修訂病毒性心肌炎351PPT課件

1、p了解病毒性心肌炎的病因和發(fā)病機(jī)制了解病毒性心肌炎的病因和發(fā)病機(jī)制p了解病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查了解病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查p理解病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)理解病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)p掌握病毒性心肌炎常用護(hù)理診斷、措施掌握病毒性心肌炎常用護(hù)理診斷、措施 教學(xué)要求教學(xué)要求 病毒性心肌炎病毒性心肌炎定義：定義： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 感染性：細(xì)菌、感染性：細(xì)菌、螺旋體、立克次體、螺旋體、立克次體 非感染性：非感染性： 過敏、變態(tài)反應(yīng)過敏、變態(tài)反應(yīng) 化學(xué)、物理因素化學(xué)、物理因素 局灶性局灶性 范圍范圍 彌漫性彌漫性 急性急性 病程病程 亞急性亞急性 慢性慢性 病因病因

2、分類：分類： 引發(fā)病毒性心肌炎的常見病毒引發(fā)病毒性心肌炎的常見病毒l最常見的病毒有柯莎奇b組2-5型和a組9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒，還有流感病毒、腦、心肌炎病毒、風(fēng)疹病毒、骨髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（a和和b型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹

3、、皰疹、麻疹、肝炎、hiv等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎感染感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、過熱、缺氧、勞累、寒冷、過熱、缺氧、放射線、精神創(chuàng)傷等。放射線、精神創(chuàng)傷等。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（a和和b型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、hiv等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎l發(fā)病機(jī)制： 1、急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害； 2、病毒介導(dǎo)免疫損傷； 3、多種致炎細(xì)胞

4、因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷等。l按免疫發(fā)病機(jī)制可將病毒性心肌炎病程分三個階段： 第一階段、病毒感染階段，病毒通過呼吸道和消化道入侵； 第二階段、自身免疫反應(yīng)階段，自身反應(yīng)性t細(xì)胞、細(xì)胞因子和交叉反應(yīng)抗體發(fā)揮重要作用； 第三階段、擴(kuò)張型心肌病階段。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 心肌細(xì)胞壞死、變性和腫脹，間質(zhì)損害為主者可見心肌纖維及血管周圍結(jié)締組織炎性細(xì)胞浸潤累計(jì)瓣膜時可見贅生物，附壁血栓和心包積液。眼觀： 心臟不大或輕、中度增大 心肌質(zhì)軟而弛緩 切面微小出血灶病理病理癥狀：癥狀：前驅(qū)感染：前驅(qū)感染： 全身癥狀：全身癥狀： 50以上的患者以上的患者13周前有上感或腸道感染史周前有上感

5、或腸道感染史發(fā)熱、咳嗽、心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急氣急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等90左右的病人以心律失常為主訴就診左右的病人以心律失常為主訴就診 病毒性心肌炎病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎病毒性心肌炎l臨床分型：l1、亞臨床型病毒感染后無自覺癥狀，心電圖st-t改變，房早和室早，數(shù)周后心電圖改變消失或遺留心律失常。l2、輕癥自限型病毒感染1-3周后出現(xiàn)輕度心前區(qū)不適、心悸，無心臟擴(kuò)大及心衰表現(xiàn)。心電圖示st-t改變、各種前期收縮，ck-mb和心臟ctnt或ctni升高，經(jīng)治療可逐漸恢復(fù)。l3、隱匿進(jìn)

6、展性病毒感染后有一過性心肌炎表現(xiàn)，數(shù)年后心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病。l4、急性重癥性病毒感染后1-2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、心悸和氣短等癥狀，伴心動過速、奔馬律、心衰甚至心源性休克。病情兇險，可于數(shù)日內(nèi)因泵衰竭或嚴(yán)重心律失常死亡。l5、猝死型多于活動中猝死，死前無心臟病表現(xiàn)；尸檢證實(shí)急性病毒性心肌炎。體征：體征：視：頸靜脈怒張視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大叩：心臟增大聽聽：心率：與發(fā)熱不平行的心動過速：心率：與發(fā)熱不平行的心動過速 心律：各種心律失常，心律：各種心律失常，室早最常見室早最常見 心音：心尖部心音：心尖部s1，s3、s4，胎心律，胎心律 雜音：有時可聞及雜音

7、：有時可聞及癥狀：癥狀： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血常規(guī)：血常規(guī)：wbc 血清：血清：ast、ldh、ck、ck-mb升高升高 ctnt、ctni升高升高 crp esr 病毒學(xué)檢查：心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病病毒學(xué)檢查：心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查x線檢查：心臟可輕、中度增大，可見肺淤血和線檢查：心臟可輕、中度增大，可見肺淤血和 肺水腫征象。肺水腫征象。心電圖：心電圖： st、t改變：改變：st段壓低、段壓低、t波低平或倒置波低平或倒置 各

8、種心律失常各種心律失常超聲心動圖：心肌收縮功能異常超聲心動圖：心肌收縮功能異常 心臟擴(kuò)大、可見附壁血栓心臟擴(kuò)大、可見附壁血栓放射性核素心肌顯影：對心肌壞死檢測率可達(dá)放射性核素心肌顯影：對心肌壞死檢測率可達(dá)100磁共振成像：可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和急性心肌水腫的情況磁共振成像：可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和急性心肌水腫的情況心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎輔助檢查輔助檢查 癥狀、體征：感染后出現(xiàn)心臟表現(xiàn)癥狀、體征：感染后出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D提示有檢查：心律失常或心電圖提示有 心肌損傷心肌損傷 病原學(xué)依據(jù)病原學(xué)依據(jù)如伴

9、阿如伴阿-斯綜合癥發(fā)作、心衰、心源性休克、心肌心包炎、斯綜合癥發(fā)作、心衰、心源性休克、心肌心包炎、持續(xù)性室速，或急性腎衰竭伴低血壓等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可持續(xù)性室速，或急性腎衰竭伴低血壓等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥型病毒心肌病。診斷為重癥型病毒心肌病。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎診斷診斷一、一般治療：一、一般治療： 1）臥床休息，避免勞累 2）給予易消化、富含維生素c和蛋白質(zhì)的飲食，限制鈉鹽和水的攝入，禁辛辣刺激冷凍食品，禁煙禁酒 3）給氧 4）改善心肌代謝和心肌保護(hù)：使用輔酶q （增加心肌代謝穩(wěn)定細(xì)胞膜）、維生素c（保護(hù)心?。⑶浪?，atp（增加心臟收縮功能） 5）抗病毒治療：干擾素、板藍(lán)根

10、、大青葉，青霉素，更昔洛韋等 6）調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能：黃芪、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子，丙種球蛋白等 7）增加免疫力，定期復(fù)查，不適隨診。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎一般治療：一般治療：病毒性心肌炎病毒性心肌炎二、重癥心肌炎治療及護(hù)理二、重癥心肌炎治療及護(hù)理 ：主要是抗心律失常、心衰、心源性休克、栓塞、猝死、改善心肌代謝和心肌保護(hù)提高生存質(zhì)量并發(fā)癥治療等心律失常：如胺碘酮，奎尼丁，利多卡因，心律平等心衰治療：l 早期使用受體阻滯劑和acei，減輕心肌損害，延緩病情，限制鈉鹽和水的攝入，合理使用利尿劑，如氫氯噻嗪和呋塞米。嚴(yán)格記錄尿量，每天體重減輕0.5-1kg，觀察水腫消退情況。病情穩(wěn)定后，在病人能夠耐受的

11、情況下，增加受體阻滯劑的劑量。將靜息心律控制在55-60次/分。小劑量應(yīng)用洋地黃制劑，如口服地高辛。 lvef35、nyha心功能iii-iv級、qrs寬度120ms、可行crt治療，通過雙心室同步起搏改善心臟功能。l檢測lvef和bnp，bnp有助于心衰診斷和判斷預(yù)后，血漿高水平bnp預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括猝死病毒性心肌炎病毒性心肌炎l栓塞心律失常和猝死的防治栓塞心律失常和猝死的防治：對阿司匹林無禁忌者應(yīng)該長期口服拜阿司匹林。fvel30、臨床癥狀預(yù)期有較好的愈后的患者可植入icd。l護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)：護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)：l1、絕對臥床休息，取半臥位，減輕回心血量。、絕對臥床休息，取半臥

12、位，減輕回心血量。l2、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心律、心率、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心律、心率l 觀察有無異常心電圖如：觀察有無異常心電圖如：l st段改變、室早、房早、室速段改變、室早、房早、室速l 血壓低給予多巴胺升壓血壓低給予多巴胺升壓l3、有呼吸困難時給予吸氧，氧流量、有呼吸困難時給予吸氧，氧流量4-6 lmin 癥癥 狀狀緩解時可給予緩解時可給予24lmin吸氧吸氧病毒性心肌炎病毒性心肌炎l4、建立雙靜脈給藥通道，正確及時給藥，嚴(yán)格、建立雙靜脈給藥通道，正確及時給藥，嚴(yán)格控制控制 輸液量及輸液滴數(shù)輸液量及輸液滴數(shù).l5.有咳嗽咳痰者備好吸痰裝置保持呼吸道通暢有咳嗽咳痰者備好吸痰裝置保持呼吸道

13、通暢l6.有發(fā)熱者應(yīng)給予物理或藥物降溫有發(fā)熱者應(yīng)給予物理或藥物降溫.l7.備好急救器械處于功能狀態(tài)，急救藥品齊全備好急救器械處于功能狀態(tài)，急救藥品齊全l8.記記24小時出入量，每天測體重一次，觀察水腫小時出入量，每天測體重一次，觀察水腫 消退情況消退情況l9.監(jiān)測監(jiān)測bnp、血?dú)夥治?、凝血功能及痰培養(yǎng)、病、血?dú)夥治?、凝血功能及痰培養(yǎng)、病毒血清檢查結(jié)果毒血清檢查結(jié)果l10、給予高蛋白富含維生素、給予高蛋白富含維生素c豐富易消化的低鈉豐富易消化的低鈉飲食，必要時限水。禁辛辣刺激冷凍食品及煙酒。飲食，必要時限水。禁辛辣刺激冷凍食品及煙酒。l11、保持大便通暢，必要時給緩瀉劑，避免用力、保持大便通暢，必要時給緩瀉劑，避免用力排便排便.l12、給予家庭支持讓患者保持情緒穩(wěn)定、心情舒、給予家庭支持讓患者保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢、避免勞累暢、避免勞累.恢復(fù)對疾病治愈的信心?；謴?fù)對疾病治