與急性梗阻性化膿性

10、膽管炎有關(guān)。馬麗娟：請(qǐng)伍琴老師結(jié)合護(hù)理問(wèn)題給予護(hù)理措施。伍琴：首先我把護(hù)理分為兩部分，先講一下術(shù)前（1）心理護(hù)理：與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解其對(duì)手術(shù)治療的心理狀況。針對(duì)病人的恐懼、緊張心理，向病人講解手術(shù)方式，講解有關(guān)腹腔鏡的有關(guān)知識(shí)、優(yōu)點(diǎn)以及局限性。減輕患者顧慮，使其積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理；（2）配合醫(yī)生做好各種檢查：了解心、腎、肝（包括血清蛋白、血因子、膽紅質(zhì)）等重要臟器的功能情況，為手術(shù)提供依據(jù)；（3）給予營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，必要時(shí)從靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。(4)防治感染。注意皮膚清潔衛(wèi)生，處理毛囊炎。（5）為了減輕腸道細(xì)菌及術(shù)后氨的吸收，必須做腸道充分準(zhǔn)備。術(shù)前

11、一日灌腸一次（6）指導(dǎo)病人術(shù)前鍛煉：練習(xí)使用便器在床上大小便；掌握正確的咳嗽和咳痰的方法；（7）術(shù)野皮膚備皮及術(shù)前12h禁食、術(shù)前68h禁水飲。 術(shù)后護(hù)理：（1）臥位：病人返回病房后麻醉未醒時(shí)予去枕平臥，頭偏向一例至麻醉完全清醒（2）密切觀察生命體征變化及神智的改變。血壓穩(wěn)定和意識(shí)清醒時(shí)，取半臥位。（3）肝葉切除術(shù)后易引起出血，囑絕對(duì)臥床休息，同時(shí)嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血、腹腔引流管情況，妥善固定各種管道，密切觀察量、性質(zhì)、顏色，判斷有無(wú)內(nèi)出血。（4）持續(xù)有效的胃腸減壓，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，方可拔管進(jìn)食。在此期間要注重口腔護(hù)理，避免口腔黏膜損傷。（5）術(shù)后間斷吸氧13日，使肝臟得到有效的氧氣供應(yīng)，

12、動(dòng)態(tài)觀察肝功能恢復(fù)情況。（6）保肝記營(yíng)養(yǎng)支持、食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸及血漿等。（7）觀察有無(wú)膽漏，必要時(shí)使用負(fù)壓吸引，并注意局部皮膚的保護(hù)，帶t管的按t管護(hù)理常規(guī)（8）幫助病人有效的咳嗽、排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。（9）加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病。馬麗娟：請(qǐng)余秀娟老師給我們講一下術(shù)后的并發(fā)癥。余秀娟：1、術(shù)后腹腔內(nèi)出血的護(hù)理 術(shù)后48h內(nèi)易發(fā)生術(shù)后出血，需密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛及移動(dòng)性濁音，觀察有無(wú)面色蒼白、脈速、血壓下降等休克癥狀；觀察腹部切口敷料有無(wú)滲血、滲液和腹腔引流液的色、量、性狀。腹腔內(nèi)出血是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，搶救不及時(shí)可直接導(dǎo)致

13、患者死亡，當(dāng)一次出血量達(dá)到300ml時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、心慌等，當(dāng)出血量大于500ml時(shí)病人表現(xiàn)為血壓下降、脈細(xì)速、尿少等癥狀。 2、肝功能衰竭的護(hù)理 患者以黃疸和大量腹水為主要癥狀，肝衰是行肝切除術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要由于行肝切除范圍大、肝門阻斷時(shí)間長(zhǎng)、肝組織切除過(guò)多出血等原因所致，表現(xiàn)為術(shù)后1周左右，出現(xiàn)黃疸加深，血膽紅素異常增高，同時(shí)伴有a/g倒置，大量腹水，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)等，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝衰竭征象，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)腹脹，皮膚鞏膜及發(fā)熱征象，并注意患者意識(shí)、表情，監(jiān)測(cè)肝功能變化，密切觀察腹腔引流管內(nèi)引流液的性質(zhì)、量、色的變化，維持血漿膠體滲透壓和蛋白水平。 3

14、、上消化道出血的護(hù)理 術(shù)后因門靜脈高壓，食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血，常于術(shù)后6-10d發(fā)生?；颊甙l(fā)生嘔血時(shí)，要注意保持呼吸道通暢，避免誤吸，要做好口腔護(hù)理，插入胃管保持通暢，防止血塊堵塞，我們還應(yīng)注意安慰患者，消除恐懼心理，及時(shí)清理嘔吐物，更換引流裝置，同時(shí)開通多條靜脈通路，擴(kuò)充血容量。4、膽漏的護(hù)理 膽漏表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸，從腹腔引流管內(nèi)流出膽汁樣液體并出現(xiàn)腹膜刺激征?；颊呷榍逍押蟛扇⌒逼屡P位，床頭抬高15-30，左側(cè)肝切除采取右側(cè)臥位，右側(cè)肝切除采取左側(cè)臥位，保證膽汁引流通暢并注意觀察色、量及腹部體征變化，長(zhǎng)期膽汁丟失患者脂肪的消化吸收差，可引起脂溶性維生素缺乏及營(yíng)養(yǎng)障礙，應(yīng)鼓勵(lì)

15、患者進(jìn)低脂高維生素、高蛋白飲食，少食多餐，保證熱量的補(bǔ)充。5、低鉀性麻痹 主要表現(xiàn)為骨骼肌軟弱無(wú)力，心前區(qū)不適，呼吸困難，給予高濃度吸氧，氧流量2-4l/min，保持呼吸道通暢。密切觀察四肢肌力情況，指導(dǎo)患者及家屬做好主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，密切觀察患者的神志、意識(shí)、呼吸、心率、血壓。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀應(yīng)遵循補(bǔ)鉀原則。補(bǔ)鉀時(shí)注意血電解質(zhì)和血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。馬麗娟：在醫(yī)療方面我們力所能及的做好我們的護(hù)理工作，在病人的飲食習(xí)慣中我滿又能提供給病人那些信息呢，現(xiàn)在請(qǐng)左秀琴講一下飲食保健方面的內(nèi)容。左秀琴：1、盡量減少脂肪、特別是動(dòng)物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動(dòng)物油。

16、 2、有相當(dāng)一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內(nèi)膽固醇的含量過(guò)高和代謝障礙確有關(guān)，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動(dòng)物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。 3、烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。 4、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應(yīng)，從而促進(jìn)肝糖元的形成，保護(hù)肝臟。 5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素a的食物，以保持膽囊上皮細(xì)胞的健全，防止上皮細(xì)胞脫落構(gòu)成結(jié)石核心，從而誘發(fā)結(jié)石，或使結(jié)石增大、增多。 6、若條件許可，平時(shí)可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃

17、飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應(yīng)和膽汁淤積。 7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動(dòng)，從而引發(fā)膽絞痛。 8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發(fā)或加重病情。 9、宜進(jìn)清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無(wú)刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，切不可圖一時(shí)痛快而“放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發(fā)膽道出血而危及生命。 馬麗娟：請(qǐng)楊柳老師做一個(gè)簡(jiǎn)單的健康教育。楊柳：一、術(shù)前指導(dǎo)：1、行心理護(hù)理，評(píng)估病人及家屬對(duì)健康教育的需求和接受能力。2、講解保肝記營(yíng)養(yǎng)治療的目的及配合要點(diǎn)。3、講解術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的、方法、配合要點(diǎn)。4、指導(dǎo)練習(xí)呼吸，有效咳嗽、咳痰的目的并指導(dǎo)病人練習(xí)，戒煙、酒。5、通知手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)介大致手術(shù)方式及預(yù)后。囑術(shù)前12小時(shí)禁食，68小時(shí)禁飲。6、術(shù)前備皮，講解置胃管、尿管的目的、方法及配合要點(diǎn)。二、術(shù)后指導(dǎo):1、講解各種管道的目的、意義及配合要點(diǎn)。2、教會(huì)患者使用放松療法，減輕疼痛。3、講解術(shù)后臥位及翻身活動(dòng)的意義及方法。4、指導(dǎo)深呼吸，有效排痰。5、講解各種藥物的名稱、作用及不良反應(yīng)。6、定期復(fù)查肝功及血常規(guī)的目的和意義。7、飲食指導(dǎo)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)拔出胃管后可進(jìn)食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素b、k的食物。8、下床活動(dòng)時(shí)管道的護(hù)理。9、t管的拔管指證及注意事項(xiàng)。5、通